SITUACIÓN CLÍNICA 4
Paciente varón de 77 años que ingresa en la Unidad de Medicina Interna por agravamiento de su insuficiencia hepática. Antecedentes: Insuficiencia hepática por cirrosis de origen enólico. Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas hace 2 meses. Diabetes mellitus tipo 2 (con antecedentes de mal control). Evolución: Hoy, segundo día de ingreso: El paciente presenta un estado de obnubilación y confusión, no reconoce a sus familiares (esposa e hijos), y también está desorientado en espacio y tiempo. Está bastante postrado y permanece en cama todo el día, aunque se mueve de forma autónoma dentro de la cama. Se observa un aumento del perímetro abdominal de 2,5 cm respecto a la medición en el momento de ingreso, acompañado de edemas con fóvea en extremidades inferiores. En el pie izquierdo presenta una herida en el dedo meñique provocada, según la mujer, cuando realizaba trabajos de jardinería. Refiere que «se la hizo hará unas 2 semanas y le está costando mucho curar». La herida presenta mal aspecto, con enrojecimiento en los bordes y material fibrótico en el centro. Desde esta mañana, está sangrando por el punto de punción de la vía venosa y ha requerido varios cambios de apósito desde entonces. La analítica objetiva un Tiempo de Quick del 67%.
Cuál es la complicación neurológica que puede desarrollar este paciente? Indica signos y síntomas a monitorizar. ¿Es prevenible
Encefalopatía hepática. El hígado no funciona correctamente, por lo que una de sus funciones principales -convertir el amonio resultante del metabolismo proteico, en urea- está comprometida y el amonio, un desecho metabólico tóxico, se acumula en sangre y afecta a nivel del SNC. La clínica de la encefalopatía hepática atraviesa diferentes fases, de menor a mayor gravedad:Fase inicial
Labilidad emocional (letargia/euforia), alteraciones motoras (aparece asterixis). Cambio en el patrón de sueño día/noche. El paciente tiene dificultades para escribir.Fase leve
Somnolencia y estupor, agitación y desorientación. Asterixis. Fetor hepática.Fase grave
Estupor mantenido, dificultad para despertar, confusión, habla incoherente. Rigidez extremidades. Asterixis.
Coma hepático
Responde a estímulos muy fuertes o no responde. No hay asterixis. Flaccidez de extremidades, no hay reflejos osteotendinosos profundos. Prevención de la encefalopatía hepática: En pacientes con ascitis (y mayor riesgo de encefalopatía hepática): pautar una dieta rica en hidratos de carbono y sin proteínas (aporte proteico inferior a 20g/día), con fibra para evitar el estreñimiento (que ayuda a retener amonio a nivel intestinal). Considerar con el médico la administración de lactulosa (Duphalac®) vía rectal u oral, para acelerar el tránsito intestinal (disminuye absorción de amonio) y disminuir la producción bacteriana de amonio en el intestino (cambio flora bacteriana y pH). A veces se administra neomicina para reducir esta flora bacteriana, sobretodo si la lactulosa provoca diarrea.
Qué significa un tiempo de Quick del 67%? ¿Cómo explicas la relación entre la alteración de la coagulación y la insuficiencia hepática?
El tiempo de Quick o tiempo de protrombina es un reflejo del estado de coagulación de una persona. Los valores normales oscilan entre el 80 y el 100%. Valores inferiores indican riesgo de sangrado. En la insuficiencia hepática se ven alteradas todas las funciones del hígado. Una de ellas se relaciona con la síntesis de proteínas, como la albumina o la gran mayoría de factores de coagulación. Al haber un déficit de factores de coagulación, hay más riesgo de sangrado. Otro factor que aumenta el riesgo de sangrado en estos pacientes es la formación de vasos varicosos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal (varices esofágicas, hemorroides). Ello es debido a la hipertensión portal que se producen por congestión circulatoria del hígado: el exceso de presión en el sistema portal (vena porta) congestiona a su vez todos los vasos sanguíneos previos, provocando el debilitamiento de sus paredes y una mayor propensión al sangrado.