AUTORIZACIONES O CONSENTIMIENTO INFORMADO:
El consentimiento escrito del paciente es necesario para efectuar cualquier tipo de intervención que suponga algún tipo de riesgo para él, 3 excepciones:-Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.-Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.-Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.La autorización es firmada por el propio apciene o por su representante legal cuando aquel esté incapacitado. Se solicitará para realizar determinadas pruebas diagnósticas..El impreso del consentimiento contiene los siguientes apartados:-Datos personales de la persona afectada.-Nombre del médico que informa sobre el procedimiento.-Información sobre los riesgos típicos o efectos secundarios.-Existencia de alternativas para poder elegir libremente la más adecuada, en función de las preferencias.-Declaración del paciente expresando su consentimiento y satisfación con la información recibida.-Firmas del médico y del paciente o de su representante, si procede.
GRÁFICAS DE CONSTANTES VITALES:
Se anotan los datos relativos a la frecuencia respiratoria, el pulso,la temperatura y la presión arterial. Las variaciones de peso, el balance hídrico diario,el ritmo de deposiciones, expectoración,dieta y terapéutica..Existen 2 modelos:La gráfica mensual recoge los datos diarios obtenidos durante la mañana y la tarde a lo largo de 30 días de observación. Es la más empleada y se utiliza en las áreas de hospitalización.La gráfica horaria sirve para registrar los datos de un sólo día. En ella se reflejan cada hora las constantes de temperatura, pulso, respiración, tensión arterial y presión venosa central, además de otros parámetros importantes, como los resultados analíticos, la ingesta de líquidos, los egresos, etc. Se emplea en las unidades especiales y en procesos patológicos que requieren un seguimiento mas exhaustivo.
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA:
Los documentos sanitarios que no tienen relación directa con la asistencia del paciente se denominan en su conjunto documentación no clínica..No se debe minusvalorar la documentación no clínica en detrimento de la clínica, ya que gracias a ella se ha mejorado mucho la gestión de pacientes y la gestión de pacientes.Esta documentación también sirve para solicitar las dietas, el amterial de farmacia, la ropa de planta, las ambulancias y realizar los pedidos a los proveedores..Los documentos no clínicos a destacar son:·
Historia social-
Recoge la información socioeconómica y familiar que pueda incidir en la salud o generar ansiedades en el paciente.
·Solicitud de historia clínica-
Ha de estar firmada por el responsable que efectúa la petición y perfectamente justificada, indicando el número de historia, paciente y fecha de devolución.Las normas que observa el archivo central de historias clínicas para entregar la documetnación clínica solicitada, son:-Conocer quién solicita la documentación.-Tener constancia del uso que se leva a dar a la historia clínica, si es para la asistencia del paciente, docencia, investigación científica o judicial, evaluación de la calidad, planificación o gestión.-Saber en que lugar físico del centro se va a encontrar la historia clínica.-Reflejar la fecha en que se hace entrega.·
Solicitud de material sanitario-
Se utiliza siempre que sea necesario reponer material en el almacén de planta.·Solicitud de dietas.·Solicitud de informe médico.·Justificante de visita médica.·Impreso de reeclamaciñon y sugerencias.·Impreso de notificación de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO).·Impreso de derivación y traslado de pacientes.
EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS:
En el se recogen, ordenan, custodian y se distribuyen las historias clínicas.Depende del Servicio de Documentación y existe un único archivo en cada institución sanitaria.Alguna de las funciones de la sección de documentación clínica:-Registrar y guardar las historias clínicas mediante un sistema de archivo.-Suministrar las historias clínicas a los servicios que previamente las soliciten, sea con motivo asistencial, docente, de investigación, etc.-Conservar las historias clínicas.-Codificar diagnósticos, procesos y procedimientos según la CIE-9-MC y elaborar el CMBD.-Colaborar en trabajos estadísticos de actividad hospitalaria..El sistema de archivo de historias clínicas que usan los grandes hospitales se basa en el llamado sistema de código-términal ya sea doble o triple dígito terminal..La clasificación dígito terminal consiste en dividir el archivo de historias clínicas en 100 sectores iguales que se numeran correlativamente con todas las posibles combinaciones de los dos últimos dígitos de la historia clínca, comenzando por el 00 y terminando por el 99. Cada sector se subdivide en 10 subsectores que van del 0 al 9..Los números de la historia clínica son únicos por paciente y secuenciales, de tal amnera que nopuede haber números repetidos ni pacientes con varios números de historia clínica. El número de historia se lee de derecha a izquierda. Des esta forma la hístoria clínica 19 258 se archivará en el sector 58 y dentro de éste en el subsector 2. Dentro de cada subsector se pueden seguir diversos criterios de clasificación: por cifra delos millares o por el orden natural de los números formados por las cifras anteriores a la centena.Además, se complementa con un sistema cromático, consistente en asignar un color a cada número.La clasificación triple dígito terminal toma los últimos 3 númerosde la historia clínica, por lo que divide el archivo en 1000 secciones, desde la sección 000 a la 999.
La conservación de la historia clínica:
Las historias clínicas que durante 5-10 años no han sido utilizadas pasan del archivo activo al denominado archivo pasivo. Al pase de una historia clínica del archivo activo al pasivo se le conoce con el nombre de expurgo.Francia: se conservan 20 años, salvo las pediátricas, las de neurología, estomatología y las alisivas a patológicas crónicas 70 años. Si se trata de un proceso hereditario, la historia se conserva indefinidamente.Gran Bretaña: 20 años tras el último ingreso.Alemania: 30 años, salvo los casos especiales en que se custodiarán durante 75 años.EE.UU: 25 años.España: se conserva durante toda la vida.