Un aspecto ético bien documentado en la bibliografía en Norteamérica es el caso del médico como doble fiduciario (18,19).El médico en relación con el principio de beneficencia debe ser sólo fiduciario del paciente. Se da un conflicto de intereses cuando el médico no sólo esta preocupado por el paciente sino en quedar bien con la compañía de pagos que lo ha empleado; esto es frecuente en médicos de aseguradoras o en médicos que son empleados de servicios médicos como el de los empleados bancarios, en donde para seguir las políticas de la institución que los emplea restringen el uso de recursos diagnósticos o terapéuticos a los pacientes.Otra forma de esta doble responsabilidad se da cuando en consorcios médicos privados, los médicos tratantes para ser “productivos”, según los criterios empresariales, emplean más recursos de diagnóstico y tratamiento o mayor frecuencia de internamientos para hacerse de este prestigio comercial de ser “productivos” a la empresa.
Finalmente, un asunto que ha llenado ya muchas páginas de revistas médicas:
La relación de los médicos con la industria farmacéutica. Desde los mini sobornos como los llaveritos, las plumas, pisapapeles, libretitas, que el visitador médico entrega a los médicos promoviendo un nuevo producto farmacéutico, hasta los maxi sobornos que consisten en comidas en lugares costosos o viajes para asistir a congresos.
Hay estudios que demuestran que estos mecanismos de propaganda influyen en la receta del médico (20,21). Se ha demostrado que a través de este mecanismo, los laboratorios logran que el médico, aún el de nivel académico, recete el nuevo medicamento, de precio mucho mayor que el anterior con la idea de que va a ser más útil, cuando en realidad tiene el mismo efecto que los anteriores de costo menor. En los congresos da pena ver a los médicos perdiendo el tiempo visitando las carpas de los laboratorios, en vez de asistir a las sesiones académicas, donde con regalos como camisetas, discos y otras fruslerías les promueven la receta de sus medicamentos. Peor aún, en los congresos, hay sesiones donde un médico de cierto prestigio presenta un trabajo donde relata su experiencia clínica –naturalmente favorable– con el medicamento que la compañía farmacéutica que le pagó el viaje desea promover. Sería indispensable reglamentar la presencia de la industria farmacéutica en las actividades académicas diversas como los congresos, las sesiones de sociedades científicas, los programas de educación médica continua, para evitar que estos esfuerzos académicos resulten en eventos de propaganda farmacéutica generalmente, además, mal pagada.
Hemos mencionado que el ejercicio ético de la medicina no está hoy sólo en manos de los médicos. Mencionaremos algunas situaciones de ejercicio no ético que se escapan a la voluntad del médico.
Si el fin único de la medicina debe ser sólo el beneficio del enfermo y la medicina debe ser justa para todos, es poco ético el mecanismo de selección negativa de pacientes por las aseguradoras que venden seguros médicos.
Se privilegia la admisión de jóvenes y sanos; se evita la de viejos o con sospecha de estar propensos a una enfermedad.
No es de justicia la cantidad de argucias que las aseguradoras emplean para diferir el pago de gastos médicos que en forma legítima reclaman los asegurados.
Tampoco es ético los muy bajos pagos que realizan a los médicos
Hace años publicamos una encuesta entre médicos especialistas certificados quienes contestaron señalando los muy bajos honorarios pagados por las compañías de seguros y las dificultades para el cobro de los mismos (22).
No es ético que entre los médicos contratados se promuevan premios a quienes utilicen menos recursos para sus enfermos.
Para los pacientes una falta de justicia es que no puedan escoger libremente al médico tratante deseado y tengan que atenerse el grupo seleccionado por la aseguradora que son médicos que han aceptado, por necesidad, sus bajos honorarios.
En la medicina de los servicios públicos hay una indudable falta de equidad lo cual hace injusta la medicina así organizada.
En los trece subsistemas en que se administra medicina en los servicios públicos hay una gran variedad de oportunidades de acceso, suficiencia o insuficiencia de recursos; existe en la mayoría un exceso administrativo que reduce recursos para la atención médica propiamente dicha. Los insumos con frecuencia son insuficientes, principalmente los medicamentos y por ende la calidad de la atención en ocasiones es mala. Es una falta ética de la llamada organizacional.
En los grandes centros médicos privados la selección necesaria se da por la capacidad económica del enfermo
De esto no tienen la culpa estos consorcios;
Es una falta ética del sistema médico del país
Sin embargo, sí se dan casos de faltas éticas, como cuando se da de alta a un enfermo independientemente de su situación clínica cuando se le agotan los recursos económicos, o cuando se promueve el concepto de “productividad”.
El médico mejor considerado en el grupo es aquel que utiliza más los recursos instalados, ya sean estudios clínicos, de gabinete o internamientos.
Esto puede lesionar el principio de justicia y en ocasiones el de no maleficencia. Existen comités de ética, pero no necesariamente funcionan.
Se relata el caso de un cirujano plástico en uno de estos grandes centros, que se ofreció a resolver un caso con urgencia, no obstante, que el paciente ya tenía tratos con otros médicos, si la familia depositaba una fuerte cantidad en su cuenta bancaria. Conociendo el hecho, el director de ese hospital quiso darlo de baja del grupo, no pudiendo hacerlo, porque la institución consideraba que era “productivo”.
Quizá uno de los problemas éticos mayores en estas latitudes se da cuando especialistas certificados en un área atienden casos de otra área distinta.
Esto se da con mayor frecuencia en los internamientos por urgencias y propicia no sólo la invalidez del esfuerzo de certificación, sino cierta ineficiencia al atender casos distintos de su capacidad y propicia el doble cobro, pues con frecuencia acaban teniendo que llamar al especialista capaz ante el caso.
Finalmente, un país puede tener organizada una medicina ética o no.