UNA TERAPIA COMÚN NO CONVENCIONAL: ENFOCÁNDOSE EN LO QUE FUNCIONA
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La última locura que ha recorrido el mundo clínico es la «terapia breve.» Sin embargo, con
respecto a la duración del tratamiento, las investigaciones demuestran más que convincentemente
que toda terapia es breve.
La recolección de datos a lo largo de 50 años muestra
consistentemente que el cliente promedio asiste solamente a un puñado de sesiones,
independientemente del modelo de tratamiento empleado (Garfield, 1971; Koss y Shiang, 1994). En
un ejemplo impresionante, Garfield (1989) investigó la duración de los tratamientos de los clínicos
que practican terapia de larga duración, psicoterapia psicodinámica
Administración de Veteranos [de Guerra] en 1949. Encontró que el cliente promedio asistía
solamente a seis sesiones. Más recientemente, un estudio nacional con cerca de 2000 miembros
clínicos seleccionados al azar de la Asociación Americana de Terapeutas Matrimoniales y
Familiares, encontró que aunque los terapeutas usaban una variedad de modelos de tratamiento y
trabajaban con una clientela diversa, el número de sesiones con familias promediaba solamente
nueve sesiones (Doherty y Simmons, 1996).
No hay evidencia que algún enfoque de terapia tenga como resultado una curación en una
sola sesión. La investigación indica que una sola sesión es el número moda3 de sesiones para todos
los clientes en terapia, independientemente del modelo de tratamiento empleado (Frank, 1990;
Talmon, 19990).
LOS FACTORES COMUNES
El rechazo de la hegemonía de los modelos de tratamiento no significa que la terapia
debiera ser descartada como inefectiva, que «nada funciona» en el tratamiento, o que no existen
guías que ayuden a los terapeutas a navegar en las aguas ambiguas del proceso terapéutico.
En todas las formas de terapia son centrales cuatro elementos curativos,
independientemente de la orientación teórica, estilo (v.g., individual, grupo, familia, etc.), o dosis
(frecuencia y número de sesiones). Esos cuatro elementos, en orden de su contribución relativa al
cambio, son: (1) factores extra terapéuticos; (2) factores de la relación; (3) expectativa, esperanza y
factores placebo; y (4) factores del modelo y técnica (Lambert, 1992)4
Desde hace mucho tiempo los clientes han sido retratados como «no realizados», como el
portador del mensaje de una disfunción familiar, como fabricantes de resistencia, y, en la mayoría
de las tradiciones terapéuticas, son etiquetados para la aplicación de una intervención técnica.
Parece que una vez que las personas deciden ingresar al tratamiento, súbitamente se convierten
en menos de lo que eran antes.
La investigación deja claro que es el cliente es
realmente el único y más potente contribuyente al resultado en la psicoterapia. En la literatura de la
investigación, la contribución del cliente en el resultado es parte de una categoría de elementos
terapéuticos comunes denominados factores extraterapéuticos. Se estima que esos factores tienen
la mayor porción en la mejoría que ocurre en cualquier tratamiento (40%). Se refieren a todos los
aspectos del cliente y de su ambiente que facilitan la recuperación, con independencia de la
participación formal en la terapia (Lambert, 1992). De hecho, la matriz total de éstos –fortalezas y
recursos, apoyo social, y los eventos fortuitos que ocurren dentro y fuera de sus vidas– pesan más
que todo lo que el terapeuta podría hacer.
T «Focalizarse en el cambio» significa literalmente hacer un esfuerzo concertado por
escuchar y validar cualquier cambio del cliente que es iniciado por alguna razón en el proceso de
tratamiento. Esto significa que el terapeuta confía en la probabilidad de cambio y, como resultado,
crea un contexto terapéutico en el que son bienvenidas y nutridas las nuevas perspectivas, los
nuevos comportamientos o sentimientos..
Cambios Pre-Tratamiento y Cambio Entre el Tratamiento
El cambio pre-tratamiento es el cambio que ocurre en la queja presente del cliente antes de
la iniciación formal de la terapia. Quizá no hay mejor ejemplo de esto que la operación de factores
extra terapéuticos en términos de fortalezas preexistentes en el cliente y oportunidades de cambio.
Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios
(66%) reportaron cambio pre-terapéutico positivo relacionado con sus razones para buscar
tratamiento –si les hubieran preguntado respecto a ellas al comienzo de la primera visita. Lawson
(1994) replicó posteriormente esta investigación con 82 clientes y encontró, que cuando se les
preguntaba, el 60% reportó cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja.
Los factores extra terapéuticos contribuyen no solamente a que el cambio ocurra antes del
Inicio formal del tratamiento, sino también a los cambios que tienen lugar una vez que el
Tratamiento ha sido iniciado
La investigación muestra, de hecho, que la mejoría entre sesiones es la
regla más que la excepción (Reuterlov, Lofgren, Nordstrom y Ternstrom, en prensa).
Dados estos hallazgos, la clave para la acomodación exitosa de los factores extra
terapéuticos pareciera ser escuchar para un cambio. Los terapeutas pueden preguntarles en forma
.Quizá lo más importante es el valor de permanecer abiertos a la posibilidad de cambio, sin importar la historia o presentación del cliente.
Competencia del cliente y vida fuera de la terapia
Escuchar la contribución de los clientes para el cambio no significa que el terapeuta ignore el sufrimiento del paciente o asuma una actitud de «no escuche ni vea al demonio» en el tratamiento. Por el contrario, el terapeuta escucha la historia completa: la confusión y la claridad, el sufrimiento y la resistencia, el dolor y los modos de afrontarlo, la desesperación y el deseo (Miller et al., 1997).
Es importante recordar que el propósito de este proceso
es identificar no lo que el cliente necesita, sino lo que ya tiene en su mundo que pueda usarse para
alcanzar los objetivos terapéuticos. Nosotros favorecemos la visión que la terapia crea un espacio
para los clientes, en el cual emplean sus habilidades para lograr sus metas y que los terapeutas son
recursos que el cliente utiliza en su proceso de cambiarse a si mismo (Bohart y Tallman, 1996).
LA RELACIÓN: SOBRE LOS HOMBROS DE CARL ROGERS
En los últimos 40 años, la influencia de la relación ha sido
trazada en un conjunto de tratamientos (Patterson, 1984, 1989). Los investigadores estiman que un
30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los denominados factores de
la relación –estando en segundo lugar de importancia solamente respecto a los factores extra
terapéuticos (Lambert, 1992).
los teóricos han expandido gradualmente las
condiciones necesarias y suficientes de Rogers en un concepto más amplio, conocido como
alianza terapéutica. La alianza terapéutica da énfasis a la colaboración en el alcance de metas de
la terapia, combinando el pensamiento original de Rogers respecto a que el terapeuta provee
condiciones y el cliente contribuye a las metas y a la construcción de tareas (Marmar, Horowitz,
Weiss y Marziali, 1986). En su extensa revisión de más de 1.000 hallazgos respecto a la alianza,
Orlinsky, Grawe y Parks (1994) concluyen que la participación del cliente aparece como el mejor
predictor de resultados positivos.
Acomode las Intervenciones de Tratamiento a las Metas del Cliente para la Terapia
Acomodar las intervenciones del tratamiento a las metas del cliente significa tomarse el
tiempo para explorar los pensamientos y sentimientos del cliente, y sus actitudes, hacia la
naturaleza de su problema, así como también las ideas del cliente respecto a cómo la terapia
podría adaptarse mejor a esos problemas. En otras palabras, la teoría del cambio del cliente toma
el escenario, por consiguiente invite al cliente a participar en una relación de compañerismo para
alcanzar los deseos del cliente para la terapia (Duncan, Hubble y Miller, 1997).
Mientras más conscient e, deliberado y focalizado es el intento de atraer al cliente hacia las metas y construcción de intervenciones, los modelos explicativos y la técnicas se convierten en menos significativas.
Acomode el Tratamiento a la Forma en que el Cliente Ve la Relación Terapéutica
Por años se creyó que los comportamientos del terapeuta asociados con relaciones de
ayuda podían ser estandarizados y enseñados a los terapeutas en formación (véase Truax y
Carkhuff, 1967). La investigación posterior ha mostrado, sin embargo, que proveer «el corazón» o las
«condiciones necesarias y suficientes» de la psicoterapia efectiva es mucho más complicado.
Las relaciones terapéuticas
exitosas son aquellas que se acomodan a la experiencia singular de los clientes a esas variables –en
otras palabras, la definición del cliente del terapeuta que proporciona calidez, empatía, respeto y
autenticidad, así como también el rol del terapeuta.
La acomodación da énfasis a que el terapeuta esté al tanto de la respuesta del cliente al proceso en si mismo y ajuste rápidamente la terapia cuando sea necesario calibrarla según las expectativas del cliente.
Empatía
En contraste con lo que se repite a menudo en la escuela de graduados, puede ser que la
mayoría de los clientes no experimente la empatía como cálida, nutritiva, o exclusivamente
concentrada en sus sentimientos. Como lo indica el estudio de Bachelor (1988), la empatía emerge
a menudo como una apreciación con discernimiento razonamiento de las circunstancias del
cliente. La empatía no es, por consiguiente, un comportamiento del terapeuta fijo, reflejo o, incluso
específico (v.g., el reflejo de sentimientos). Por el contrario, es mejor comprendido como una
actitud que coloca al cliente en primer lugar, antes de lo que según las definiciones de la teoría
específica debiera ser (Duncan et al., 1992; Miller et al., 1997).
Respeto
La condición central del respeto comienza cuando se asume que todos los clientes pueden
hacer por si mismos más satisfactorias sus vidas. La contribución de los factores extra terapéuticos a
los resultados obliga a los terapeutas a colocar una fe inquebrantable en los clientes y sus
habilidades. El respeto se refleja en las actitudes y comportamientos que valoran al cliente como
una persona de valía, por sobre las perspectivas teóricas, técnicas de tratamiento y
consideraciones diagnósticas. Se hace manifiesto, también, por una sensibilidad a la aceptación
de la conducta del terapeuta hacia el cliente, porque, como ocurre con la empatía, la percepción
del cliente del respeto es la clave para aumentar los efectos de la relación.
Autenticidad
Los clientes quieren que los terapeutas sean auténticos, el «McCoy real», sin una pizca de
auto-indulgencia a sus expensas. Quizá en contraste de lo que podría asumirse, el terapeuta tiene
una gran oportunidad de ser percibido en esta forma cuando hacen conceptos, intervienen y se
acercan tentativamente al cliente (Duncan et. al., 1992). Al ser tentativo5, no se necesita acertar a lo real. En lugar de vestir el manto inescrutable del experto, el terapeuta se presenta como un
compañero que, en virtud del entrenamiento y la experiencia, puede ofrecer información [input]
productiva. Como tal, ser auténtico requiere una medida de humildad, en términos de los límites de
la psicoterapia y de la diversidad y complejidad inherente a los seres humanos (Duncan y
Moynihan, 1994).
Validación
La efectividad de la relación es reforzada por la experiencia de validación del cliente. La
validación legitima o justifica las preocupaciones del cliente y combate la minimización y
disparidad que traen a menudo consigo. A través de la validación, el terapeuta expresa una
creencia en el cliente y en sus fortalezas para resistir y eventualmente sobreponerse al problema.
La validación habla de los aspectos de la relación terapéutica que han sido más estudiados,
es decir, las afirmaciones de los terapeutas. La afirmación es definida como la aceptación, calidez
no posesiva o la consideración positiva. Orlinsky y sus colegas (1994) revisaron cerca de 90 hallazgos
que sugieren que la percepción de los clientes de las afirmaciones del terapeuta es un factor
significativo en la promoción de un resultado positivo.
FACTORES PLACEBO: ESPERANZA PARA UN CAMBIO
La expectativa, la esperanza y el placebo contribuyen en un 15% a los resultados positivos.
Esos factores son responsables de una porción de la mejoría que los pacientes experimentan
simplemente al estar en la terapia. La investigación muestra que la simple expectativa en la terapia
ayuda a contrarrestar la desmoralización, moviliza esperanza y adelanta la mejoría (Frank y Frank,
1991). Murphy, Cramer y Lillie (1984) encontraron que el 58% de los clientes identificaron a la
esperanza infundida [por el terapeuta] como un factor curativo en la psicoterapia.
Formas más potentes para facilitar esperanza y expectativas positivas para el
Cambio ya se han discutido
: en particular, formar una alianza terapéutica fuerte con los clientes e
incorporar las fortalezas de los clientes en el tratamiento. Las siguientes sugerencias, aunque
potencialmente útiles, tienen valor solamente en el grado en el cual se ha estimulado la esperanza
y la expectativa positiva para el cambio.
Tener un Ritual Sanador
Los rituales tienen una característica compartida con los procedimientos curativos (Frank y
Frank, 1991). Su uso inspira esperanza y una expectación positiva para el cambio que transmite que
quien los realiza –ya sea el chamán, el astrólogo o el terapeuta– tiene un conjunto especial de
habilidades para la curación potencial. Los procedimientos no son en si mismos los agentes
causales del cambio (Kottler, 1991). Más bien, es que los participantes tienen un método
estructurado y concreto para movilizar los factores placebo en el proceso de recuperación.
El terapeuta debiera creer en el procedimiento o en la orientación terapéutica
La investigación confirma que los terapeutas aumentan el componente placebo de los
procedimientos que emplean cuando de verdad creen en esos procedimientos y tienen confianza
que serán terapéuticos (O’Regan, 1985).
El procedimiento o la orientación debe ser creíble y persuasiva en base al marco de referencia del
Cliente
Los efectos pl acebo de un procedimiento dado es probable que sean aumentados cuando
el procedimiento coincide y es complementario con las creencias del clientes antes del tratamiento respecto a su(s) problema(s) y el proceso del cambio. El ritual debe ser congruente con la teoría del
cambio del cliente (Duncan et at., 1997). La «aceptación» de un procedimiento u orientación
particular por parte del cliente, es el determinante principal de su puesta en práctica y, por último,
de su éxito (Murphy, 1996; Reimers, Wacker, Cooper, & De Raad, 1992).
El procedimiento o técnica debiera estar basado en, conectado con, o en la extracción de
Experiencias previas exitosas del cliente
En 1968, los investigadores Batterman y Lower administraron placebos a personas que sufrían
de artritis reumatoidea y osteoartritis, y encontraron que aquellos que recibieron placebos
experimentaron un alivio significativo del dolor (O’Regan, 1985).
Los terapeutas pueden aparear en diversas formas los procedimientos terapéuticos con las
Experiencias previas exitosas de los clientes
. Lo primero y más principal, sin embargo, es
simplemente escuchar o preguntar al cliente acerca de su método usual de experimentar el
cambio.
Orientación del Tratamiento Hacia el Futuro
Frank y Frank (1991) sugieren que lo que facilita la esperanza y las expectativas positivas para
el cambio en el tratamiento, no es revisar el pasado, sino que el desafío de las asunciones
pesimistas que tienen los clientes respecto al futuro. Como lo muestran convincentemente las
investigaciones, los clientes vienen a terapia no porque tengan problemas, sino porque se han
desmoralizado respecto a sus oportunidades para resolverlos (Frank, 1973; Garfield, 1994). Si como
resultado de un suceso remoto o uno de historia más reciente, ellos han abandonado la esperanza
de cambio y actúan como si sus problemas fueran permanentes (Seligman, 1990).
ESTRUCTURA DE LAS TÉCNICAS TERAPÉUTICAS Y NOVEDAD EN PSICOTERAPIA
En su ampliamente citada revisión de la investigación de resultados en psicoterapia, Lambert
(1992) estima que los modelos y técnicas de los terapeutas contribuyen solamente en 15% al
impacto total de la psicoterapia.
Dado que la investigación ha demostrado en forma consistente que los diversos enfoques
terapéuticos alcanzan resultados equivalentes, ¿qué rol juegan los modelos y técnicas en una
terapia informada por los factores comunes?
¿Cómo debieran ser vistos cuando mucha de la
varianza es controlada por otros factores –85% para ser exactos (40% factores extraterapéuticos,
30% factores de la relación, y 15% factores placebo)? Sugerimos que la técnica terapéutica sea
vista no como un reflejo de una escuela particular de terapia, sino como un vehículo para
aumentar los efectos de los otros factores comunes.
Modelos y Técnicas como Práctica
los modelos y técnicas nutren al terapeuta con formas estructuradas que se pueden
aprender y replicar, para desarrollar/practicar los valores, actitudes y comportamientos consistentes
con los ingredientes centrales de la psicoterapia efectiva –es decir, los factores comunes (Miller et
al., 1997).
Modelos y Técnicas como Novedosas
Pareciera que las diferentes escuelas de terapia pueden ser de más ayuda cuando dan
al terapeuta formas nuevas para mirar situaciones antiguas, cuando le dan poder al terapeuta
para cambiar más que preparar sus mentes respecto a los clientes (Miller et al., 1997).
CONCLUSION
. En la terapia efectiva, los factores comunes operan sin que sea importante el modelo o la técnica que está empleándose (Duncan et al., 192; Miller et al., 1997).
CONCÉNTRESE EN LO QUE FUNCIONA
Basados en nuestra revisión de los factores comunes, ofrecemos las siguientes sugerencias
como alimento para el pensamiento.
Ø El cliente es el relleno.
Vea al cliente como saludable, capaz y competente. Respete sus
habilidades, invítelas a participar. Reconozca su dependencia del cliente para el resultado
exitoso. Tenga presente las contribuciones del cliente al cambio. Concéntrese en el
cambio. Lleve el compás del mundo del cliente fuera de la terapia.
Ø El terapeuta es la masa.
Acomode las intervenciones a las metas del cliente. Estimule la
participación aceptando las metas que son valiosas para el cliente. Trabaje con las metas
del cliente. Acomode la relación para que encaje con la percepción del cliente. Usted es multidimensional y puede usar su propia complejidad y recursos para sus clientes, al encajar
con las percepciones de ellos.
Ø Esperanza, expectativa y placebo.
Lo primero y principal, crea en el cliente y en la
probabilidad del cambio. Crea en su ritual curativo (el procedimiento u orientación
terapéutica). El procedimiento u orientación debe ser creíble y persuasivo desde el marco
de referencia del cliente y debiera estar basado en aquel, conectado con, o extraer
experiencias previas exitosas del cliente. Oriente el tratamiento hacia el futuro.
Ø La técnica es el merengue.
Recuerde que la técnica no tiene beneficios curativos
intrínsecos. La técnica es mejor concebida como un vehículo para aumentar los efectos de
los otros factores comunes. Los modelos y las técnicas también proveen formas alternativas
de concebir y dirigir el tratamiento cuando el progreso no ocurre. Use un modelo para
cambiar su mentalidad respecto al cliente –no para amoldar su mente.
Aunque la mayoría de los profesionales sensibles comprenden actualmente que el insigthno está relacionado con el cambio real (no hay, por ejemplo, la más mínima evidencia empírica que sugiera que el insight es necesario o suficiente para que ocurra el cambio terapéutico), en un modelo influenciado por el psicoanálisis aun se cree que aquel es esencial para el cambio genuino.
En este modelo, sin embargo, el cambio en si mismo no es el foco, e incluso se lo desalienta
como un «acting out« de un conflicto intrapsíquico, y de ahí surge la resistencia al análisis de ese
conflicto. Cuando se lo toma en cuenta, el cambio es dejado para las fases posteriores, los últimos
meses de terapia, cuando se supone que ocurre una culminación rápida de todo el trabajo de los
años anteriores. No se ha escrito mucho acerca de esta fase del trabajo en la literatura
psicoanalítica; no se le da importancia (Auld y Hyman, 1991).
Duncan y Hubble, 1997). El sugiere que los factores comunes pueden ser usados como un medida para evaluar la que es buena terapia y la que no lo es, y alude a la «riqueza» de la literatura que declara la superioridad de la terapia cognitiva conductual, afirmando que «todas las t erapias no son creadas iguales.»
“revolución cognitiva”. En la actualidad la mayoría
de los clínicos ha leído o escuchado que la terapia cognitiva o la terapia cognitiva conductual son
los tratamientos de elección para la ansiedad generalizada, los trastornos fóbicos y de pánico
(Barlow, 1988). Resultados como esos han sido reportados en un estudio de Barlow y Wolfe (1981),
donde el 75% de los clientes tuvieron éxito en sobreponerse a sus fobias es la norma.