**RETRASO MENTAL:
trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental.
*ETIOLOGÍA
-50% Desconocida
1/3 Detectables y susceptibles de prevención
-50% Causas conocidas
Traumat. Obstétricos, anoxia, Cromosomopatías, Infecciones, Errores innatos metabolismo, Tóxicos, Neoformaciones, etc.
*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: –
Estudio genealógico
. –
Pruebas biológicas/enzimáticas
. –
Examen neurológico. –RX cráneo
. –
EEG. -Examen psicológico. -Estudio psicosocial familiar.
*PROFILAXIS RETRASO MENTAL: 1.PRIMARIA:
Información,
Prevención antes embarazo (Cariotipo, portadores fenilcetonuria), Prevención durante embarazo (Intoxicaciones, infecciones, incompatibilidad Rh), Prevención durante Parto y Neonato (Anoxia, Traumatismos).
2.SECUNDARIA:
Buena exploración neonato (psicomoticidad, hipotiroidismo,…), «Screening» entre escolares y Buen Tratamiento a la Problemática Asociada.
3.TERCIARIA: (Rehabilitación, educación):
Terapia recreativa,
Técnicas psicomotrices,
Pedagogía terapéÚtica,
Formación profesional,
Programas información y concienciación sociedad,
Organización de servicios.
*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos del aprendizaje y de la comunicación:
En estos casos, la alteración en el desarrollo se observa en un área específica, como en la lectura o en el lenguaje expresivo, pero no se trata de una afectación generalizada del desarrollo intelectual o la capacidad adaptativa
. Trastornos generalizados del desarrollo:
Se produce una alteración cualitativa del desarrollo de la interacción social y de las habilidades verbales y no verbales de la comunicación social.
Demencia:
Requiere una afectación de la memoria y otros déficits cognitivos, representando una merma en relación con el nivel de capacidades premórbidas.
Algunos casos de RM tienen su inicio tras un funcionamiento normal, pudiendo recibir adicionalmente diagnóstico de demencia
Pero, por lo general, el diagnóstico de demencia sólo se establece en menores de 18 años cuando la alteración no se tipifica satisfactoriamente con el diagnóstico de RM.
*TIPOS
1.RETRASO MENTAL LEVE:
Adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría alcanzan la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una conversación y de ser abordados en una entrevista clínica. La mayoría llegan a alcanzar una independencia completa para su aseo personal y la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Presentan dificultades escolares, pero tienen una educación especial. Tienen buena adaptación social en ambientes normales. Pueden necesitar ayuda ante estrés y presentan inmadurez emocial y social (matrimonio, hijos). Además, pueden presentar Ataxia, Tartamudeo o Torpeza. En general, las dificultades emocionales, sociales y del comportamiento así como las necesidades terapeúticas y de soporte derivadas de ellos, están más próximas a las que necesitan las personas de inteligencia normal que a los problemas específicos propios de los enfermos con retraso mental moderado o grave.
*PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
: El CI se encuentra entre 50 a 69.
La comprensión y el uso del lenguaje tienden a tener un retraso de grado diverso y se presentan problemas en la expresión del lenguaje que interfieren con la posibilidad de lograr una independencia, y que puedan persistir en la vida adulta. Sólo en una minoría de los adultos afectados puede reconocerse una etiología orgánica. En un número variable de los afectados pueden presentarse además otros trastomos tales como autismo, otros trastornos del desarrollo, epilepsia, trastorno disocial o discapacidades somáticas. En estos casos deben ser codificados independientemente.
2.RETRASO MENTAL MODERADO:
Presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en este área un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también están retrasadas, de tal manera que algunos necesitan una supervisión permanente. Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo. Los programas educativos especiales pueden proporcionarles una oportunidad para desarrollar algunas de las funciones deficitarias y son adecuados para aquellos con un aprendizaje lento y con un rendimiento bajo. De adultos, las personas moderadamente retrasadas suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos, si las tareas están cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado. Puede tener una personalidad explosiva, incluso agresiva. Y pueden presentar Hemiplejias, Disfasias y Disartrias. Por lo general, estos enfermos son físicamente activos y tienen una total capacidad de movimientos. La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples.
*PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO:
El Coeficiente Intelectual está comprendido entre 35 y 49.
En este grupo lo mas frecuente es que haya discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos para tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros son marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o conversaciones simples.El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la capacidad para tomar parte en una conversación sencilla hasta la adquisición de un lenguaje sólo suficiente para sus necesidades prácticas. Algunos nunca aprenden a hacer uso del lenguaje, aunque pueden responder a instrucciones simples y otros gesticulan con las manos para compensar los problemas del habla. En la mayoría de los que se incluyen en esta categoría puede reconocerse una etiología orgánica. En una proporción pequeña pero significativa están presentes un AUTISMO INFANTIL O TRASTORNOS DEL DESARROLLO:
Los cuales tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el tipo de tratamiento necesario. También son frecuentes la epilepsia, los déficits neurológicos y las alteraciones somáticas.
Los posibles trastornos concomitantes deben ser codificados independientemente.
3.RETRASO MENTAL GRAVE:
Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas adquisiciones de nivel mas bajos. Muchos padecen un grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del sistema nervioso central, de significación clínica.
*PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
: El CI está comprendido entre 20 y 34.
4.RETRASO MENTAL PROFUNDO:
Estas personas están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas. La mayoría tienen una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres y sólo algunos pueden comunicarse mediante la comunicación no verbal, pero de forma rudimentaria. Poseen una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión constantes.
*PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
:
El CI es inferior a 20
La comprensión y la expresión del lenguaje se limitan a la comprensión de órdenes básicas y a hacer peticiones simples (en el mejor de los casos). En la mayoría de los casos puede ponerse de manifiesto una etiología orgánica. Lo mas frecuente es que se acompañen de déficits somáticos o neurológicos graves que afectan a la motilidad, de epilepsia o de déficits visuales o de audición.
También es muy frecuente la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves, en especial de AUTISMO ATÍPICO, sobre todo en aquellos casos que son capaces de caminar.
5.RETRASO MENTAL SIN ESPECIFICAR:
Esta categoría debe usarse sólo cuando la evaluación del grado de retraso intelectual es especialmente difícil o imposible de establecer mediante los procedimientos habituales debido a la presencia de déficits sensoriales o físicos, tales como ceguera, sordomudez, y en personas con trastornos graves del comportamiento e incapacidad física.
**AUTISMO
Inicio precoz (antes de los 3 años).Déficits cualitativos en la interacción social, en la comunicación y un patrón de actividades repetitivas y estereotipadas. Se asocia con frecuencia (>75%) con retraso mental y anomalías en EEG o comicialidad (epilepsia).Es diferente del trastorno desintegrativo de la infancia (o síndrome de Heller). Demencia infantil.
**AUTISMO II
Ausencia de contacto interpersonal, indiferencia por las personas, ausencia de sonrisa social, conductas de apego alteradas. Más habilidad en tareas visuoespaciales que en el razonamiento verbal.
Hay alteraciones del lenguaje
Incapacidad para comprender lenguaje verbal y para elaborarlos, ecolalias, inversión de pronombres, lenguaje
. Patrón de intereses restringidos
No juego exploratorio, juegan de forma ritualística, hay frecuentes estereotipias motoras.
Otros
Respuestas perceptivas anómalas (sombras, luces, ruidos), menor umbral doloroso, alteraciones de conducta (rabietas, autoagresiones..)..
**PSEUDODEMENCIAS: 1.HISTÉRICA O Síndrome DE GANSER:
Estados de inhibición falsa de la inteligencia. Se simula o se fabrica un cuadro demencial. Hay pararrespuestas y puerilismo (balbuceos, pérdida de control de esfínteres…).
2.DEPRESIVA:
Presentación carácterística de pacientes con depresión mayor en edad geriátrica.
El inicio es definido, evolución aguda aunque puede haber antecedentes de episodios depresivos. Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo. Hay conciencia de enfermedad y tras su exploración suele haber síntomas depresivos presentes (diferentes a la apatía). En la exploración neuropsicológica intenta disimular el déficit. Patrón de deterioro neuropsicológico no uniforme. Presenta reversibilidad y respuesta a tto. ADT.
**PARADEMENCIAS:
Son déficits intelectuales de causa extrínseca a la inteligencia.Se deben a alteraciones psicopatológicas que se dan en las psicosis esquizofrénica.
Son pasajeras
El sujeto funciona como un demente aunque su potencial intelectual está intacto.
CASO CLÍNICO
**DELRIUM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.Demencia
No se puede decir que con cumpla criterios de demencia y hay que pensar en los diferentes tipos de demencia, degenerativa (Alzheimer la causa más frecuente en pobl. General
), vascular (multiinfarto, la causa más frecuente de los pacientes con demencia ingresados en H. General), la alcóhólica, la frontotemporal (muy representada dentro de las demencias preseniles, antes de los 65 años), la demencia por Cuerpos de Lewy (que es la que exhibe más fluctuaciones sintomáticas, tb la vascular y por tanto la que ofrece más dificultades para diferenciarla del delirium).
Demencia y delirium coexisten con frecuencia, pero si hay delirium hay que priorizar su manejo
2. Depresión mayor no melancólica o depresión melancólica
No se puede establecer su existencia en el plano sindrómico aunque sí como respuesta psicológica ante pérdida de la salud, como en este caso.
3. Drugs (en relación a medicaciones, sobre todo aquellas con alta capacidad anticolinérgica y los sedantes)
En el delirium hay alteraciones en la NT colínérgica (déficits) y dopaminérgica (más aumentada sobre todo en los delirium hiperactivos). El alcohol es el más frecuente en el Delirium. También las drogas psicodislepticas en su consumo pueden producir delirium pero no suele ser este un problema frecuente en este caso.
4. Deterioro asociado a la edad
Puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de demencia y también de delirium.
TRATAMIENTO
1.URGENTE
Sí porque este paciente está en una situación médica y psiquiátricamente compleja. Hay posibles consecuencias para su funcionalidad (dependencia funcional, discapacidad a largo plazo), su morbilidad (en estudio y que conllevará riesgo de estancia más prolongada en el Hospital, riesgo de caídas, infecciones…posterior institucionalización) así como de su compromiso vital (tasa de mortalidad elevada. 10-26% de los ingresados por delirium; 22-76% de los que presentan delirium durante el ingreso;
Tb. En las semanas tras el alta). Por todo ello se requiere un plan de abordaje activo.
2. ¿Ingreso?
Sí, la respuesta sería continuar con el mismo equipo y en la misma planta. El manejo del paciente con delirium es complicado, pero todos los médicos deben saber tratarlo, puesto que los equipos de psiquiatría suelen llegar tarde. Hay múltiples funciones que el equipo de psiquiatría puede colaborar con los no psiquiatras.
3. BIOLÓGICO
Asegurar que haya fluidoterapia, nutrición adecuada (en el delirium hay situación de alto gasto energético-metabólico), ritmo deposicional adecuado. También que haya control del dolor (paracetamol mejor que opioides o agentes centrales como tramadol). Disminuir las dosis innecesarias como Fármacos con Actividad Anticolinérgica u Opioides. Control de delirios, alucinaciones, patrones de sueño, alteraciones conductuales, ya que en pacientes mayores se deben utilizar dosis muy bajas y estando muy atentos a efectos adversos (caídas). Administrar admon oral. Y Haloperidol preventivo para reducir la gravedad y duración del delirium en pacientes hospitalizados.
4.PSICOLÓGICO /PSICOSOCIAL
-Modificación del ambiente terapéutico: que no haya infraestimulación ni exceso de ruido, elementos que ayuden a la orientación, presencia de familiares y contacto con personal de enfermería que conozcan al paciente. Preservar ritmo de sueño, exposición a la luz solar por el día, evitar poner vías por la noche, luz tenue por la noche, movilizar al paciente en la medida de lo posible, evitar caídas.. Se debe evitar el encamamiento y que el paciente se movilice lo más pronto posible. Mantener esta zona de confort pero también garantizando la seguridad del paciente. No dejar solos a los pacientes. Apoyo psicológico al paciente que será más efectivo en los intervalos lúcidos y que siempre tenderá a que haya una aproximación cálida, orientadora de la realidad y que contenga los principios básicos de ayuda que le garanticen un trato digno. El apoyo psicológico a la familia que suele estar muy preocupada en estos casos y una comunicación entre los cuidadores del paciente es necesaria. Además, educación para medidas preventivas en pacientes con alto riesgo de Delirium que se basan en estrategias no farmacológicas.
FACTORES PREDISPONENTES:
FACTOR GENÉTICO
FACTORES MANTEDORES:
ACTITUD PADRES
FACTORES PRECIPITANTES:
MUJER JOVEN, PERSONALIDAD (AISLADA, PREOCUPADIZA, NEUROSIS), ESTRÉS.