Conceptos Fundamentales en Salud Mental
Definiciones Clave
- Patología: Anomalía o lesión.
- Deficiencia: Alteración en el funcionamiento.
- Discapacidad: Carencia o disminución de una o más capacidades.
- Desventaja: Impedimentos derivados del ambiente.
Discapacidad de Causa Psíquica
- Historia de pérdida (historia personal, confianza en los demás, expectativas positivas, futuro).
- Fenómenos psíquicos conocidos como defectos (retraimiento y regresión).
- Menoscabo u olvido de capacidades y habilidades sociales.
- Sentimientos de desvinculación y no pertenencia.
Rehabilitación Psicosocial
Conjunto de acciones orientadas a que personas con discapacidad de causa psíquica logren un funcionamiento óptimo, utilizando al máximo sus recursos y capacidades (tanto las existentes como las que puedan desarrollar), en un contexto social normal, para desenvolverse, crear relaciones y alcanzar el mejor nivel de sociabilidad posible.
Reinserción Social
Conjunto de acciones destinadas a modificar el ambiente social con el fin de disminuir las desventajas. Estas acciones deben ser:
- Centradas en colectivos.
- Que potencien el desarrollo humano.
- Enmarcadas en la comunidad.
- Con participación de familiares y amigos.
- Que promuevan la comunidad y la integración social.
Cambio de Enfoque en Salud Mental
La evolución del enfoque en salud mental ha pasado de:
- Aislamiento del enfermo mental.
- Recuperación del enfermo mental.
- Prevención de enfermedades mentales.
- Fomento de una mejor salud mental.
Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría
Este plan contempla:
- Un programa que especifica prioridades y actividades (en atención primaria, de especialidad y urgencia).
- Una red articulada de servicios de salud mental y psiquiatría, con dispositivos comunitarios, ambulatorios y hospitalarios.
- El rol protagónico de las organizaciones de usuarios y familiares.
- Mecanismos de financiamiento para el sistema público de salud, con costeo de las actividades prioritarias.
- Formas de coordinación con otros sectores (Educación, Trabajo, Justicia, Municipalidades, ONG, Medios de Comunicación, CONACE, etc.).
- Instrumentos de regulación para garantizar estándares de calidad (normas técnicas para prioridades, reglamento de comunidades terapéuticas y reglamento de internación).
Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria
A. Formas de Organización de la Atención Psiquiátrica
Enfoque Custodial:
Se enfatiza el control de la persona con trastornos de salud mental, aislándola físicamente de la sociedad. Se diferencian:
- Manicomio: Institución reservorio de poblaciones heterogéneas, donde los individuos vivían el resto de sus vidas, manejados con escasos criterios médicos.
- Hospital Psiquiátrico: Con un enfoque más clínico, pero ofreciéndose como “la respuesta” a las necesidades de atención psiquiátrica, siempre a través de la hospitalización, muchas veces prolongada.
Enfoque Rehabilitador:
Se enfatiza la prevención de la discapacidad, la rehabilitación y la reintegración de la persona con problemas de salud mental a la sociedad, recuperando sus roles sociales y continuando su desarrollo. Se diferencian:
- Comunidad Terapéutica: Pretende transformar las instituciones totales de enfoque custodial en comunidades que curan a través de la intensa interacción social orientada a la rehabilitación.
- Psiquiatría Comunitaria: Pretende evitar toda forma de institucionalización.
B. Principios de la Psiquiatría Comunitaria
Responsabilidad sobre una población:
Implica la atención a personas que habitualmente no solicitan asistencia (ancianos, grupos marginales) o la abandonan aun cuando presentan graves trastornos. La atención será dirigida a todos los grupos sociales sin exclusiones previas. La psiquiatría comunitaria se desarrolla inmersa en un territorio determinado, es decir, en proximidad con la población.
Territorialización de la asistencia:
La delimitación de distintas áreas sanitarias tiene dos objetivos fundamentales:
- Que la autosuficiencia de los recursos de cada área garantice la cobertura de las demandas de esa población, facilitando la accesibilidad del paciente a los recursos de salud mental.
- Que exista una conexión entre los dispositivos psiquiátricos del territorio (unidades de hospitalización, hospitales de día, centros de salud mental) y con la población atendida.
Unificación de redes asistenciales:
Los distintos dispositivos de atención deben estar integrados en una red única, tanto a nivel de atención primaria como con los otros niveles de atención, lo que permite una planificación correcta y una utilización máxima de los servicios.
Enfoque multidisciplinario:
La influencia de los factores sociales sobre la enfermedad mental y el enfoque preventivo de la psiquiatría comunitaria hace necesaria la incorporación de profesionales de distintas áreas a los equipos de salud mental (psicólogos, profesionales de enfermería, asistentes sociales, antropólogos, terapeutas ocupacionales, monitores comunitarios, etc.).
Continuidad de cuidados:
Implica el mantenimiento de objetivos concretos de tratamiento en los distintos dispositivos asistenciales que utilice la persona con problemas de salud mental, evitando la fragmentación asistencial.
Participación y responsabilidad de la comunidad en su conjunto en la asistencia psiquiátrica:
El objetivo es que la comunidad asuma cierta responsabilidad sobre sus vecinos con problemas de salud mental y proporcione información sobre las necesidades asistenciales. La comunicación entre la comunidad y los profesionales de salud mental favorece un cambio en las actitudes de la población hacia el enfermo mental y una mayor sensibilidad de los profesionales hacia los problemas de la población.
C. Modelos de Atención en Psiquiatría Comunitaria
El Modelo de Organización Asistencial:
- Centrado en la formación de una red de servicios.
- El sistema básico de atención es el Centro de Salud Mental, formado por un equipo multidisciplinario que se hace responsable del cuidado de las personas con trastornos de salud mental de la zona que le corresponde.
- La asistencia se sectoriza en una zona geográfica concreta, que corresponde a un Centro de Salud Mental, determinado por el número de habitantes de la zona.
- Cuidados a disposición del usuario durante toda la semana y las 24 horas del día.
- Continuidad y garantía de esos cuidados por parte del personal hacia los usuarios en cualquier momento.
- Cada área puede resolver los problemas de salud mental sin necesidad de salir de la misma.
El Modelo de Salud Pública:
- Enfatiza más la creación de programas de actuación que lo puramente asistencial, principalmente en lo relacionado con la promoción de la salud y prevención primaria de las enfermedades mentales.
- Los puntos fundamentales se centrarían en la salud de la madre, desarrollo infantil, prevención de las crisis evolutivas y protección frente a situaciones de riesgo, mediante programas de prevención secundaria, basados en detectar grupos de riesgo y tratamiento precoz de los mismos.
- Puesta en marcha de programas de prevención terciaria que eviten o mermen las consecuencias secundarias de la enfermedad (deterioro e incapacidades), ayudando a la adaptación social de la persona con trastornos mentales.
El Modelo de Acción Social:
Basado en factores socioeconómicos del individuo, familia y grupo social al que pertenecen. Se centraría en el diagnóstico de la situación social, actuando a nivel de colectividades y no individualmente.
Comprendiendo la Salud Mental y la Enfermedad Mental
¿Qué es la Salud Mental?
Es la capacidad de las personas para alcanzar un estado de bienestar que les permita afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de manera beneficiosa y productiva, y aportar al desarrollo y bienestar de la comunidad.
Las personas mentalmente sanas son:
- Capaces de desempeñar con éxito las actividades de la vida diaria.
- Capaces de solucionar problemas.
- Capaces de establecer metas.
- Capaces de adaptarse a los cambios.
- Capaces de disfrutar de la vida.
- Conscientes de sí mismas.
- Con capacidad de autocontrol.
- Responsables de sus actos.
¿Qué es la Enfermedad Mental?
Es la alteración de la capacidad de la persona para reaccionar de manera eficaz, lo que supone comportamientos desadaptativos y un funcionamiento deteriorado.
Perspectiva de la Federación Mundial para la Salud Mental
Según la Federación Mundial para la Salud Mental, la salud mental tiene que ver con:
- Cómo nos sentimos con nosotros mismos.
- Cómo nos sentimos con los demás.
- En qué forma respondemos a las demandas de la vida.
Características de las Personas Mentalmente Sanas:
- Están satisfechas consigo mismas.
- No están abrumadas por sus propias emociones (rabia, temores, amor, celos, sentimientos de culpa o preocupaciones).
- Pueden aceptar sin alterarse las decepciones de la vida.
- Tienen una actitud tolerante y despreocupada respecto a la propia persona y a los demás, y son capaces de reírse de sí mismas.
- Ni subestiman ni sobrevaloran sus habilidades.
- Se respetan a sí mismas.
- Se sienten capaces de enfrentar la mayoría de las situaciones.
- Consiguen placer de las cosas simples de la vida cotidiana.
- Se sienten bien con los demás.
- Son capaces de amar y tener en consideración los intereses de los demás.
- Sus relaciones personales son satisfactorias y duraderas.
- Les gusta confiar en los demás y sentir que los otros confían en ellos.
- Respetan las múltiples diferencias que encuentran en la gente.
- No se aprovechan de los demás ni dejan que se les utilice.
La Entrevista Psicológica y Psiquiátrica
Definición:
Se define como una forma especial de relaciones interpersonales en la que una de las partes es reconocida como experta en materia de relaciones humanas y salud mental, y la otra como el cliente, entrevistado o paciente, quien espera obtener algún provecho de una conversación seria acerca de sus necesidades y problemas.
Propósito:
Establecer una relación empática con el paciente, obtener una imagen lo más completa de su vida, conductas y funcionamiento mental, y entregar una ayuda profesional significativa para la solución de sus problemas.
Relación Empática:
Implica la habilidad para percibir y comunicar con precisión tanto los sentimientos como las experiencias de otra persona con su significado. La persona empática es auténtica y no defensiva en su encuentro con el paciente, capaz de crear una atmósfera no amenazante, segura y de confianza, con una conducta de no enjuiciamiento, aceptación, estimación positiva y calidez.
Habilidades del Entrevistador:
- Saber escuchar.
- Capacidad de comprensión empática.
- Conducta verbal: Tono de voz, lenguaje adecuado a la situación, forma de hacer las preguntas, uso adecuado de los silencios.
- Conducta no verbal: Mirada, expresión corporal.
- Capacidad de tolerancia y aceptación.
- Habilidad para observar y registrar.
- Capacidad para darse cuenta de sus sentimientos positivos como negativos (rechazo, enojo, prejuicios).
Contenido y Duración de la Entrevista:
- Duración: Aproximadamente 45 minutos.
- Contenido de la primera entrevista: Se centra en los antecedentes biosicosociales y en el estado mental actual del paciente:
- Antecedentes sociodemográficos.
- Queja principal del paciente.
- Historia clínica de la enfermedad actual:
- Relación cronológica de los acontecimientos que determinaron la consulta.
- Descripción de la evolución de los síntomas (inicio, duración).
- Factores que exacerban o mejoran el padecimiento psicológico.
- Situaciones que pueden haber precipitado el episodio actual.
- Cambios conductuales y síntomas somáticos.
- Antecedentes psiquiátricos personales y familiares.
- Hábitos patológicos.
- Historia clínica general: Enfermedades anteriores, hospitalizaciones.
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes sociales: Redes de apoyo.
- Antecedentes laborales.
- Cultura: Grupo étnico, raza, estrato socioeconómico, lenguaje.
- Valores, creencias.
- Examen mental: Aspecto general y conducta, conciencia, psicomotricidad, afectividad, lenguaje y pensamiento, sensopercepción, inteligencia.
Etapas de la Entrevista:
Etapa Inicial:
- Recepción formal.
- Presentación del entrevistador y del entrevistado.
- Preguntas en relación al motivo de consulta.
- Explicar el objetivo de la entrevista.
- Comprender los problemas del paciente.
- Escucharlo de forma comprensiva, tranquilizarlo, infundirle confianza y asegurar la confidencialidad.
Etapa Intermedia:
- Bosquejo a grandes rasgos de la historia personal y social del paciente.
- Luego, una exploración detallada.
- Se obtiene información y también se entrega la información pertinente.
Etapa de Término o Interrupción:
- De término: Cuando no se volverá a entrevistar al paciente.
- De interrupción: Cuando finaliza por ese día o momento.
- Si la entrevista es interrumpida, el entrevistador debe dar una prescripción al paciente para el intervalo como preparación para la sesión siguiente.
- Si es de término, el entrevistador debe hacer un resumen que incluya lo logrado en la entrevista en beneficio del entrevistado y un plan de atención inicial si el paciente aceptó tratamiento.
Técnicas de la Entrevista:
- Escuchar con atención.
- Buen uso de los silencios.
- Comunicación verbal y no verbal que reflejen interés y comprensión.
- Utilizar palabras que alienten al paciente a expresar sus problemas y sentimientos.
- Permitir que el paciente hable de su queja principal durante los primeros minutos.
- Hacer preguntas que sirvan para aclarar.
- Elección de preguntas correctas.
Tipos de Preguntas:
Preguntas de Respuestas Abiertas:
Son valiosas para obtener información en pacientes sin trastorno del pensamiento.
Preguntas de Respuestas Cerradas:
Solicitan información precisa y concisa. Útiles para pacientes desorganizados que no pueden tolerar una entrevista prolongada.
Preguntas a Evitar:
- Preguntas que guíen la respuesta.
- Preguntas que conducen a respuestas afirmativas o negativas.
- Preguntas que empiezan con “por qué”.
- Las ideas delirantes no deben ser cuestionadas directamente.
Conceptos Clave en la Entrevista Terapéutica:
Transferencia:
Los sentimientos, pensamientos y conductas del paciente hacia el terapeuta, originados en un traslado inconsciente de actitudes tenidas hacia otras personas importantes en su vida, especialmente figuras significativas de su infancia.
Resistencia:
Se refiere a todas las conductas del paciente que impiden el avance de la entrevista. La resistencia del paciente con frecuencia es de autoprotección y aumenta cuando se le confronta de forma directa.
Contratransferencia:
Son los sentimientos, pensamientos y conductas del profesional de salud mental hacia el paciente, originados, al igual que la transferencia, en experiencias tempranas con personas significativas.
Teorías Fundamentales en Psicología
Sigmund Freud: Psicoanálisis y Estructura de la Mente
Según Freud, la mente se estructura en:
- Consciente: El “Yo”, todo aquello de lo que nos damos cuenta en un momento particular: percepciones presentes, memorias, pensamientos, fantasías y sentimientos.
- Preconsciente: El “Superyó” (como represor), lo que hoy llamaríamos “memoria disponible”; se refiere a todo aquello que somos capaces de recordar, aunque no esté disponible en el momento, pero que podemos traer a la consciencia.
- Inconsciente: El “Ello” (lo reprimido), la parte más grande de la mente, que incluye todas aquellas cosas que no son accesibles a nuestra consciencia, como impulsos o instintos, y emociones asociadas a traumas que no podemos tolerar en la mente consciente.
Mecanismos de Defensa:
- Negación
- Represión
- Aislamiento
- Ascetismo (dejar de lado necesidades)
- Agresión contra el propio self
- Desplazamiento
- Proyección
Etapas del Desarrollo Psicosexual:
- Oral: Hasta los 18 meses.
- Anal: De 18 meses a 3 o 4 años.
- Fálica: De 3 o 4 años a 5 o 7 años.
- Latencia: De 5 o 7 años a la pubertad.
- Genital: Desde la pubertad en adelante.
Crisis Asociadas a la Latencia:
- Complejo de Edipo
- Complejo de Electra
- Angustia de castración
Jean Piaget: Teoría del Desarrollo Cognitivo
La teoría del desarrollo cognitivo de Piaget se divide en los siguientes estadios:
Estadio Sensoriomotor (0-24 meses):
Se divide en 6 subestadios:
- Subestadio 1 (0-1 mes): Reflejos motores.
- Subestadio 2 (1-4 meses): Visión, audición, reacciones primarias (al azar).
- Subestadio 3 (4-10 meses): Reacciones secundarias, acción-consecuencia, conducta abreviada (sonidos para pedir).
- Subestadio 4 (10-12 meses): Conducta intencional, entiende relación y cantidad, anticipan sucesos del mundo externo.
- Subestadio 5 (12-18 meses): Reacciones secundarias terciarias (descubrimiento del mundo).
- Subestadio 6 (18-24 meses): Comienza la capacidad de usar símbolos.
Estadio Preoperacional (2-7 años):
Características principales:
- Irreversibilidad (ejemplo: vaso de agua).
- Acción más que abstracción.
- Egocentrismo.
- Juego simbólico.
- Sincretismo.
Estadio de Operaciones Concretas (7-11 años):
El pensamiento se hace reversible, se habla de conservación y operaciones lógicas.
Estadio de Operaciones Formales (desde los 11 años):
Desarrollan conceptos morales, razonamiento deductivo y futurista, y aparición de sentimientos idealistas.
Abraham Maslow: Teoría de la Motivación y Jerarquía de Necesidades
Maslow propuso una teoría de la motivación que sirve como orientación para lograr objetivos. Distingue entre:
- Motivación Intrínseca: Para satisfacción personal (propia).
- Motivación Extrínseca: Busca obtener recompensas (materiales) o evitar castigos.
Su famosa Pirámide de Necesidades se estructura de abajo hacia arriba:
- Necesidades Fisiológicas: (Dormir, comer).
- Necesidades de Seguridad: (Protección contra robos, estabilidad).
- Necesidades Sociales: (Pertenecer a un grupo, afecto).
- Necesidades de Autoestima: (Reconocimiento, confianza).
- Necesidades de Autorrealización: (Desarrollo personal, cumplimiento de metas).
Erik Erikson: Teoría del Desarrollo Psicosocial
La teoría del desarrollo humano de Erikson consta de 8 etapas, cada una con una crisis psicosocial y una virtud asociada:
Etapa 1: Confianza vs. Desconfianza (0-18 meses)
Crisis: Confianza frente a desconfianza (depende del cuidado de la madre). Virtud: Esperanza.
Etapa 2: Autonomía vs. Vergüenza y Duda (18 meses – 3 años)
Se impone la autonomía frente a la vergüenza o duda. Virtud: Voluntad.
Etapa 3: Iniciativa vs. Culpa (3-6 años)
Aumenta el lenguaje y la imaginación. Virtud: Propósito.
Etapa 4: Laboriosidad vs. Inferioridad (6 años – Pubertad)
Satisfacción al trabajo bien hecho. Virtud: Destreza/Competencia.
Etapa 5: Identidad vs. Confusión de Identidad (Pubertad – Adultez Temprana)
Virtud: Fidelidad.
Etapa 6: Intimidad vs. Aislamiento (Adultez Temprana)
Virtud: Amor.
Etapa 7: Generatividad vs. Estancamiento (40-60 años)
Virtud: Interés.
Etapa 8: Integridad del Yo vs. Desesperanza (Más de 60 años)
Virtud: Sabiduría.