Gestión Documental Sanitaria: Tipos, Flujos y Archivo de Historias Clínicas

Los Documentos

Un documento se define como la combinación de un **soporte** y la **información** contenida en él.

El **soporte** es el medio físico en que se registra, siendo el más utilizado el papel, aunque en los últimos tiempos se están implantando más los soportes informáticos. La **información** es el contenido que el documento posee.

Características Generales de los Documentos

Estas características generales afectan tanto a su **estructura física** como a su **contenido**, por lo que podemos hablar de **características externas** y **características internas**.

Características Externas:

Su **clase**, definida por el sistema de registro (ej., documentos **escritos**, **audiovisuales**, **informáticos**, etc.).
Su **tipo**, determinado por su estructura (ej., un documento para investigar una situación poblacional será distinto a un documento de alta médica).
Su **formato**, que dependerá de las características del soporte.
La **cantidad** de documentos que dan soporte al conjunto de la información.
La **forma**, que distingue entre **original**, **copia**, **copia certificada**, etc.

Características Internas:

Los documentos deben incluir los siguientes datos:

El **nombre de quien ha realizado la asistencia** y, si es posible, el **logotipo de la institución**.
**Identificación inequívoca del paciente**.
**Motivo del documento**.
**Contenido de la información**.
**Lugar de emisión**.
**Fecha y hora**.
**Firma del responsable** de la petición del documento.

Cadena Documental y Flujo de Información

Los documentos producidos deben seguir los pasos necesarios para que la **información** contenida en ellos llegue a su punto de destino y, en la medida de lo posible, se evite la **pérdida** de dicho documento. Este mecanismo es especialmente complejo en los hospitales, de ahí que estos documentos se sometan a una serie de procesos que podrían esquematizarse de la siguiente forma:

Producción
Análisis (con opciones de descarte o distribución)
Guarda
Codificación y Archivo
Recuperación

Canales de la Información

Son los **canales** que permiten el tránsito de la documentación desde el **emisor** al **receptor**, aunque a veces el emisor y el receptor pueden ser la misma persona. Estos canales son variados, dependiendo de factores como el lugar de emisión y recepción. De manera general, son:

Por **teléfono**
Por **mensajería**
A través de un **intermediario**
Por el denominado **tubo neumático**

En cualquier caso, y siempre que se recabe **información importante**, debe dejarse **constancia por escrito y firmada**.

Documentación Sanitaria

La **documentación sanitaria** es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de **atención a los pacientes** y a causa de las **gestiones administrativas** relacionadas con ellas.

En función de su contenido, la documentación sanitaria puede ser de dos tipos:

Documentación Clínica

Son **documentos clínicos** todos aquellos que registran los acontecimientos relacionados con la **salud del paciente** y con la **asistencia prestada** a este, sobre cualquier soporte: **datos personales**, **datos patológicos**, **pruebas diagnósticas**, **estudios radiográficos**, etc. Su conjunto conforma la **historia clínica**.

La Historia Clínica

Es la relación ordenada de todos los datos obtenidos por el **interrogatorio**, la **observación** y los **exámenes complementarios**, cuyo fin es **evaluar la salud del paciente**. La historia clínica no es una simple recopilación de datos, sino que se considera un **medio de comunicación** entre los profesionales que atienden al paciente. Dada su trascendencia y circulación, es conveniente que esté **normalizada**, al menos dentro de cada institución. Para ello, la **Organización Mundial de la Salud (OMS)** ha elaborado una serie de recomendaciones que deben incluirse en las historias clínicas. Estas recomendaciones son las siguientes:

**Identificación clara** de la persona sobre la que se informa.
**Identificación clara** de los profesionales que han realizado anotaciones.
**Legibilidad** para las personas con la preparación técnica adecuada.
**Fiabilidad**, **concisión** y **organización lógica**.
**Resistencia al deterioro**.
**Accesibilidad** para los profesionales autorizados.

Usos de la Historia Clínica

La historia clínica sirve fundamentalmente para facilitar el **diagnóstico** y el **tratamiento del paciente**. Por lo tanto, es necesario que puedan acceder a ella todos los **profesionales asistenciales** implicados en el diagnóstico, mientras que el **personal administrativo** solo podrá hacer uso de ella para acceder a los datos relacionados con sus funciones.

Proceso de Ingreso Hospitalario

Cuando un paciente acude por primera vez a un hospital, puede hacerlo por dos razones:

Para recibir **asistencia médica especializada**.
Para realizar **pruebas complementarias** que colaboren en el diagnóstico o el tratamiento efectuados en otro centro.

En ambos casos, el primer acto es generar la **ficha índice del paciente**, que contiene su identificación junto con el número de ficha.

El procedimiento administrativo continúa de la siguiente forma:

Si se ha asistido para recibir asistencia especializada, se elabora un **informe de urgencias** si no se requiere hospitalización. Si se requiere ingreso, se procede a la **apertura de una historia clínica hospitalaria**, así como la apertura de una **carpeta de consultas externas** si esta sección interviene.
Después de la realización de las pruebas, los resultados y sus informes se entregan al paciente para que este los entregue al profesional solicitante. En el hospital, los resultados de dichos exámenes quedan registrados en su **historia clínica hospitalaria**.

Estructura de la Historia Clínica Hospitalaria por Carpetas

En cualquier caso, la historia clínica debe contener las siguientes carpetas:

**Carpeta de atenciones urgentes**: cuando el enfermo no ingresa.
**Carpeta de hospitalización**: en la que aparecerá el informe de urgencias si ha sido la vía de entrada o de ingreso.
**Carpeta de pruebas complementarias**: que contiene los resultados de dichas pruebas, así como sus informes correspondientes.
**Carpeta de consultas externas**: que contendrá los informes de los especialistas que han intervenido.

Contenido de la Historia Clínica Hospitalaria

Estos documentos se encuadran en dos grandes grupos:

Registros Médicos

Contienen:

**Informe de urgencias**: registra todas las atenciones prestadas al paciente en régimen de urgencias. Su inclusión dependerá del destino del paciente.
**Hoja de ingreso**: recoge la información general de identificación del paciente, datos clínicos y procedimientos administrativos. En concreto, esta hoja contiene:
- Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, teléfono, número de historia clínica, así como el nombre, dirección y teléfono de la persona a quien se debe avisar en caso necesario.
- Sistema de financiación (si aplica).
- Servicio, facultativo responsable, habitación y cama asignada.
- Día y hora del ingreso.
- Procedencia del paciente (domicilio, médico de atención primaria, etc.).
- Vía de ingreso (urgencias o programada).
- Antecedentes de alergias o reacciones adversas a medicamentos.
- Indicación de intervención judicial (si es preciso).
**Hoja clínico-estadística**: En los centros sanitarios de titularidad pública, es obligatorio obtener de cada asistencia un **Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)** de alta hospitalaria, con información administrativa y clínica.
**Hoja de anamnesis y exploración física**: La **anamnesis** es lo que el paciente explica sobre el motivo de la consulta, su enfermedad actual, sus antecedentes personales y familiares, sus antecedentes patológicos, así como todos aquellos aspectos importantes desde el punto de vista clínico. La **exploración física** es la que realiza el facultativo correspondiente. Para uniformar esta hoja, se elaboran cuestionarios con preguntas en un orden establecido.
**Hoja de evolución médica o de curso clínico**: En ella quedan registradas diariamente todas las incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias realizadas al paciente.
**Órdenes médicas**: En ellas quedan reflejadas las prestaciones terapéuticas diarias. Estas órdenes deben darse por escrito, con la fecha y hora de la prescripción, y firmadas por el médico que atiende al enfermo. Se actualizarán periódicamente según la evolución del paciente.
**Hoja de prescripción de medicamentos**: En ella aparecen los medicamentos y sueros prescritos, incluyendo el nombre del fármaco, la dosis, la pauta, la vía de administración, la fecha, el nombre y la firma del médico. Esta hoja dispone de un original y otra hoja autocopiable de distinto color que se remite al servicio farmacéutico.
**Hoja de interconsulta**: Se utiliza cuando se requiere la opinión de un especialista de otro servicio. En ella se reflejará la solicitud de consulta y la respuesta del servicio consultado, las fechas de solicitud y de respuesta, y las firmas de los facultativos consultante y consultado.
**Informe de exploraciones complementarias**: Se trata de pruebas diagnósticas como análisis sanguíneos, estudios anatomopatológicos, etc. En el informe debe constar la fecha de la solicitud, la fecha de la interpretación de los resultados y la firma del especialista consultado.
**Informe de necropsia**: Recoge el procedimiento y la información obtenida del examen post mortem que se realiza a algunos fallecidos.
**Impreso de consentimiento**: Documento destinado a informar al paciente sobre las alternativas de su diagnóstico y de su estado de salud. Debe estar completado con las pertinentes aclaraciones del facultativo.
**Impreso de alta voluntaria**: Documento en el que el paciente o su representante legal dejan constancia de su decisión de abandonar el hospital, en contra de la opinión médica, asumiendo las consecuencias sobre su salud que pudieran derivarse de tal decisión. Lo firmará el interesado, anotando su DNI, la fecha y la hora. Si lo desea, puede expresar los motivos de tal decisión. El documento quedará complementado con el enterado del médico.
**Informe quirúrgico**: Debe registrar el diagnóstico preoperatorio e identificar a los cirujanos, al anestesista y al instrumentista. Debe indicar el tipo de anestesia empleada, describir la técnica o procedimiento quirúrgico, las horas de inicio y finalización de la intervención, las incidencias ocurridas, los hallazgos operatorios y el diagnóstico postoperatorio. Señalará el estado y el destino del paciente al salir del quirófano, enumerará las piezas operatorias para las cuales se ha solicitado examen histológico y finalizará con la fecha y la firma del cirujano responsable.
**Informe de anestesia**: Contiene las actividades realizadas por el anestesista, incluyendo los resultados del reconocimiento previo hasta que el paciente esté bajo su tutela.
**Informe de alta médica**: El alta médica se produce cuando el paciente deja de ocupar la cama hospitalaria por alguno de los siguientes motivos: **curación**, **mejoría**, **traslado a otro centro**, **baja voluntaria** o **defunción**. Este informe resume la asistencia hospitalaria y debe incluir los siguientes aspectos:
1. **Identificación del centro**, del servicio y del facultativo responsable de dicha asistencia.
2. **Identificación del paciente**.
3. **Resumen del proceso asistencial**, indicando los profesionales que realizarán el seguimiento, las instrucciones para la continuación del tratamiento y el diagnóstico y procedimientos realizados.

Registros de Enfermería

Son los siguientes:

**Hoja de ingreso y valoración de enfermería**: Documento elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En él se recogen datos importantes para las necesidades del enfermo, como medicación habitual, hábitos alimenticios, etc.
**Hoja de planificación y de cuidados de enfermería y de su evolución**: En esta hoja queda constancia de lo siguiente:
- El **plan de cuidados**.
- Sus **modificaciones** debidamente razonadas.
- Los **cuidados administrados** por el equipo, tanto los prescritos por el médico como los prescritos por el propio equipo de enfermería.
- Las **incidencias** observadas durante la asistencia al paciente.

El profesional que atiende al paciente debe firmar con fecha y hora su registro correspondiente.

**Hoja de terapia**: Registro de la administración de medicamentos, llevado a cabo por el equipo de enfermería siguiendo las indicaciones médicas. Esta hoja debe estar firmada por el profesional correspondiente. Si por alguna causa no se cumpliera la prescripción de medicamentos, debe dejarse constancia de ello y explicar los motivos.
**Gráfica de signos vitales**: En ella quedan reflejadas las variaciones de temperatura, tensión, glucemia, etc.
**Informe de alta de enfermería**: Recoge la variación en la capacidad del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia, y la atención de enfermería que precise al salir del hospital.

Todos los documentos que queden bajo la tutela del hospital deben guardarse en la **carpeta de la historia clínica**, siempre y cuando su tamaño y cantidad lo permitan. En caso contrario, debe constar en la historia clínica la existencia de dichos documentos, así como el código con el que se han archivado en un lugar aparte. Asimismo, debe quedar constancia en la historia clínica de los documentos que se le han entregado al paciente, bien para que este los guarde o para que sean entregados a su facultativo.

Documentos de la Historia Clínica de Atención Primaria

La **atención primaria**, a diferencia de la hospitalaria, se entiende como **integradora** en todas sus atenciones. Toda la información generada se guarda en un **único expediente** donde se colocan los distintos tipos documentales. Teniendo en cuenta que la atención primaria es más utilizada que la atención especializada, los documentos de esta atención deben presentar las siguientes características:

La **adaptación a los cambios**, tanto en el diseño de los tipos documentales como en la vida privada del paciente (ej., cambios de domicilio o de situación familiar).
La **facilidad de uso** y la **resistencia al manejo**, al archivado y a la recuperación de dicha historia.
La **integración de los informes** remitidos por los especialistas.
La **confidencialidad de los datos** consignados.

Existen dos tipos de documentos en la historia clínica de atención primaria:

Documentos de Uso Sistemático

Comprenden:

**Lista de condicionantes y de problemas**: Comprende la situación global del paciente con sus datos biológicos, psíquicos y sociales, que constituyen un problema para el paciente y los cambios de su situación. Distingue entre **condicionantes y problemas activos** (hechos que requieren seguimiento) o **problemas inactivos** (hechos que merecen ser recordados durante la visita médica).
**Hoja de seguimiento**: Documento en el que se registran los datos de cada una de las consultas realizadas, como el motivo de consulta, la exploración, la evaluación global y los planes de actuación.
**Hoja de pediatría y de crecimiento**: Documentos utilizados por el pediatra de atención primaria. En la hoja de pediatría se reflejan los datos personales, familiares y sociales del niño, así como los relativos a su nacimiento y desarrollo. Las hojas de crecimiento son gráficos en los que queda reflejada la evolución del peso y la altura del niño.

Documentos de Uso Ocasional

**Hoja de exploración y de evaluación física**: Cumplimentada por el médico, en ella quedan registrados los datos generales que permitan la asignación de bajas y altas laborales o de incapacidad laboral.
**Hoja de monitorización de datos**: Contiene datos fisiológicos o patológicos interesantes para el seguimiento del paciente, como el peso, la tensión arterial, la glucemia, colesterol, etc.
**Hoja de datos obstétricos**: Informa del seguimiento del embarazo.
**Hoja de asistencia continuada**: En ella queda reflejada la información sobre la atención prestada en la consulta.
**Hoja de interconsulta**: En la cual el médico de atención primaria solicita la ayuda de un especialista. Incluye el motivo de la consulta, la fecha, y el diagnóstico y tratamiento del especialista.

Documentación No Clínica

Comprende los siguientes tipos de documentos:

Documentos Intrahospitalarios

Son aquellos documentos que circulan entre los profesionales de un mismo hospital y son los siguientes:

**Historia social**
**Hoja de seguimiento y servicio de atención al usuario**
**Planificación de pruebas complementarias**
**Solicitud de pruebas complementarias**
**Solicitud de historias clínicas**
**Solicitud de dietas**
**Lista de trabajo**

Documentos Extrahospitalarios

Son aquellos documentos en los que el emisor o el receptor, o ambos, no trabajan en el mismo hospital. Son los siguientes:

**Solicitud de informe médico**
**Parte al juzgado de guardia**
**Impreso de reclamaciones y sugerencias**
**Justificante de visita médica**
**Carnet recordatorio**

Documentos Intercentros

Son los documentos que se utilizan en atención primaria para trasladar a un paciente a un **centro especializado**.

El Servicio de Archivo

Este servicio es el encargado de **almacenar y custodiar las historias clínicas**. Para ello, de manera general, se siguen unos criterios que faciliten su manipulación. Así, los grupos de estas historias clínicas se forman de la siguiente manera:

Se distinguen los siguientes grupos:

**Archivo activo**: Constituido por aquellas historias clínicas que han sido utilizadas recientemente.
**Archivo pasivo**: Formado por aquellas historias clínicas que no han sufrido movimiento en los últimos 5 años.
**Archivo de fallecidos**.
**Archivo de urgencias**.

El **servicio de archivo** debe estar bien comunicado con el resto de las instalaciones del centro y debe contar con **detectores de humo** conectados al sistema general de detección de incendios, e **iluminación suficiente**.