Revisión Médica de la Enfermedad Celíaca, Esófago de Barrett y Gastroparesis

Enfermedad Celíaca (Esprúe No Tropical)

La Enfermedad Celíaca (también conocida como Esprúe no tropical, síndrome celíaco, esteatorrea idiopática, malabsorción primaria, enteropatía sensible al gluten o esprúe celíaco) se define como la malabsorción del intestino delgado (ID) después de ingerir gluten (trigo, cebada, centeno), acompañada de atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal. El tratamiento fundamental es la dieta sin gluten.

Clasificación Clínica de la Enfermedad Celíaca

Enfermedad Celíaca Atípica: Enteropatía sensible al gluten solo con signos y síntomas extraintestinales, como estatura baja, anemia, osteoporosis o infertilidad.
Enfermedad Celíaca Silente: Enteropatía sensible al gluten encontrada tras estudios serológicos en pacientes asintomáticos.
Enfermedad Celíaca Clásica/Típica: Enteropatía sensible al gluten con síntomas gastrointestinales (GI) clásicos de malabsorción.
Enfermedad Celíaca Latente: Pacientes que, por el momento, tienen una arquitectura normal de las vellosidades en una dieta con gluten, pero que, en otro momento, pudieron haber tenido o van a tener atrofia de vellosidades. Todos los pacientes que en la infancia tuvieron enfermedad celíaca y que han mantenido una dieta libre de gluten tendrían enfermedad celíaca latente si deciden reanudar la dieta con gluten.
Enfermedad Celíaca Potencial: Pacientes sin atrofia de las vellosidades, pero positivos para anticuerpos IgA contra endomisio (transglutaminasa tisular [tTG]) o con muchos linfocitos intraepiteliales en el intestino delgado. Estos pacientes a menudo tienen una predisposición genética a la enfermedad celíaca, sobre todo si se tiene el antígeno leucocitario humano DQ de clase II (HLA-DQ2), un pariente de primer grado afectado, o ambos, aunque no se puede predecir.
Enfermedad Celíaca Refractaria/Intratable: Esprúe celíaco grave y sintomático, con atrofia de las vellosidades que imita la enfermedad celíaca, pero sin responder a un mínimo de 6 meses de dieta libre de gluten.

Patogenia y Factores de Riesgo

Factores Ambientales

El término gluten incluye las prolaminas y las gluteninas. Las más tóxicas del grupo son las prolaminas, a las cuales se les refiere como gliadinas. Las prolaminas de otros cereales también se consideran gluten, pero su nombre cambia según su origen. Las gliadinas tienen cuatro fracciones (α, β, γ y ω-gliadinas), y las cuatro son tóxicas para los pacientes con enfermedad celíaca.

Genética

El HLA-DQ2 está restringido para clones de células T en la mucosa de la enfermedad celíaca y se encuentra en el 90% de los pacientes.
En el resto de los pacientes se encuentra la mutación del gen HLA-DQ8.

Enfermedades Relacionadas

La presencia de las siguientes condiciones puede conducir a un diagnóstico de enfermedad celíaca:

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
Enfermedad autoinmune tiroidea
Síndrome de Down
Enfermedades hematológicas (por ejemplo, anemia)
Anomalías bioquímicas (por ejemplo, niveles de aminotransferasa elevados)

Clínica de la Enfermedad Celíaca

Manifestaciones en el Niño

Esteatorrea con o sin vómitos.
Calambres abdominales dolorosos ocasionales.
Ocurre después de que se introducen cereales a la dieta, especialmente entre el primer y segundo año de edad.
Falta de crecimiento/estatura baja: Siempre debe considerarse para el diagnóstico diferencial (DxD), aunque no haya síntomas gastrointestinales.
Apatía e irritabilidad.
Desgaste muscular e hipotonía.
Distensión abdominal.
Diarrea acuosa o constipación.
Tras iniciar una dieta libre de gluten, el crecimiento se recupera rápidamente.

Manifestaciones en Niños Mayores y Adolescentes

Deficiencias nutricionales (ej. anemia).
Raquitismo (complicación rara, más frecuente en asiáticos no tratados).
Puede haber remisión espontánea y temporal en la adolescencia.
Es raro que se manifieste por primera vez en la adolescencia.
La alimentación con leche materna retrasa la aparición de síntomas.
Factores de riesgo: Introducción del gluten antes de los 3 meses o después de los 7 meses.

Manifestaciones en el Adulto

Suele presentarse alrededor de los 45 años, con un IMC elevado, incluso obesidad.
Muchos pacientes son asintomáticos.
La diarrea no es tan común.
Cierta proporción de adultos presenta estatura baja y una historia clínica consistente con enfermedad celíaca no diagnosticada o atípica en la infancia.
Muchos casos son enfermedad silente.
Es posible que la enfermedad celíaca se desarrolle por primera vez en la vida adulta, sin antecedentes previos.

Clínica General (Síntomas GI y Sistémicos)

Síntomas GI: Diarrea (episódica más que continua, diarrea nocturna, esteatorrea, flatulencia olorosa, pérdida de peso, distensión abdominal con malestar abdominal vago).
El dolor abdominal severo puede ocurrir, pero no es característico de la enfermedad celíaca no complicada; de hecho, puede sugerir complicaciones como intususcepción, yeyunitis ulcerativa o linfoma intestinal.
Puede haber hasta 10 deposiciones al día.
Heces con grasa (Esteatorrea): Claras, grises o de aspecto grasoso, flotan y son difíciles de evacuar (flush down the toilet).
La esteatorrea puede estar ausente si la enfermedad se limita al intestino delgado proximal.
Náuseas y vómitos son raros en la celíaca no complicada.
La pérdida de peso depende del grado de lesión intestinal y de la habilidad del paciente para compensar la malabsorción incrementando el consumo diario; en casos severos hay anorexia. En algunos pacientes, la pérdida de peso puede enmascararse por la retención de fluidos debido a la hipoproteinemia.
Malestar general, cansancio y fatiga son comunes, incluso cuando la anemia está ausente. Ocasionalmente, la hipopotasemia severa resultante de la pérdida fecal de K+ provoca debilidad muscular grave.
La estomatitis aftosa recurrente severa afecta a muchos celíacos y puede ser su único motivo de consulta. Es importante excluir la enfermedad celíaca en estos casos, ya que una proporción significativa de estos pacientes responde bien al tratamiento dietético.

Factores que Contribuyen a la Diarrea

El volumen de heces y la carga osmótica entregada al colon se incrementan si hay malabsorción de grasas, carbohidratos, proteínas, electrolitos u otros nutrientes.
La grasa no absorbida provoca la producción de ácidos grasos catárticos por parte de las bacterias colónicas.
Los electrolitos son secretados y no absorbidos de la dieta.
Liberación inadecuada de secretina y colecistoquinina (CCK) en celíacos, disminuyendo la entrega de bilis y secreciones pancreáticas.
Si la atrofia involucra al íleon, no se absorberán las sales biliares, que también tienen un efecto catártico en el colon.

Esófago de Barrett

El Esófago de Barrett se caracteriza por el desarrollo de epitelio columnar anormal en el esófago, que sustituye al epitelio escamoso estratificado normal. Está relacionado con la malignidad y es una consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). Generalmente no provoca síntomas, pero es un factor de riesgo clave para el adenocarcinoma de esófago.

Epidemiología

Se diagnostica frecuentemente mediante endoscopia para la evaluación de ERGE. Es más común en hombres blancos, alrededor de los 55 años. El riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico es del 0.5%. La obesidad lo predispone (relacionado con IGF-1 y leptina). La infección por H. pylori aumenta el riesgo, al igual que el tabaquismo y el consumo de alcohol. El consumo de frutas y verduras, así como la aspirina y los AINEs, pueden ser protectores.

Patogénesis

En pacientes con ERGE grave y segmento largo de Barrett, la secreción de ácido gástrico puede ser normal en algunos casos. Los pacientes con segmento corto pueden no presentar síntomas ni signos endoscópicos, sin embargo, están afectados en un 5%. El esófago distal se puede dañar por ácido, nitrito y óxido nítrico (ON).

Factores Genéticos y Celulares

Genes Cdx: Median la diferenciación intestinal de las células epiteliales.
BMP4: Involucrado en la diferenciación celular.
Las células de Barrett secretan mucinas como la claudina 18, que las hace resistentes al ataque ácido.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen hipotensión, motilidad esofágica inefectiva, hipersecreción ácida, reflujo duodenal, baja en la secreción salival o en el factor de crecimiento epidermal, y decremento en la sensibilidad al dolor esofágico.

Trastornos de la Motilidad Gastrointestinal

Gastroparesis: Parálisis del Estómago

La gastroparesis es el vaciamiento retardado del estómago de una comida estándar.

Tipos de Gastroparesis

Diabética (DM)
Idiopática
Postquirúrgica
Isquémica
Obstructiva

Gastroparesis Diabética

Se desarrolla en el 50% de los pacientes con DM tipo 1 y en el 30-50% de los pacientes con DM tipo 2.
Manifestación: Mal control glucémico con episodios postprandiales de hipoglucemia inesperados, lo que complica la administración de insulina previa a las comidas.
La hiperglucemia aguda (>220 mg/dL) está asociada a taquisgastrias y vaciamiento gástrico retardado.

Anormalidades Gástricas Asociadas a DM

Distribución anómala de las comidas en el estómago.
Relajación receptiva y acomodación disminuida.
Dilatación antral.
Hipomotilidad antral postprandial.
Disrritmias eléctricas.
Bezoares: La pérdida de las contracciones antrales de la fase 3 del antro resulta en la pérdida del vaciamiento de la debris fibrosa.
Bajas concentraciones de ICC (Células Intersticiales de Cajal) y disfunción del músculo liso (la hiperglucemia inhibe al factor de células madre).
La hiperglucemia crónica provoca glucosilación de productos metabólicos que interfieren con la función neural.

Gastroparesis Isquémica

Asociada a Isquemia Mesentérica Crónica, Ateroesclerosis e Hiperplasia de la íntima de las arterias celíaca y mesentéricas.
Es reversible.
Otras causas: Síndrome del ligamento arcuato mediano.

Gastroparesis Obstructiva

Causada por obstrucción a nivel del píloro, duodeno o postduodenal.
Las ondas peristálticas gástricas recurrentes oponen resistencia en el lugar de la obstrucción.
Causas incluyen: Píloroespasmo, úlcera péptica, inflamación, tumor o anillos.

Gastroparesis Idiopática

Representa 1/3 de los pacientes con gastroparesis.
A menudo es precedida por una infección febril aguda.
Puede ser causada por virus (Norwalk, Herpes simplex, Epstein Barr) y generalmente se resuelve en 1 o 2 años.
También puede ser inducida por fármacos (antibióticos, anestesias).

Trastornos de la Motilidad Esofágica y Deglución

Punto de Transición

Orofarínge: Músculo estriado, control voluntario por la corteza.
Estómago y Esófago Distal: Músculo liso, control involuntario por el nervio vago y el Sistema Nervioso Entérico (SNE).

Esfínter Esofágico Superior (EES)

Función: Mantener cerrado el principio del esófago, salvo para comer y eructar.
Previene que entre aire al esófago al contraerse sincrónicamente con la respiración.
La relajación y contracción ocurren por reflujo gástrico.
La distensión globosa genera contracción; la distensión cilíndrica genera relajación.
Factores que alteran la contracción del EES: El estrés aumenta la presión del EES; el sueño y la anestesia virtualmente eliminan la presión.

Ni la perfusión ácida experimental ni el reflujo gastroesofágico espontáneo alteran continuamente la presión del EES registrada en personas normales o en pacientes con esofagitis péptica.

Fase Oral de la Deglución

Es voluntaria y variable. Los desórdenes en esta fase ocurren en condiciones de disfunción neurológica (trauma, tumor cerebral, corea).

Fase Faríngea de la Deglución

Controlada por el centro medular de la deglución, con fibras sensoriales aferentes del nervio laríngeo superior (faringe) y del glosofaríngeo. Este proceso implica:

Apertura del EES.
Cierre de la laringe.
Lengua en rampa.
Propulsión lingual.
Aclaramiento faríngeo.
Cierre nasofaríngeo por elevación y retracción del paladar blando.

Reconfiguración Fundamental

Transformar la orofarínge de vía aérea a alimentaria es permitir la abertura al esófago y cerrar la laringe.

La apertura del EES ocurre por elevación de la laringe y tracción anterior por el eje del hioides.
Los determinantes mecánicos de cerrar el vestíbulo laríngeo son la elevación laríngea y la inclinación anterior de los cartílagos aritenoides contra la base de la epiglotis.
La relajación del EES ocurre en el mismo grado que la elevación laríngea, sin importar el volumen de deglución, y precede la apertura por 0.1 segundos.
Ya que la laringe está elevada, la apertura del EES resulta de la tracción de la pared anterior por la contracción de la musculatura supra e infrahioidea que produce el desplazamiento del hioides.

Anatomía y Fisiología del Esófago

El arreglo posterior de la musculatura da el triángulo de Laimer o de Killian.
La inervación extrínseca es por el nervio vago.
Las fibras estriadas son inervadas por el núcleo ambiguo.
Las fibras lisas son inervadas por el núcleo motor dorsal del vago.
Las fibras eferentes llegan al esófago cervical por el nervio faringoesofágico.
La inervación sensorial del esófago cervical es por el nervio laríngeo superior.
El resto del esófago es inervado sensorialmente por el laríngeo recurrente o, en la parte más distal, por ramas esofágicas del vago.
Hay terminaciones nerviosas en la mucosa, submucosa y muscular.
También hay husos, que son aferencias vagales que estimulan la distensión esofágica.
La red autonómica está dada por el plexo mientérico.

Propiedades de la Peristalsis Esofágica

El esófago no presenta contracciones espontáneas y su presión refleja la presión pleural, por lo que es negativa (está colapsado). La peristalsis inicia con la deglución (deglutimos aproximadamente 600 veces al día).

Tipos de Peristalsis

Peristalsis Primaria: Iniciada por la deglución. Atraviesa todo el trayecto del esófago.
Peristalsis Secundaria: Puede resultar de una distensión esofágica focal por aire o fluidos. Empieza en el punto de la distensión.

Características de la Peristalsis

Se ve impedida con ondas peristálticas con presión menor a 30 mmHg.
Se inhibe por deglución: un segundo trago causa un cese completo de la peristalsis inducida por el primer trago.
Esto se debe a la hiperpolarización de la capa circular mediada por inhibición ganglionar en el plexo mientérico.

Músculo Estriado (ME)

Solo presenta inervación excitatoria vagal.
Las descargas peristálticas motoras vagales son más fuertes durante la peristalsis primaria que la secundaria.
Las eferencias vagales no son espontáneas, sino que se disparan en la peristalsis primaria y secundaria.

Músculo Liso (ML)

El control de la peristalsis primaria también es mediado por el nervio vago.
La desviación del bolo a nivel del esófago cervical no elimina la peristalsis primaria del esófago distal.
Las fibras vagales hacen sinapsis en el plexo mientérico en lugar de directamente en los miocitos.

Unión Gastroesofágica (GE)

El extremo distal del esófago se ancla al diafragma por la membrana frenoesofágica, para luego atravesar el hiato diafragmático y unirse al estómago con una ligera curvatura.

Componentes de la Zona de Alta Presión

Tres principales contribuyentes para la zona de alta presión:

El Esfínter Esofágico Inferior (EEI).
El Diafragma Crural.
La arquitectura muscular del cardias.

La membrana frenoesofágica se inserta de manera circunferencial en el músculo del esófago, cerca de la unión escamosa.
El diafragma crural es la estructura muscular cruzada del diafragma torácico que da forma al hiato.
El EEI es un segmento de 3-4 cm de músculo liso contraído en el extremo distal del esófago.
El diafragma crural se encuentra alrededor del EEI, a nivel de la unión escamocolumnar, y forma un canal en forma de gota de máximo 2 cm de largo.
A este nivel, la pared lateral del esófago se une con la parte medial del “domo” del estómago en un ángulo agudo (Ángulo de His).

Vista intraluminal: la región se extiende hasta el lumen gástrico, formando un pliegue que asemeja una válvula, porque el aumento de las fuerzas de la presión intragástrica la cierra, impidiendo el acceso al esófago.

Características de la Presión del EEI

La fluoroscopia y manometría localizaron la zona de alta presión de la unión GE a 1-1.5 cm proximal y 2 cm distalmente.
La asimetría axial de la presión se debe a la diferencia en los grosores de la capa muscular.
La asimetría radial se debe a la compresión asimétrica del diafragma crural.
El EEI en reposo va de 10-30 mmHg, dependiendo de la presión intragástrica.
Su contracción tónica es ocasionada por los nervios del esfínter y los músculos del esófago.
El tono miogénico del EEI varía directamente con el potencial de membrana y el pico de actividad eléctrica que lleva a un influjo de calcio.
El potencial de membrana del EEI en reposo es mayor (menos negativo) que aquel del esófago adyacente.
Se cree que la regulación del pico de actividad y del potencial de membrana pueden ser regulados por canales de K+ y Ca++.
El tono puede ser mantenido por el continuo flujo de calcio intracelular mediado por el fosfato inositol (cuyas concentraciones son mayores en el EEI que en el resto del esófago).

El mecanismo miogénico se refiere al mecanismo por el cual las arterias y arteriolas reaccionan ante un aumento o descenso de la presión arterial para mantener el flujo sanguíneo dentro de lo normal en los vasos sanguíneos.