Trastornos del Ánimo: Comprensión y Manejo de la Depresión y Bipolaridad

Trastornos del Ánimo: Clasificación y Características Clínicas

Tipos Principales de Trastornos del Ánimo

Los trastornos del ánimo se clasifican principalmente en:

Trastornos Monopolares

Solo manifiestan síntomas depresivos. La forma típica es el Episodio Depresivo Mayor Recurrente.

• Trastorno Depresivo Mayor (Recurrente)
• Trastorno Distímico
• Depresión Doble

Trastornos Bipolares

Pueden manifestar síntomas depresivos, pero se distinguen por la presencia de estados de euforia (maníacos, hipomaníacos, mixtos).

• Trastorno Bipolar I
• Trastorno Bipolar II
• Trastorno Ciclotímico

Importancia de los Trastornos del Ánimo (TA)

La relevancia de los trastornos del ánimo radica en varios factores:

• Aumento de la prevalencia: La depresión afecta al 25% de la población, mientras que los trastornos bipolares alcanzan el 1% (hasta el 5% si se considera el espectro).
• Diagnóstico a más temprana edad: Se observa una tendencia a identificar estos trastornos en etapas más tempranas de la vida.
• Riesgo de suicidio: Constituyen un factor de riesgo significativo para la ideación y el intento suicida.
• Frecuente comorbilidad: A menudo coexisten con otros trastornos mentales.
• Discapacidad: Para el año 2020, la depresión se proyectó como la segunda causa de enfermedad a nivel global.

A. Trastornos Monopolares

Episodio Depresivo Mayor (EDM)

Se diagnostica con un mínimo de 2 semanas de duración y la presencia de 5 o más de los siguientes síntomas:

• Ánimo deprimido, tristeza o vacío persistente.
• Disminución marcada del placer o interés en casi todas las actividades (anhedonia).
• Reducción o aumento significativo del apetito y/o peso.
• Insomnio o hipersomnia.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor observable por terceros.
• Reducción de la energía o fatiga.
• Indecisión o menor capacidad de concentración.
• Ideas de inutilidad o culpa (excesivas, inapropiadas o delirantes).
• Ideación de muerte, ideación suicida o intento de suicidio.

Duelo y Episodio Depresivo Mayor

El duelo puede configurar un EDM si se cumplen las siguientes condiciones:

• Duración de más de 2 meses.
• Deterioro funcional acentuado.
• Ideas de inutilidad.
• Ideación suicida.
• Síntomas psicóticos.
• Retardo psicomotor.

Clasificación del Trastorno Depresivo Mayor

• Un EDM: Se diagnostica como Trastorno Depresivo Mayor.
• Más de un EDM: Se diagnostica como Trastorno Depresivo Mayor Recurrente.

Es importante destacar que cada episodio depresivo aumenta el riesgo de uno nuevo:

• Primer episodio: 50% de riesgo de recurrencia.
• Segundo episodio: 70% de riesgo de recurrencia.
• Tercer episodio: 90% de riesgo de recurrencia.

Factores de Riesgo para la Depresión Mayor

• Importante carga genética (antecedentes familiares).
• Ser mujer (doble frecuencia).
• Residencia urbana.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Estado civil: viudo, soltero o divorciado.
• Adulto joven.

Distimia o Trastorno Distímico

Se caracteriza por síntomas depresivos que, aunque no alcanzan la severidad de un episodio depresivo mayor, se mantienen por al menos dos años. Pueden existir períodos de hasta dos meses sin síntomas.

«Vidas monótonas, sin diversiones.»

Los criterios diagnósticos son similares a los del EDM, pero predominan los siguientes:

1. Ánimo deprimido, tristeza o vacío.
2. Disminución del placer o interés en actividades.
3. Reducción o aumento del apetito y/o peso.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Reducción de la energía.
6. Indecisión o menor concentración.

Además, se observan baja autoestima, aislamiento social, irritabilidad, y menor energía o iniciativa.

• Inicio Precoz: Antes de los 21 años.
• Inicio Tardío: Después de los 21 años.
• Para diagnosticar un Trastorno Distímico (TD), deben haber al menos dos meses sin síntomas (en caso de un EDM previo).
• La manifestación es más cognitiva que física.
• Los síntomas anímicos son depresivos y prolongados en el tiempo.
• Un trastorno distímico más un episodio depresivo mayor se denomina Depresión Doble.

Trastorno de Adaptación

Se caracteriza por síntomas emocionales o conductuales que surgen como respuesta a un estresor identificable. Se inician dentro de los tres meses posteriores al inicio del estresor y remiten seis meses después de que este haya cesado.

• No debe confundirse con el duelo ni con un trastorno depresivo mayor.
• Puede presentarse con ansiedad, depresión, cambios conductuales o una combinación de estos.
• Puede ser agudo o crónico (si dura más de 6 meses).

B. Trastornos Bipolares

Estos trastornos se definen por la presencia de episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos (debe existir al menos uno de ellos). Los episodios depresivos pueden presentarse en cualquier momento.

Episodio Maníaco

Se caracteriza por al menos una semana de ánimo elevado, irritable o expansivo, asociado a:

• Autoestima exagerada o grandiosidad.
• Menor necesidad de dormir.
• Mayor locuacidad, presión para hablar.
• Ideas aceleradas, fuga de ideas.
• Distracción fácil.
• Aumento de la actividad social, laboral, escolar, sexual o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades placenteras de alto riesgo: negocios imprudentes, compras compulsivas, promiscuidad sexual.

Diagnóstico diferencial: Es importante distinguirlo de trastornos como el histriónico, narcisista o el déficit de atención.

Episodio Hipomaníaco

Presenta síntomas similares a los del episodio maníaco, pero con una duración de 4 días o más. La diferencia clave es que no provocan un deterioro funcional significativo, no requieren internación y no manifiestan síntomas psicóticos.

Episodio Mixto

Se caracteriza por la concordancia o alternancia rápida de síntomas maníacos y depresivos. Según el DSM-IV, implica la presencia de criterios de EDM y maníacos durante al menos una semana.

Tipos de Bipolaridad

Ciclotimia

Se define por al menos 2 años de síntomas continuos, caracterizados por la alternancia de síntomas hipomaníacos y depresivos leves. Se permiten un máximo de 2 meses sin síntomas.

Diferencias entre Episodios Depresivos Mayores Monopolares y Bipolares

Síntomas Melancólicos

Estos síntomas se presentan en el Episodio Depresivo Mayor (EDM) y se caracterizan por:

1. Anhedonia en casi todas las actividades.
2. Ausencia de reactividad a estímulos placenteros.
3. Cualidad depresiva diferente (más profunda o vacía).
4. Empeoramiento del estado de ánimo por la mañana.
5. Despertar precoz.
6. Enlentecimiento o agitación psicomotora.
7. Anorexia y baja de peso.
8. Culpa excesiva e inapropiada.

Implicaciones de un EDM Melancólico

La presencia de un EDM melancólico implica:

1. Menor probabilidad de Trastorno de Personalidad asociado.
2. Menor probabilidad de tener un precipitante evidente.
3. Menor probabilidad de responder a placebo.
4. Mayor probabilidad de buena respuesta anterior o actual a antidepresivos (ATD) o Terapia Electroconvulsiva (TEC).
5. Más frecuente en adultos mayores.
6. Sin diferencia significativa por sexo.
7. Discreta tendencia a repetirse en otros episodios en la misma persona.
8. Más frecuente en pacientes internados que ambulatorios.
9. Más probable que se presenten en episodios graves y psicóticos.
10. Mayor frecuencia de hallazgos de laboratorio (ej., aumento de cortisol).

Síntomas Atípicos

Se presentan en el Episodio Depresivo Mayor (EDM) y el Trastorno Distímico, e incluyen:

• Reactividad a estímulos placenteros.
• Aumento de peso o apetito.
• Hipersomnia.
• Abatimiento (sensación de brazos o piernas pesados e inertes).
• Sensibilidad al rechazo interpersonal.

Implicaciones de un EDM Atípico

La presencia de un EDM atípico implica:

• Más frecuente en mujeres.
• Inicio de episodios a más temprana edad.
• Mayor tendencia a una evolución crónica, menos episódica y con remisión interepisódica parcial.
• Más frecuente en trastornos bipolares I y II, y en depresivos recurrentes con patrón estacional.
• Más frecuente en jóvenes.

Síntomas Catatónicos

Se observan en el Episodio Depresivo Mayor (EDM), Episodio Maníaco (EMa) y Episodio Mixto (EMi), e incluyen:

• Inmovilidad motora: Catalepsia, flexibilidad cérea, estupor.
• Actividad motora excesiva: Sin propósito, no influida por estímulos externos.
• Peculiaridades de movimiento: Manierismos, estereotipias, gesticulación exagerada.
• Ecolalia o ecopraxia.

Severidad de los Trastornos del Ánimo

La severidad de los episodios puede clasificarse como:

• Leve
• Moderado
• Grave
• Grave con síntomas psicóticos (congruencia con el estado de ánimo).

Remisión de los Síntomas

• Parcial: El paciente ha disminuido los síntomas hace menos de dos meses. Esto se considera una recaída (del mismo episodio).
• Completa: Desaparecen los síntomas hace dos meses o más. Esto se considera una recurrencia (un nuevo episodio).

Cronicidad del Episodio Depresivo Mayor

En su evolución espontánea, la mayoría de los EDM duran al menos 6 meses. Sin embargo, entre el 20% y el 30% de los pacientes mantienen síntomas residuales por meses o incluso años.

Inicio en el Postparto

Se refiere al inicio de un EDM, EMa o EMi en las primeras 4 semanas después del parto. Existe un alto riesgo de desarrollar otra depresión postparto.

• Trastorno Depresivo Mayor (Recurrente), Bipolar I o II.
• Síntomas Depresivos: Labilidad emocional, rechazo, rabia o desinterés por el hijo, culpa intensa por no estar como se esperaría.
• Síntomas Psicóticos: Relacionados con el hijo (ej., creer que está poseído, condenado, o tiene poderes especiales). Son más frecuentes en trastornos bipolares.

Patrón Estacional

Este patrón se aplica al Trastorno Depresivo Mayor Recurrente, Trastorno Bipolar I y Trastorno Bipolar II.

• El EDM se inicia y termina en una época específica del año.
• Habitualmente se inicia en otoño-invierno y termina en primavera.
• En los últimos dos años, solo se han presentado EDM estacionales, y la mayoría en el tiempo.
• Entre el 60% y el 90% de los afectados son mujeres.
• Las características frecuentes son atípicas.
• La frecuencia es similar entre trastornos monopolares y bipolares, pero en los bipolares es más frecuente en el tipo II.

Ciclos Rápidos

Este patrón se aplica a los Trastornos Bipolares I y II.

• Se definen por la presencia de 4 o más episodios en un año (EDM, EMa, EMi, EH).
• Cada episodio debe tener una remisión completa o un viraje (cambio de polo).
• Entre el 70% y el 90% de los afectados son mujeres.
• Indica un peor pronóstico.

Tratamiento del Episodio Depresivo Mayor (EDM)

• Psicoterapia
• Luminoterapia
• Antidepresivos
• Terapia Electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento del Trastorno Bipolar

• En fase depresiva: Se deben evitar los antidepresivos por el riesgo de viraje a manía, desarrollo de estados mixtos o ciclación rápida. Se prefieren estabilizadores del ánimo o antipsicóticos.
• Otras opciones: Terapia Electroconvulsiva (TEC) y psicoterapia (siempre en combinación con estabilizadores del ánimo).
• En período maníaco: Se utilizan estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y Terapia Electroconvulsiva (TEC).
• Profilaxis: Se basa en el uso de estabilizadores del ánimo y psicoterapia.