Anatomía, Fisiología y Patologías de Cabeza y Cuello

Anatomía y Fisiología de la Laringe

Laringe

Es el órgano de la voz, pero además constituye parte de la vía aérea. Su mecanismo de protección evita el paso de los alimentos mediante el reflejo de la tos y la dinámica de protección de la epiglotis. Está situada debajo del hueso hioides, encima de la tráquea que la continúa, detrás de los planos musculoaponeuróticos de la región infrahioidea y limitada lateralmente por los lóbulos del cuerpo tiroideo y el paquete vasculonervioso del cuello.

Cartílagos (9)

Impares (3)

Cartílago cricoides: Está sobrepuesto a la tráquea, es decir, es el primer anillo traqueal modificado para soportar la laringe propiamente dicha.
Cartílago tiroides: Tiene la forma de un libro abierto hacia atrás. Está formado por dos láminas cuadrangulares que convergen por delante y por abajo.
Epiglotis: Fibrocartílago impar y medio, situado por delante del orificio superior de la laringe.

Pares (3)

Cartílagos aritenoides: Situados sobre los ángulos posterosuperiores o parte ancha del cricoides, a ambos lados de la línea media. Tienen forma de pirámide triangular cuyo vértice superior es libre.
Cartílagos corniculados o de Santorini: Son dos pequeños núcleos cartilaginosos situados en el ápice de cada aritenoides. Su forma es la de un pequeño cuerno o cono cuya base descansa sobre el vértice del cartílago aritenoides.
Cartílagos cuneiformes o de Wrisberg: Son inconstantes y sin función conocida, situados en los repliegues aritenoepiglóticos.

Músculos Intrínsecos

Son los encargados de modular la fonación y proteger la vía aérea.

Músculos que cierran la glotis (aductores): Cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo y tiroaritenoideos. Su función es proteger la laringe y evitar el paso a las vías respiratorias de líquidos, alimentos o cuerpos extraños.
Músculo que abre la glotis (abductor): El cricoaritenoideo posterior es el más potente de los músculos laríngeos intrínsecos. Su acción consiste en deslizar hacia fuera los cartílagos aritenoides e inclinar las apófisis vocales de los mismos hacia atrás, abriendo de ese modo la laringe.
Músculo tensor de las cuerdas vocales: El músculo cricotiroideo.

Inervación

Nervio laríngeo superior: Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor (del músculo cricotiroideo). Tras originarse en el nervio vago, se bifurca en dos ramas: externa e interna.
Nervio laríngeo inferior (recurrente): Es el principal encargado de la función motora de los músculos intrínsecos (excepto el cricotiroideo). Se separa del vago a diferente nivel en cada lado. Estos nervios son funcionalmente independientes, hasta el punto de que uno puede quedar paralizado sin que el otro padezca trastornos manifiestos.

Irrigación

Arteria laríngea superior: Rama de la arteria tiroidea superior, que a su vez es rama de la arteria carótida externa.
Arteria laríngea inferior: Rama de la arteria tiroidea inferior, que normalmente se origina en el tronco tirocervical de la arteria subclavia.

Infecciones de Cara y Cuello

Diferencia entre forúnculo y eccema

Forúnculo: Son abscesos cutáneos que cursan con supuración y cicatrización más profunda.
Eccema: Consiste en ampollas poco profundas y llenas de líquido que se rompen, dejando costras de color miel. El impétigo, una forma de eccema, puede picar o doler.

Mecanismo de acción de la infección odontogénica

Posterior a la inoculación, los microorganismos facultativos sintetizan hialuronidasa, que permite la diseminación de los organismos infectantes a través de los tejidos.
Los subproductos metabólicos de los estreptococos (liberación de nutrientes esenciales, bajo pH tisular y consumo de los aportes locales de oxígeno) provocan una celulitis.
El crecimiento de bacterias anaerobias produce necrosis por licuefacción tisular, lo que da lugar a un absceso.

Pasos para el drenaje de un absceso

Incidir en piel y mucosa sana siempre que sea posible.
Realizar la incisión en una zona estéticamente aceptable.
Realizar la incisión en una zona que drene por gravedad.
Realizar disección roma.
Colocar un dren y estabilizarlo con sutura.
Considerar comunicar los espacios con drenes bilaterales.
No dejar los drenes por un período prolongado.
Limpiar los márgenes de la herida bajo condiciones estériles, removiendo tejido de granulación y costras.

Angina de Ludwig

Manifestaciones clínicas

Lengua aumentada de tamaño que protruye hacia la cavidad bucal, produciéndose voz gangosa o imposibilidad de articular la palabra.
Trismus presente en la mitad de los casos.
Respuesta inflamatoria sistémica en forma de fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis con neutrofilia.
Área con edema acentuado en la región submandibular bilateral, extendiéndose a la región cervical.
Aumento de volumen severo en la región submentoniana y submandibular lateral.

Complicaciones de la Angina de Ludwig

Mediastinitis aguda
Empiema
Trombosis yugular
Neumonía aspirativa
Pericarditis purulenta
Absceso pulmonar
Necrosis lingual
Bacteriemia
Edema de glotis con riesgo de asfixia

Complicaciones de un absceso retrofaríngeo profundo

Mediastinitis
Sepsis
Hipoxia generalizada
Neumonía o empiema por aspiración
Tromboflebitis de la vena yugular interna
Otitis media bilateral perforada
Absceso retroauricular

Intervención de Caldwell-Luc

Es una cirugía para tratar enfermedades benignas del seno maxilar. Se realiza con poca frecuencia, ya que la mayoría de las afecciones sinusales responden a tratamiento farmacológico o a la punción-lavado sinusal.

Factores de riesgo para la sinusitis

Infecciones virales
Infecciones bacterianas
Alergias
Problemas estructurales (pólipos nasales, tabique nasal desviado o hipertrofia adenoidea)
Sistema inmunitario debilitado
Exposición al humo de tabaco
Cambios bruscos de presión atmosférica
Infecciones dentales
Procedimientos médicos (inserción de sonda nasogástrica)

Staphylococcus aureus

Es una bacteria Gram positiva con forma de cocos esféricos. A menudo causa infecciones en la piel, pero también puede provocar neumonía, infecciones de las válvulas cardíacas e infecciones óseas. Puede mostrar resistencia a algunos antibióticos.

Instrumental y Procedimientos Quirúrgicos

Agentes para la preparación quirúrgica de la piel

Alcohol: Contiene alcohol isopropílico. A la concentración del 70%, destruye los microorganismos por desecación de las proteínas celulares.
Yodopovidona: Es eficaz contra bacterias grampositivas, pero su acción es menor frente a las gramnegativas, las micobacterias, los hongos y los virus.
Microdacyn: Antiséptico, desinfectante y esterilizante cuya poderosa acción de amplio espectro es eficaz contra bacterias, hongos, virus y esporas.
Jabón quirúrgico: Actúa sobre una gran variedad de bacterias. Es ideal no solo para la asepsia y el lavado prequirúrgico de manos y zonas preoperatorias, sino también para el lavado y desinfección del instrumental quirúrgico.

Bloqueos Nerviosos Regionales

Bloqueo del nervio frontal

Procedimiento de anestesia local utilizado para bloquear el dolor en la región frontal de la cabeza. El nervio frontal es una rama del nervio oftálmico (una de las tres ramas del nervio trigémino) y es responsable de la sensación en la piel del área de la frente, la parte superior de los párpados y parte de la nariz. Este bloqueo se puede utilizar en procedimientos quirúrgicos o para el manejo del dolor, como en casos de migrañas, neuralgia o dolor postoperatorio.

Bloqueo del nervio infraorbitario

Es una técnica utilizada para anestesiar la región del rostro inervada por el nervio infraorbitario, que es una rama del nervio maxilar (V2) del nervio trigémino. Este nervio proporciona sensación a la piel de la parte inferior de los párpados, la mejilla, el labio superior, las encías, los dientes y el hueso maxilar superior. Se utiliza en procedimientos quirúrgicos faciales, tratamientos dentales o para el manejo del dolor facial, como en el caso de neuralgias o dolor postoperatorio.

Bloqueo del nervio maxilar

Técnica utilizada en anestesia local para bloquear la sensación en la región del maxilar superior y áreas circundantes. Se realiza para procedimientos dentales o quirúrgicos en la zona del maxilar, como extracciones dentales o cirugía ortognática.

Bloqueo del nervio mandibular

Técnica anestésica que se utiliza para bloquear la sensación en la mandíbula, los dientes inferiores, los labios y una parte de la lengua, generalmente con fines quirúrgicos o para aliviar el dolor en procedimientos dentales o maxilofaciales.

Bloqueo regional del oído externo

Técnica anestésica utilizada para bloquear la sensación en el oído externo y las estructuras relacionadas, como el conducto auditivo externo, el tímpano y partes de la piel circundante. Utilizado en procedimientos quirúrgicos o diagnósticos del oído externo, como limpieza del canal auditivo, extracción de cuerpos extraños o intervenciones menores como biopsias o drenajes.

Bloqueo del plexo cervical

Técnica anestésica que se utiliza en cirugía del cuello y en intervenciones que involucran el área del cuello, los hombros y la parte superior del tórax. Es útil para proporcionar anestesia o analgesia durante procedimientos quirúrgicos en el cuello, la cara o el área del hombro sin la necesidad de realizar una anestesia general.

Indicaciones para el bloqueo del plexo cervical

Cirugía de la tiroides, paratiroides o glándulas salivales.
Procedimientos en los ganglios linfáticos cervicales.
Cirugía reconstructiva o estética en el cuello.
Cirugía en la columna cervical.
Tratamiento del dolor crónico en el cuello u hombros.
Procedimientos odontológicos en la parte superior del cuello y mandíbula.

Tipos de Drenajes Quirúrgicos

Drenaje pasivo: El fluido sale por gravedad o capilaridad.
Drenaje activo: Utiliza presión negativa (continua o intermitente).

Drenaje de Penrose

Consiste en una banda o tubo de caucho blando, aplanado y flexible. Su función es permitir la salida libre de fluidos hacia el exterior, utilizando mecanismos de capilaridad, tensión superficial y gravedad. El líquido drenado es absorbido en gasas o compresas estériles colocadas alrededor del drenaje. La retirada se realiza de forma progresiva, generalmente 2 cm por día. Tiene riesgo de infección.

Drenaje de Jackson-Pratt

Es un sistema cerrado que emplea un catéter de silicona o plástico, generalmente aplanado en un extremo y redondeado en el otro. El extremo distal del catéter se conecta a un reservorio externo que puede ser una pera compresora. La succión se genera al comprimir la pera, lo que permite atraer y recolectar fluidos hacia el reservorio. Al ser un sistema cerrado, disminuye el riesgo de infección en comparación con los drenajes pasivos.

Tipos de Apósitos Quirúrgicos

Apósitos de gasa estéril: Consisten en gasa estéril que se coloca sobre la incisión para absorber el exudado y mantenerla protegida de la contaminación.
Apósitos adhesivos: Son autoadhesivos, útiles para cubrir incisiones superficiales y mantener los bordes de la herida cerrados.
Apósitos de espuma: Están hechos de material suave y absorbente que proporciona una capa protectora sobre la incisión. Son útiles para absorber el exudado y mantener un entorno húmedo que favorezca la cicatrización.
Apósitos hidrocoloides: Contienen gelatina y pectina, y forman un gel cuando entran en contacto con el exudado de la herida.
Apósitos de alginato de calcio: Están hechos de fibras de algas marinas y son altamente absorbentes. Se utilizan para heridas que producen mucho exudado y ayudan a mantener un ambiente húmedo que promueve la cicatrización.

Enfermedades de la Tiroides y Paratiroides

Funciones del sistema linfático

Drenaje de líquido intersticial: Recoge el exceso de líquido que proviene de los capilares sanguíneos.
Transporte de grasas: Función importante a nivel intestinal.
Función inmunitaria: Contiene macrófagos, linfocitos B y T presentes a lo largo del sistema linfático.

Glándula sublingual: ubicación, estructura y conductos

Se encuentra debajo de la mucosa del piso de la boca, a ambos lados del frenillo lingual, lateral al músculo geniogloso. Está compuesta por tejido glandular de tipo mucoso. Presenta múltiples conductos pequeños llamados conductos de Rivinus, que desembocan en el suelo de la boca. El conducto principal, llamado conducto de Bartholin, puede unirse al conducto submandibular o de Wharton.

Funciones de la glándula submaxilar

Producción de saliva: Produce alrededor del 60-70% del volumen total de la saliva.
Secreción mixta: Secreta una combinación de saliva serosa y mucosa que ayuda en la lubricación y digestión.
Digestión de carbohidratos: Mediante la enzima amilasa salival.
Protección oral: La saliva actúa como un agente antimicrobiano, manteniendo el equilibrio bacteriano en la cavidad bucal y protegiendo los dientes.

Enfermedad de Graves

Es un trastorno autoinmunitario en el cual la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) se une y estimula el receptor de tirotropina (TSH) en la membrana de la célula tiroidea, produciendo una síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea. El tratamiento inicial suele ser con fármacos antitiroideos que bloquean la síntesis de la hormona, como el propiltiouracilo o el metimazol.

Características clínicas

Tirotoxicosis y bocio difuso: Aumento de tamaño global y simétrico de la glándula.
Oftalmopatía: Retracción palpebral, proptosis, edema periorbitario.
Mixedema pretibial.
Laboratorio: TSH suprimida y T4 libre y T3 elevadas.

Funciones de la hormona paratiroidea (PTH)

A nivel del hueso: Produce liberación de calcio y fósforo estimulando la resorción ósea mediante el incremento de la actividad y el número de osteoclastos.
A nivel renal: Estimula la reabsorción de calcio a nivel del túbulo distal, al mismo tiempo que disminuye la reabsorción proximal de fosfato.
A nivel intestinal (indirecto): Estimula la síntesis renal del metabolito activo de la vitamina D (calcitriol), que a su vez activa la absorción de calcio y fósforo por el aparato digestivo.

Causas de hipercalcemia

La hipercalcemia es una condición en la que hay una cantidad excesiva de calcio en la sangre. Entre sus causas se encuentran:

Hiperparatiroidismo
Cáncer
Ingesta excesiva de calcio o vitamina D
Trastornos óseos
Medicamentos (diuréticos tiazídicos)
Suplementos
Factores genéticos

Cáncer de cabeza y cuello

Representa aproximadamente el 6% de todos los tumores malignos. El carcinoma de células escamosas, que deriva de la epidermis, es el tipo más común.

Funciones de la hormona T3 (Triyodotironina)

Aumenta la fuerza y la velocidad de la contracción sistólica.
Aumenta la velocidad de la relajación diastólica.
Aumenta la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.
Aumenta el estado de vigilia y alerta.

Traumatismos de Cara y Cuello

Anatomía de la región pterigomaxilar

Es un espacio profundo ubicado entre la mandíbula y el maxilar. Está limitada por el músculo pterigoideo medial, la rama mandibular y la pared lateral de la faringe. Contiene estructuras neurovasculares importantes.

Anatomía del suelo de la boca

Está formado por los músculos geniogloso y genihioideo. También encontramos las glándulas sublingual y submaxilar, junto con los nervios lingual e hipogloso.

Conducto de Stensen

Es el conducto excretor parotídeo que sale del borde anterior de la glándula parótida, atraviesa el músculo masetero y perfora el músculo buccinador para drenar en la cavidad bucal a nivel del segundo molar superior. Su función es transportar los componentes de la saliva.

Extracción de cuerpos extraños de la región parotídea

Evaluación preoperatoria

Se recomienda realizar estudios de imagen como ultrasonido, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para localizar el cuerpo extraño (ej. un vidrio) y evaluar la proximidad de estructuras vitales como el nervio facial y el conducto de Stensen.

Complicaciones

Lesión del nervio facial: Puede causar parálisis facial temporal o permanente.
Infección: Absceso parotídeo o infección de los tejidos blandos.
Fístula salival: Si el conducto de Stensen resulta dañado.
Fragmentos retenidos: Pueden causar infecciones crónicas.

Fractura del piso orbitario (Blow-out)

Suelen ocurrir como consecuencia de traumas directos en la órbita y requieren un diagnóstico preciso y un manejo quirúrgico cuidadoso.

Síntomas

Edema y equimosis: Hinchazón y moretones.
Diplopía: Visión doble debido a la alteración de los músculos extraoculares.
Pérdida de sensibilidad: A nivel del nervio infraorbitario, causando entumecimiento de la mejilla.
Limitación del movimiento ocular: Por atrapamiento de los músculos oculares.
Herniación del tejido: El contenido orbitario puede protruir hacia el seno maxilar.

Mecanismos etiológicos más comunes

Son causadas por un aumento brusco de la presión intraorbitaria. Los golpes dirigidos al rostro, ya sea con un puño u objetos, son la causa predominante, especialmente en contextos de violencia interpersonal.

Examen oftalmológico

En los pacientes con fracturas orbitarias, las lesiones oculares están presentes hasta en el 29% de los casos. En pacientes con traumatismos maxilofaciales o fracturas de órbita, la lesión ocular concomitante se produce en más de 1 de cada 4 pacientes.

Lesiones traumáticas del macizo facial

Corresponden a todas las lesiones de origen traumático que afectan el macizo facial, dividido en los tercios superior, medio e inferior del rostro. Estas lesiones implican el compromiso de los tejidos óseos y blandos faciales, así como las estructuras alveolodentarias (hueso alveolar, piezas dentarias, tejidos y mucosa oral).

Clasificación de fracturas Le Fort

Fractura Le Fort I: El rasgo de fractura recorre en una dirección anteroposterior: la espina nasal anterior y el tabique nasal, la cara externa del maxilar superior sobre los ápices dentarios, la pared anterior y posterior del seno maxilar, el proceso cigomático-alveolar y los procesos pterigoides.
Fractura Le Fort II: Describe un diseño piramidal en el esqueleto óseo de la cara que compromete: sutura frontonasal, pared medial de la órbita, reborde infraorbitario, proceso cigomático-alveolar y proceso pterigoides.
Fractura Le Fort III: También conocida como disyunción craneofacial. La línea de fractura pasa sobre la sutura cigomático-frontal y las apófisis pterigoides. Puede cursar con sección de los nervios ópticos.

Indicaciones para el bloqueo del nervio maxilar

Fracturas en el hueso maxilar, la cresta alveolar o los dientes.
Caries dentales, alveolitis, abscesos dentales.
Laceraciones en la mucosa, el labio superior o la piel del mentón.

Fisuras palatinas

Las fisuras palatinas ocurren cuando las partes del paladar no se fusionan durante el desarrollo fetal. Esto puede ser unilateral o bilateral, es decir, afectar un solo lado de la boca o ambos.

Fracturas del seno frontal (Clasificación de Donald)

Clasificación

Tipo 1. Pared anterior: A. Lineal, B. Deprimida, C. Compuesta y D. Conminuta.
Tipo 2. Pared posterior: A. Lineal, B. Deprimida, C. Deprimida con fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) y D. Conminuta.
Tipo 3. Receso frontonasal.
Tipo 4. Fractura completa con pared anterior y posterior.

Manejo

El manejo de fracturas frontales no es considerado una emergencia, excepto si hay una fuga de LCR o hematomas subdurales y epidurales; en esos casos, es una urgencia de neurocirugía. Primero se debe estabilizar al paciente (ABCDE) y la prioridad en el tratamiento es el manejo multidisciplinar (Cirugía Maxilofacial, Neurocirugía, Otorrinolaringología y Oftalmología). El objetivo del tratamiento es restaurar la función, prevenir complicaciones tempranas y tardías, proteger las estructuras craneales y obtener un buen resultado estético, el cual es considerado un objetivo secundario. Los puntos a tener en cuenta para la selección del tratamiento dependen del patrón de fractura, el alcance de la lesión, la afectación del receso frontal (evaluado intraoperatoriamente) y la pérdida de integridad de la duramadre.