Anestesia General: Etapas, Fármacos y Mecanismos

Anestesia General

Se caracteriza por un estado de inconsciencia, analgesia y amnesia, con relajación del músculo esquelético y pérdida de reflejos provocada de forma reversible por la presencia de fármacos en el cerebro.

Etapas de la Anestesia General

Etapa 1. Analgesia.

Se caracteriza por disminución de la conciencia del dolor y en ocasiones por amnesia. La conciencia puede estar disminuida pero no perdida.

Etapa 2. Desinhibición.

El paciente parece estar en condiciones de delirio y excitación. Destacan los efectos amnésicos; además, los reflejos están amplificados y la respiración es irregular; puede haber náusea e incontinencia.

Etapa 3. Anestesia quirúrgica.

El individuo está inconsciente, sin reflejos al dolor, respiración regular y la presión sanguínea se mantiene.

Etapa 4. Depresión medular.

Cuando se presenta depresión respiratoria y cardiovascular que requieren apoyo mecánico y farmacológico. Los anestésicos inhalados deberán ser administrados exclusivamente por un anestesiólogo y en un medio hospitalario que cuente con equipo de reanimación y anestesia que pueda asegurar la ventilación y la función cardiovascular del paciente.

Anestésicos Inhalados

• Óxido nitroso (gas): Tiene baja potencia, se combina con otros compuestos. Presenta inducción y recuperación rápidas con acción analgésica. Inhibe la metionina sintetasa, lo que plantea un riesgo de depresión de médula ósea.
• Halogenados:
  • Halotano: Alcanza con rapidez concentraciones eficaces en el cerebro.
  • Isoflurano: La inducción y la recuperación de la anestesia con isoflurano son rápidas, por lo que el plano de profundidad anestésica con las dosis recomendadas se alcanza en 7 a 10 min, lo que permite un control rápido y fácil. Carece de la propiedad epileptógena, pero puede provocar isquemias del miocardio, por lo que no debe emplearse en pacientes con coronariopatías.
  • Enflurano: Se metaboliza en menor grado que el halotano o el metoxiflurano, lo que representa menor riesgo de toxicidad. Inducción y recuperación más rápidas que las producidas por el halotano. Riesgo de producir crisis epileptógenas.
  • Desflurano: Inducción y recuperación rápida.
  • Sevoflurano: Efectos son más rápidos y cortos en comparación con halotano e isoflurano. Tiene amplio uso en anestesia de pacientes externos por su rápida recuperación. Es útil en la inducción anestésica (en particular en niños); no irrita las vías respiratorias y la inducción anestésica se obtiene en forma rápida.

Efectos de los Anestésicos Inhalados

SNC

Reducen el índice metabólico cerebral y disminuyen la resistencia vascular con incremento de la circulación sanguínea cerebral, lo que puede aumentar la presión intracraneana.

Cardiovascular

La mayor parte de los anestésicos inhalados disminuye en forma moderada la PRESIÓN ARTERIAL. Enflurano y halotano son depresores del miocardio y disminuyen el gasto cardiaco.

Isoflurano causa vasodilatación periférica. El óxido nitroso ejerce menor efecto sobre la presión sanguínea. La circulación sanguínea al hígado y al riñón se reduce con la mayor parte de los anestésicos inhalados.

Respiratorio

Puede aumentar la frecuencia respiratoria, pero están disminuidos el volumen circulante y la ventilación por minuto, lo que lleva a un AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DEL CO₂. Además, estos fármacos disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia.

Anestésicos Intravenosos

Sustancias con propiedades hipnóticas, analgésicas, ansiolíticas y relajantes musculares que se emplean en administración intravenosa (20 o 30 segundos) para la inducción y mantenimiento de la anestesia. Después se continua con los inhalados.

• Tiopental: Barbitúrico de acción ultracorta y ultrarápida. Latencia (10-20 s), efecto máximo (1 min), duración (10 min). Acceso rápido al SNC pero desaparece para acumularse en grasa. Empleo en la inducción de la anestesia pero no en mantenimiento.
• Propofol: Potencia la acción del GABA sobre receptor GABA_A. Acción ultrarápida, corta duración y recuperación suave. Cirugía ambulatoria y cirugía oftálmica. Sedación previa a anestesia regional. En la fase de mantenimiento de la anestesia general como alternativa a los inhalados. Es el fármaco de elección cuando se desea regresar al estado mental previo a la cirugía en forma rápida.
• Etomidato: Buena capacidad anestésica y mayor margen terapéutico (diferencia entre dosis anestésica y depresión respiratoria). Inicio rápido. Se usa como fármaco inductor; es parecido al tiopental pero se metaboliza con más rapidez, por lo que es menos probable que produzca resaca prolongada. Depresión del SNC.
• Ketamina: Acción sobre receptores NMDA de glutamato. Anestesia disociativa: No pérdida de consciencia pero analgesia (insensibilidad al dolor), amnesia y parálisis. No depresión respiratoria. En cirugía menos dolorosa llevada a cabo en niños, procedimientos de diagnóstico o repetición de procedimientos que necesitan grandes cantidades de analgesia, como en el cambio de curación en quemaduras. Inductor en paciente “no cooperantes” (vía intramuscular). En pacientes hipovolémicos o con enfermedad bronquial reactiva grave.

Mecanismos de Acción de los Anestésicos Generales

En general los AG potencian la acción de NT inhibidores como el GABA o la Gly e inhiben aquellos excitadores. Presentan sitios de unión en dominios hidrófobos del canal, de ahí la importancia de la liposolubilidad. Los AG actúan sobre el SNC, inhiben la inhibición tónica a través de su acción sobre el receptor GABA_A, reducen la excitación neuronal (canales de K⁺) e inhiben la transmisión sináptica excitadora.

Factores que Definen un Buen Anestésico General

• La rapidez con la que se obtiene la anestesia.
• Duración de la acción anestésica.
• La potencia de la acción anestésica.
• Las seguridad del paciente y del personal de quirófano: Perfil de reacciones adversas.

Otros Fármacos Utilizados en Anestesia

Benzodiacepinas

Diazepam, midazolam se emplean como sedante previo a la intervención más que como anestésico propiamente aunque también complementan la anestesia.

Opioides

Empleados en infusión i.v. a dosis alta. La depresión respiratoria controlada por ventilación mecánica. Función cardiaca inalterada y estable: bastante empleados en cirugía cardiaca. Bradicardia controlada por atropina.

• Fentanilo: Acción rápida (1min), efecto breve (30 min). Metabolismo hepático.
• Remifentanilo: Acción ultrarápida.

Neurolépticos

Proporciona: Estabilidad psicoafectiva (calma, indiferencia, adormecimiento). Potencia la analgesia opiácea. Acción antiemética.

Amantadina

Agonista dopaminérgico indirecto. Bien tolerado. Mejora la transmisión dopaminérgica. Suele ser más efectiva que los fármacos anticolinérgicos en el control de la bradicinesia y la rigidez y menos en el control del temblor. Puede utilizarse en fases iniciales de la enfermedad y avanzada con precaución por riesgo de deterioro cognitivo. Se administra en monoterapia o con anticolinérgico o levodopa. Es menos eficaz que levodopa o bromocriptina. Su acción desaparece con el tiempo.

Mecanismo de Acción

No está claro pero posee actividad anticolinérgica y aumenta la liberación de dopamina.

Reacciones Adversas (RAM)

Parecidos a levodopa pero menores. Deterioro cognitivo, piel manchada, edema, confusión, visión borrosa y depresión.

Alzheimer

Demencia degenerativa irreversible de predominio cortical de causa orgánica desconocida. Características: atrofia cerebral, signos anatomopatológicos (depósitos de Ab, ovillos neurofibrilares), neurotransmisión deficitaria (colinérgica, glutamatérgica). Cuadro clínico: afectación de los procesos de memoria y aprendizaje. Reducción del neurotransmisor de acetilcolina, noradrenalina, serotonina y otros neuropéptidos. Exceso de NT excitadores como ác. glutámico y aspártico y déficit de receptores NMDA.

Tratamiento

modificar la neuotransmision colinérgica inhibidores irreversibles de acetilcolinesterasa (tacrina donepezlo rivastigmina) moduladores nicotínicos + inhibidos de la achasa (galantamina) Estadios leves moderados inhibidores reversibles de la ACE donepezilo rivastigmina galantamina (anticolinesterasicos) Estadios moderados graves antagonistas no competittivos NMDa memantina (inhibidor de la neurodegeneracion) Anestesia general se caracteriza por un estado de inconsciencia analgesia y amnesia, con relajacion del musc esqueletico y perdida de reflejos provocada de forma reversible por la presencia de fármacos en el cerebro Etapa 1. Analgesia. Se caracteriza por disminución de la conciencia del dolor y en ocasiones por amnesia. La conciencia puede estar disminuida pero no perdida. Etapa 2. Desinhibición. El paciente parece estar en condiciones de delirio y excitación. Destacan los efectos amnésicos; además, los reflejos están amplificados y la respiración es irregular; puede haber náusea e incontinencia Etapa 3. Anestesia quirúrgica. El individuo está inconsciente, sin reflejos al dolor, respiración regular y la presión sanguínea se mantiene Etapa 4. Depresión medular. Cuando se presenta depresión respiratoria y cardiovascular que requieren apoyo mecánico y farmacológico. Los anestésicos inhalados deberán ser administrados exclusivamente por un anestesiólogo y en un medio hospitalario que cuente con equipo de reanimación y anestesia que pueda asegurar la ventilación y la función cardiovascular del paciente Volatiles inhalación oxido nitroso (gas Tiene baja potencia, se combina con otros compuestos. Presenta inducción y recuperación rápidas con acción analgésica Inhibe la metionina sintetasa, lo que plantea un riesgo de depresión de médula ósea) halogenados halotano (alcanza con rapidez concentraciones eficaces en el cerebro) isoflurano (La inducción y la recuperación de la anestesia con isoflurano son rápidas, por lo que el plano de profundidad anestésica con las dosis recomendadas se alcanza en 7 a 10 min, lo que permite un control rápido y fácil. Carece de la propiedad epileptógena, pero puede provocar isquemias del miocardio, por lo que no debe emplearse en pacientes con coronariopatías) enflurano (Se metaboliza en menor grado que el halotano o el metoxiflurano, lo que representa menor riesgo de toxicidad Inducción y recuperación más rápidas que las producidas por el halotano. Riesgo de producir crisis epileptógenas) desflurano (inducción y recuperación rápida) sevoflurano (Efectos son más rápidos y cortos en comparación con halotano e isoflurano. Tiene amplio uso en anestesia de pacientes externos por su rápida recuperación. Es útil en la inducción anestésica (en particular en niños); no irrita las vías respiratorias y la inducción anestésica se obtiene en forma rápida) Efectos SNC Reducen el índice metabólico cerebral y disminuyen la resistencia vascular con incremento de la circulación sanguínea cerebral, lo que puede aumentar la preson intracraneana. Cardiovascular La mayor parte de los anestésicos inhalados disminuye en forma moderada la PRESION ARTERIAL. Enflurano y halotano son depresores del miocardio y disminuyen el gasto cardiaco.

Isoflurano causa vasodilatación periférica. El óxido nitroso ejerce menor efecto sobre la presión sanguínea. La circulación sanguínea al hígado y al riñón se reduce con la mayor parte de los anestésicos inhalados. Respiratorio Puede aumentar la frecuencia respiratoria, pero están disminuidos el volumen circulante y la ventilación por minuto, lo que lleva a un AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DEL CO2. Además, estos fármacos disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia Intravenoso Sustancias con propiedades hipnóticas, analgésicas, ansiolíticas y relajantes musculares que se emplean en administración intravenosa (20 o 30 segundos) para la inducción y mantenimiento de la anestesia. Después se continua con los inhalados Tiopental Barbitúrico de acción ultracorta y ultrarápida  Latencia (10-20 s), efecto máximo (1 min), duración (10 min) Acceso rápido al SNC pero desaparece para acumularse en  grasa Empleo en la inducción de la anestesia pero no en mantenimiento Propofol Potencia la acción del GABA sobre receptor GABA_A  Acción ultrarápida, corta duración y recuperación suave Cirugía ambulatoria y cirugía oftálmica Sedación previa a anestesia regional -En la fase de mantenimiento de la anestesia general como alternativa a los inhalados Es el fármaco de elección cuando se desea regresar al estado mental previo a la cirugía en forma rápida. Etomidato Buena capacidad anestésica y mayor margen terapéutico (diferencia entre dosis anestésica y depresión respiratoria) Inicio rápido. Se usa como fármaco inductor; es parecido al tiopental pero se metaboliza con más rapidez, por lo que es menos probable que produzca resaca prolongada. Depresión del SNC Ketamina Acción sobre receptores NMDA de glutamato Anestesia disociativa: No pérdida de consciencia pero analgesia, (insensibilidad al dolor), amnesia y parálisis No depresión respiratoria En cirugía menos dolorosa llevada a cabo en niños, procedimientos de diagnóstico o repetición de procedimientos que necesitan grandes cantidades de analgesia, como en el cambio de curación en quemaduras. Inductor en paciente “no cooperantes” (vía intramuscular) -En pacientes hipovolémicos o con enfermedad bronquial reactiva grave Mecanismos En general los AG potencian la acción de NT inhbibidores como el GABA o la Gly e inhiben aquellos excitadores. Presentan sitios de unión en dominios hidrófobos del canal, de ahí la importancia de la liposolubilidad. Los AG actúan sobre el SNC inhiben la inhibición tónica a través de su acción sobre el receptor GABA_A, reducen la excitación neuronal (canales de K⁺) e inhiben la transmisión sináptica excitadora. Lo define La rapidezcon la que se obtiene la anestesia duración de la acción anestésica La potencia de la acción anestésica Las seguridad del paciente y del personal de quirófano: Perfil de reacciones adversas Benzodiacepinas diazepam midazolam se emplean como sedante previo a la intervención más que como anestésico propiamente aunque también complementan la anestesia Opioides Empleados en infusión i.v. a dosis alta  La depresión respiratoria controlada por ventilación mecánica  Función cardiaca inalterada y estable: bastante empleados en cirugía cardiaca Bradicardia controlada por atropina Fentanilo Acción rápida (1min) efecto breve (30 min) Metabolismo hepático Remifentanilo acción ultrarapida Neurolepticos proporciona: Estabilidad psicoafectiva (calma, indiferencia, adormecimiento) Potencia la analgesia opiácea Acción antiemética