1. Extracción Seriada y Estrategias Interceptivas
La extracción en serie es una estrategia interceptiva en dentición mixta en la que se programan extracciones secuenciales de dientes temporales y, posteriormente, de determinados permanentes, habitualmente primeros premolares con el objetivo de reducir una discrepancia dentoalveolar importante y facilitar la erupción de los dientes permanentes. No debe entenderse como una receta cronológica fija: la secuencia debe individualizarse y reevaluarse con la evolución de la dentición, el crecimiento y la posición radicular.
Objetivos Clínicos
- Disminuir el apiñamiento severo cuando existe una discrepancia negativa de espacio compatible con extracción.
- Favorecer una trayectoria eruptiva más favorable de los permanentes.
- Reducir la magnitud y complejidad de la fase ortodóncica posterior.
- Aprovechar el potencial eruptivo durante la dentición mixta.
- Mantener, cuando sea posible, una relación oclusal y facial compatible con el patrón de crecimiento.
- Prevenir o interceptar apiñamientos severos durante la dentición mixta.
- Favorecer la alineación espontánea o más favorable de los incisivos.
- Favorecer una secuencia eruptiva que permita aprovechar el espacio creado.
- Facilitar la erupción de premolares y caninos cuando la secuencia biológica lo permite.
Ventajas
- Intervención temprana sobre el problema de espacio.
- Puede disminuir el grado de apiñamiento y la complejidad de la alineación posterior.
- Favorece el aprovechamiento de la erupción espontánea en determinados casos.
- Puede reducir la necesidad de movimientos ortodóncicos extensos en la dentición permanente.
- Permite una estrategia por etapas, con reevaluación entre fases.
Desventajas y Limitaciones
- Es irreversible y exige un diagnóstico muy preciso.
- Puede generar espacios residuales y necesidad de cierre ortodóncico.
- Puede producir inclinaciones dentarias, pérdida de anclaje o alteraciones de la línea media si no se controla.
- No corrige por sí misma discrepancias esqueléticas transversales, sagitales o verticales.
- Puede ser inadecuada en patrones de crecimiento desfavorables, discrepancias pequeñas o cuando el perfil facial podría verse perjudicado por retracción.
- Requiere seguimiento prolongado y coordinación entre odontopediatría y ortodoncia.
Diagnóstico
El diagnóstico debe integrar historia clínica, examen facial y funcional, análisis de la dentición, espacio disponible/requerido, cronología eruptiva y evaluación radiográfica. Deben analizarse: discrepancia de espacio, tamaño dental, perímetro de arco, simetría, relaciones molares/caninas, overjet/overbite, perfil, patrón de crecimiento, presencia de alteraciones eruptivas y estado radicular de dientes temporales y permanentes.
La decisión no debe basarse únicamente en el grado de apiñamiento visible. Debe establecerse si la extracción interceptiva es compatible con el objetivo facial y esquelético del paciente.
Planificación de Tratamiento
Antes de iniciar la secuencia debe responderse: ¿qué problema se intenta resolver?, ¿qué espacio falta?, ¿qué dientes deben extraerse y por qué?, ¿qué dientes permanentes se espera que mejoren su trayectoria eruptiva?, ¿qué anclaje será necesario?, ¿qué riesgos periodontales y radiculares existen?, y ¿qué tratamiento ortodóncico será necesario después?
El plan debe incluir criterios de reevaluación y condiciones para modificar o detener la secuencia.
Discrepancia Óseo-Dentaria y Fundamento
El punto de partida es determinar si existe una discrepancia real de espacio. El análisis debe relacionar tamaño dental, perímetro de arco, desarrollo de los gérmenes permanentes, relaciones molares, patrón facial y etapa de formación radicular. La extracción seriada no debe interpretarse como extracción indiscriminada: el propio capítulo enfatiza la necesidad de diagnóstico preciso y responsabilidad clínica.
Plano Terminal Recto y Escalón Mesial
El capítulo diferencia las relaciones de los segundos molares temporales. El escalón mesial es particularmente relevante porque puede asociarse con una relación molar permanente de Clase I; el plano terminal recto requiere valorar el desplazamiento mesial tardío y la guía de erupción del primer molar permanente.
Secuencia Eruptiva y Momento Biológico
La secuencia debe relacionarse con el grado de formación radicular y la posición de los dientes. El material muestra secuencias de erupción y métodos de valoración del desarrollo radicular. En clínica, el momento de la extracción es tan importante como la extracción misma.
Técnica y Secuencia de Extracción Seriada
Una secuencia clásica puede comenzar con dientes temporales seleccionados, continuar con extracción de primeros premolares cuando su erupción y posición lo indiquen y finalizar con el control de los espacios y una fase ortodóncica correctiva. Uribe destaca que la secuencia debe individualizarse y que el seguimiento constante es indispensable.
Protocolo para Grandes Discrepancias
Para fines docentes se consideran grandes discrepancias aquellas situaciones de dentición mixta con déficit de espacio importante, en las que la estrategia requiere una secuencia planificada y posteriormente, con frecuencia, una fase de ortodoncia fija para cierre de espacios, paralelismo radicular y acabado.
- Reglas generales orientativas: relación molar Clase I bilateral, equilibrio facial anteroposterior/vertical/transversal, discrepancia importante por cuadrante, líneas medias controlables y ausencia de mordida abierta o sobremordida profunda como problemas dominantes.
- Etapa I: extracción del primer molar primario inferior para favorecer la emergencia temprana del primer premolar.
- Etapa II: extracción de los molares temporales superiores seleccionados según la secuencia eruptiva y el objetivo de que el premolar preceda al canino.
- Etapa III: extracción de primeros premolares cuando alcanzan un desarrollo clínicamente apropiado, creando el sitio de erupción y movimiento de los caninos.
- Etapa IV: extracción de caninos temporales para favorecer la migración distal del canino permanente cuando ya existe espacio adecuado.
- Control posterior: cierre de espacios, paralelismo radicular, intercuspidación y retención.
Precauciones
- Confirmar el diagnóstico antes de cualquier extracción irreversible.
- Evaluar perfil y patrón de crecimiento.
- Controlar asimetrías y líneas medias.
- Valorar pérdida de espacio por migración mesial de molares.
- Vigilar la trayectoria eruptiva de caninos y premolares.
- Evitar secuencias que aumenten innecesariamente el tiempo sin dientes funcionales.
- Documentar fotografías, modelos/escaneos y radiografías de control.
- Informar al paciente y a la familia sobre la necesidad probable de una segunda fase ortodóncica.
Precaución: el protocolo no sustituye el análisis de espacio, patrón esquelético, perfil, desarrollo radicular y trayectoria eruptiva. Si las condiciones no se cumplen, debe reconsiderarse la estrategia.
2. Descubrimiento Quirúrgico de Dientes Incluidos
Concepto de Inclusión Dentaria
Una pieza dentaria incluida es aquella que no alcanza su posición funcional en la arcada dentro del tiempo esperado y queda impedida por hueso, tejido blando, dientes vecinos u otras condiciones. Los caninos superiores son un ejemplo frecuente y clínicamente relevante por su impacto estético, periodontal y funcional.
Diagnóstico de Inclusiones
El diagnóstico combina inspección clínica, palpación, análisis del espacio, cronología eruptiva y radiología. La radiografía panorámica permite una evaluación inicial; las imágenes periapicales y otras proyecciones ayudan a localizar el diente. La CBCT puede aportar información tridimensional superior para valorar posición, relación con raíces vecinas y estructuras anatómicas, especialmente cuando la información bidimensional no es suficiente.
Principios del Tratamiento Quirúrgico–Ortodóncico
El manejo debe planificarse interdisciplinariamente. Primero se determina la posibilidad de conservar y alinear la pieza. Se crea o confirma el espacio, se analiza la posición tridimensional, se selecciona el acceso quirúrgico y se define la biomecánica de tracción. El objetivo es llevar el diente a una posición funcional con el menor daño periodontal y radicular posible.
Fenestración / Exposición Abierta
La técnica abierta consiste en retirar el tejido que cubre la corona para mantenerla visible en la cavidad oral. Puede favorecer la erupción espontánea en determinados casos o permitir una posterior adhesión ortodóncica. Las variantes incluyen ventana, exposición abierta amplia y colgajo reposicionado apicalmente; la selección depende principalmente de la localización y de la relación con la unión mucogingival.
Procedimiento Cerrado
En la exposición cerrada se levanta un colgajo, se descubre la corona, se coloca un accesorio ortodóncico unido a una cadena o ligadura y se reposiciona el colgajo, dejando un elemento de tracción accesible. Permite iniciar una tracción ortodóncica controlada y mantiene el diente cubierto durante la fase inicial de cicatrización.
Procedimientos Exclusivamente Quirúrgicos
En determinados dientes incluidos, la exposición puede permitir una erupción espontánea sin tracción activa, especialmente cuando existe espacio suficiente, trayectoria favorable y posición relativamente accesible. También pueden emplearse procedimientos como gingivectomía o colgajo reposicionado apicalmente en inclusiones vestibulares seleccionadas. La decisión depende de la profundidad, la relación con la encía queratinizada y la dirección eruptiva esperada.
Protocolo Quirúrgico-Ortodóncico
- Crear o confirmar el espacio antes de la tracción.
- Localizar tridimensionalmente la corona y el eje radicular.
- Seleccionar el acceso quirúrgico según localización y tejidos.
- Exponer la corona y, cuando corresponda, colocar un accesorio ortodóncico.
- Aplicar tracción controlada con una dirección que evite las raíces vecinas.
- Controlar periodonto, movilidad, posición radicular y respuesta eruptiva.
La selección de la técnica cambia según la localización vestibular o palatina, la altura de la corona y la relación con la unión mucogingival. El objetivo no es solamente descubrir la corona: es recuperar el diente preservando tejido periodontal y estableciendo una trayectoria biomecánica favorable.
Ventajas y Desventajas de las Técnicas
- Exposición abierta – Ventajas: visualización directa, posibilidad de favorecer erupción espontánea y acceso sencillo en casos seleccionados.
- Exposición abierta – Desventajas: puede producir exposición excesiva de la corona, riesgo de alteraciones gingivales y necesidad de controlar cuidadosamente el tejido periodontal.
- Exposición cerrada – Ventajas: permite colocar el accesorio durante la cirugía, conservar el diente bajo el colgajo y aplicar tracción ortodóncica temprana y dirigida.
- Exposición cerrada – Desventajas: técnica más dependiente de la coordinación quirúrgica y ortodóncica, dificultad de visualización directa y riesgo de problemas si el accesorio se desprende o la trayectoria de tracción es inadecuada.
Precauciones Biomecánicas y Periodontales
- Crear espacio antes o durante la fase inicial según el caso.
- Determinar una dirección de tracción que no empuje la corona contra raíces vecinas.
- Usar fuerzas ligeras y controladas.
- Mantener un anclaje suficiente.
- Evitar movimientos que produzcan reabsorción radicular o fenestración/dehiscencia.
- Monitorizar encía queratinizada, recesión, profundidad de sondaje y posición periodontal durante el tratamiento.
Riesgos y Pronóstico
- Reabsorción radicular de dientes vecinos.
- Alteración periodontal o pérdida de encía adherida.
- Anquilosis o ausencia de respuesta al movimiento.
- Desvitalización en determinadas situaciones quirúrgicas.
- Tratamiento prolongado si el eje y la posición son desfavorables.
- Pronóstico dependiente de edad, espacio, angulación, localización y relación con estructuras anatómicas.
3. Labio y Paladar Fisurados en Ortodoncia
Conceptos Fundamentales
Las fisuras orofaciales son anomalías congénitas originadas durante el desarrollo embrionario de las estructuras faciales. Pueden comprometer el labio, el paladar primario, el paladar secundario o combinaciones de estas regiones. Desde la perspectiva ortodóncica, no deben entenderse únicamente como una discontinuidad anatómica. Modifican el crecimiento del complejo maxilofacial, la erupción dentaria, la forma de los arcos, la función velofaríngea y la relación maxilomandibular. El tratamiento, por tanto, es longitudinal y multidisciplinario.
Magnitud del problema: La OMS señala que las hendiduras orofaciales se encuentran entre los defectos congénitos craneofaciales más frecuentes, con una prevalencia global aproximada de 1 por cada 1000 a 1500 nacimientos, aunque existe variabilidad entre poblaciones. El objetivo no es simplemente cerrar una fisura, sino favorecer alimentación, respiración, audición, habla, crecimiento facial, oclusión, salud oral y bienestar psicosocial.
Embriología y Causas
Durante la 3.ª a 5.ª semana de gestación ocurre una secuencia altamente coordinada de crecimiento, migración y fusión de prominencias faciales. Las fisuras aparecen cuando uno o más procesos de unión no se completan adecuadamente. La literatura contemporánea considera el origen multifactorial en una proporción importante de casos.
- Predisposición genética: variantes en múltiples genes; algunos casos forman parte de síndromes.
- Factores ambientales: exposiciones prenatales, deficiencias nutricionales (ácido fólico), tabaquismo, alcohol, fármacos e infecciones.
- Diabetes materna: y otros factores metabólicos pueden participar en el riesgo de anomalías congénitas.
Mensaje para el estudiante: Nunca debe comunicarse a los padres que ‘causaron’ la fisura. La entrevista debe ser empática, basada en evidencia y orientada a identificar necesidades actuales y riesgos futuros.
Diagnóstico Inicial y Evaluación Longitudinal
El diagnóstico comienza al nacimiento, pero la evaluación ortodóncica no debe limitarse a una inspección de la fisura. Se necesita una valoración funcional y del desarrollo mediante historia clínica dirigida (antecedentes prenatales, alimentación, audición, lenguaje, higiene) y registros ortodóncicos estandarizados (fotografías, modelos, radiografías y CBCT bajo estricta indicación diagnóstica).
Alimentación del Bebé con Paladar Hendido
La principal dificultad en la fisura palatina es la incapacidad para generar un sello oral eficaz y una presión negativa suficiente para una succión convencional. Por ello, el objetivo inmediato es lograr alimentación segura, eficiente y con adecuada ganancia de peso.
- Evaluar al recién nacido y enseñar a la familia antes del alta cuando sea posible.
- Mantener al bebé en posición semierecta para disminuir el riesgo de reflujo nasal y facilitar el control del flujo.
- Utilizar sistemas de alimentación especializados cuando la succión no sea eficaz.
- Observar signos de fatiga: pausas excesivas, sudoración, tos, cianosis, atragantamiento o tiempos de alimentación muy prolongados.
- Registrar cantidad ingerida y evolución del peso.
- Coordinar pediatría, nutrición y equipo de fisura cuando exista dificultad de crecimiento.
Ortopedia Presquirúrgica
La ortopedia presquirúrgica busca modificar de manera controlada la relación de los segmentos maxilares y/o mejorar la forma del arco antes de la cirugía primaria. Puede incluir placas intraorales y dispositivos moldeadores según el protocolo del centro. Sus objetivos son reducir la amplitud de la hendidura, mejorar la relación entre segmentos, facilitar las condiciones quirúrgicas y favorecer la alimentación mediante un obturador palatino en casos seleccionados.
Tratamiento Quirúrgico y Secuencia
La cirugía forma parte de una secuencia de rehabilitación y no debe considerarse un acto aislado. Incluye la reparación labial (estética y función), reparación palatina (separación de cavidades y habla), control de oído medio, planificación de injerto alveolar secundario y cirugía ortognática cuando esté indicada.
Rol de la Ortodoncia en el Equipo
La ortodoncia participa en múltiples etapas: evaluación del crecimiento, control de la forma de los arcos, preparación para injerto alveolar, manejo de erupción y oclusión, coordinación con cirugía y preparación para cirugía ortognática.
Injerto Óseo Alveolar
Cuando la fisura compromete el reborde alveolar, el injerto óseo alveolar secundario restaura la continuidad del arco, proporciona soporte periodontal y facilita la erupción y posición de los dientes adyacentes. La ortodoncia debe preparar los segmentos maxilares previamente sin dificultar el cierre del defecto.
Fases del Tratamiento Ortodóncico
- Infancia temprana: Control del crecimiento, hábitos y salud oral. No intervenir por rutina si no existe objetivo.
- Dentición mixta: Control transversal, erupción y preparación para injerto. Coordinar estrechamente con cirugía.
- Postinjerto: Guiar erupción y consolidar arco. Confirmar estabilidad del injerto.
- Dentición permanente: Alinear, nivelar y coordinar arcadas. Considerar discrepancias esqueléticas.
- Adultez: Rehabilitación definitiva y/o cirugía ortognática. Plan interdisciplinario individualizado.
Estudio Foniátrico, Habla y Audición
El habla depende de una interacción compleja entre anatomía, movilidad del paladar blando, función velofaríngea, audición, aprendizaje motor y factores ambientales. La evaluación foniátrica debe ser seriada para monitorizar resonancia (hiper/hiponasalidad), emisión nasal, articulación e inteligibilidad.
Cuidado Dental y Prevención
La salud oral es una condición habilitante para el éxito del tratamiento craneofacial. Se recomienda establecer un hogar dental precoz en el primer año de vida, evaluar el riesgo de caries, aplicar flúor, mantener una higiene rigurosa desde la erupción del primer diente y realizar controles periodontales continuos.
Abordaje Social y Emocional
El impacto psicosocial varía en cada paciente. Aunque muchos desarrollan una adaptación adecuada, pueden existir periodos de vulnerabilidad por la apariencia facial, el habla, el acoso escolar (bullying) o los procedimientos médicos. El equipo debe evaluar activamente signos de ansiedad o depresión, favorecer la participación del paciente en las decisiones y apoyar a la familia de manera empática.