Fisiopatología y Diagnóstico de Neoplasias Hematológicas: Factores de Crecimiento y Trastornos Leucocitarios

Factores de Crecimiento Hematopoyético y Citocinas

Estímulo de Estadios Iniciales

• Stem Cell Factor (c-kit)
• Interleucinas (IL): IL-3, IL-6, IL-11, IL-12
• GM-CSF (Factor estimulante de colonias de granulocitos/monocitos): Progenitores mieloides
• IL-7: Progenitores linfoides

Estímulo de Estadios más Avanzados

• Basófilos y Mastocitos: IL-4
• Eosinófilos: IL-5
• Neutrófilos: G-CSF (Factor estimulante de colonias de granulocitos)
• Monocitos: M-CSF (Factor estimulante de colonias de macrófagos)
• Hematíes: EPO (Eritropoyetina)
• Megacariocitos: Trombopoyetina

Leucopoyesis y Células Precursoras

La leucopoyesis es el proceso evolutivo que atraviesa cuatro compartimentos secuenciales: células madre, progenitoras, precursoras y células maduras. Las fases iniciales tienen lugar en la médula ósea (MO). Aunque sus células son morfológicamente indistinguibles al microscopio (se requiere citometría de flujo para su identificación antigénica), la célula madre se divide en:

• Línea Linfoide: Da origen a los linfocitos (linfopoyesis).
• Línea Mieloide: Produce las demás células sanguíneas (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) (mielopoyesis). La respuesta a las citocinas dirige la diferenciación hacia tipos celulares específicos.

Células Precursoras Granulocíticas

Los mieloblastos y promielocitos carecen de gránulos específicos y son indistinguibles entre las series. La distinción entre neutrófilos, eosinófilos y basófilos solo es posible a partir del estadio de mielocito, cuando aparecen las granulaciones secundarias con sus propiedades tintoriales.

Precursores Monocíticos y Linfoides

Incluyen los precursores monocíticos (monoblasto y promielocito) y los precursores linfoides (principalmente linfoblastos B o T).

Alteraciones Cuantitativas y Funcionales de los Leucocitos

El recuento normal de leucocitos de un individuo adulto en sangre periférica (SP) oscila entre 4 y 10 x 10³/μL. Las alteraciones en el recuento se denominan:

Alteraciones Cuantitativas

• Leucocitosis: Valores por encima del rango superior. Las causas más habituales son las infecciones bacterianas, algunas infecciones víricas (como la mononucleosis infecciosa) y ciertas neoplasias hematológicas. Un tipo especial de leucocitosis es la reacción leucemoide, caracterizada por un recuento leucocitario muy elevado, no causado por procesos neoplásicos.
• Leucopenia: Valores de leucocitos por debajo del rango inferior de normalidad. Se observan en algunas infecciones bacterianas graves, infecciones víricas y algunos procesos neoplásicos hematológicos. La importancia clínica varía dependiendo del tipo de leucocito responsable. Las que tienen mayor significación clínica son la neutropenia y la agranulocitosis.

Inmunodeficiencias y Déficits Funcionales

Existen patologías asociadas a déficits funcionales de los leucocitos. Las inmunodeficiencias pueden ser debidas a:

• Trastornos predominantemente humorales (defectos de anticuerpos).
• Defectos combinados (celulares/humorales).
• Otros síndromes por inmunodeficiencias bien definidos.
• Defectos de la fagocitosis.
• Defectos del sistema del complemento.

Reacción Leucemoide

La reacción leucemoide es un aumento de la cifra de glóbulos blancos (GB) por encima de 50 x 10³/μL con presencia de células inmaduras en sangre periférica (SP), lo que se puede confundir con una leucemia.

Tipos de Reacción Leucemoide

• Mieloide: Es la más frecuente. Se caracteriza por neutrofilia con desviación izquierda, granulación tóxica y neutrófilos vacuolados. Habitualmente se produce como respuesta a infecciones bacterianas, pero también se observa en anemias hemolíticas severas y por otras causas.
• Linfoide: Es linfocitosis absoluta con presencia de linfocitos atípicos y células inmaduras. Se observa en algunas infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa, y en algunos casos tras la administración de vacunas.
• Monocitoide: Es el tipo más raro, observado en algunas parasitosis.

Las técnicas citoquímicas y la citometría de flujo, además de un examen morfológico pormenorizado, permiten diferenciar la reacción leucemoide de la leucemia. El índice de actividad de la fosfatasa alcalina granulocítica es útil para distinguir entre una reacción leucemoide mieloide (índice elevado) y una leucemia mieloide crónica (índice muy bajo o nulo).

Diferencias entre Reacción Leucemoide y Leucemia

Neutropenia y Agranulocitosis

La neutropenia es el recuento de neutrófilos en SP bajo (valores normales < 1,5 x 10⁹/L en adultos). La función fagocítica de los neutrófilos no está comprometida cuando son > 1,0 x 10⁹/L, pero por debajo de 0,5 x 10⁹/L el riesgo de infección bacteriana aumenta notablemente. Puede ser hereditaria o adquirida. Un ejemplo típico es la neutropenia transitoria observada en la fase aguda de la salmonelosis, producida por un aumento de la demanda de neutrófilos en los tejidos infectados.

La agranulocitosis es la desaparición de neutrófilos de la sangre periférica (< 0,1 x 10⁹/L). Cursa con fiebre alta, síntomas sépticos y ulceraciones en mucosas. La causa más habitual es farmacológica, bien por un fenómeno inmune alérgico tras previa sensibilización con el fármaco o por citotoxicidad directa del medicamento. Se denomina agranulocitosis idiopática cuando no se conoce la causa.

Defectos de Fagocitosis: Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC)

La EGC es la incapacidad de las células fagocíticas para destruir ciertos microorganismos (m.o), lo que conlleva una mayor susceptibilidad a infecciones provocadas por ciertas bacterias y hongos. Las células fagocíticas carecen de uno de los componentes de la NADPH oxidasa, enzima implicada en la generación del peróxido de hidrógeno necesario para matar a los m.o fagocitados. Dado que neumococos y estreptococos producen peróxido de hidrógeno, los pacientes son susceptibles frente a infecciones por m.o como estafilococos y hongos.

Neoplasias Hematológicas: Clasificación y Tipos

Una neoplasia es una alteración de la proliferación celular con cambios en la diferenciación, lo que da lugar a una masa de células o tumor.

Clasificaciones Históricas y Actuales

• Clasificación FAB: Se basaba en características morfológicas y citoquímicas de las células neoplásicas.
• Clasificación de la OMS (2008): Utiliza criterios clínicos, morfológicos, citoquímicos, inmunofenotípicos (citometría de flujo), genéticos (citogenética) y moleculares (biología molecular).

Neoplasias Mieloides

Son todas aquellas que afectan a células de las líneas eritroide, granulocítica, monocítica, megacariocítica y mastocítica. Se clasifican en:

1. Neoplasias mieloproliferativas (NMP).
2. Síndromes mielodisplásicos (SMD).
3. Neoplasias o síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos.
4. Neoplasias mieloides y bifenotípicas con eosinofilia y anormalidades de los receptores alfa/beta del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA, PDGFRB) o del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR1).
5. Leucemia mieloide aguda (LMA) y neoplasias relacionadas con precursores.

Neoplasias Mieloproliferativas (NMP)

Las NMP son enfermedades clonales de la célula madre multipotente hematopoyética con proliferación en la MO de una o más líneas mieloides. Las líneas proliferantes conservan la capacidad de diferenciación y maduración, por lo que en SP hay células maduras y funcionales.

Características clínicas: Evolucionan hacia leucemias agudas o fibrosis medular, tendencia a trombosis y hemorragias, esplenomegalia, entre otras.

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

Se origina en una célula madre hematopoyética como consecuencia de una translocación recíproca entre los extremos de los brazos largos de los cromosomas 9 y 22: t(9;22) (q34;q11). Esta translocación origina un cromosoma 22 derivado, más pequeño que el original, denominado cromosoma Filadelfia.

Se forma un nuevo gen quimérico en el cromosoma Filadelfia (gen de fusión BCR/ABL), que codifica una proteína funcional con actividad tirosina quinasa que estimula la proliferación e inhibe la apoptosis.

Fases de la LMC

• Fase Crónica: Puede durar varios años. En SP hay leucocitosis con desviación izquierda, presencia de precursores mieloides en todos los estadios madurativos, monocitosis, basofilia y trombocitosis. La MO es hipercelular, con expansión de precursores de la serie granulocítica.
• Fase Acelerada: Puede durar meses. Aparecen blastos en SP (< 20%), intensa basofilia y trombocitosis o trombopenia.
• Crisis Blástica: Se transforma en una leucemia aguda. El número de blastos es superior al 20% en SP y/o MO, y puede haber proliferaciones extramedulares de blastos. La proliferación blástica es mieloide (80%) o linfoide (20%).

NMP Cromosoma Filadelfia-Negativas

• Policitemia Vera.
• Trombocitemia Esencial.
• Mielofibrosis Primaria (MFP) o Mielofibrosis Idiopática: Se caracteriza por fibrosis medular, hematopoyesis extramedular, esplenomegalia y, frecuentemente, anemia y leucoeritroblastosis en SP. Típicamente, el aspirado medular es seco y en la biopsia de médula ósea se observa intensa fibrosis reticulínica o por colágeno. Además de mutaciones en genes como JAK2, se han descrito otras alteraciones cromosómicas, principalmente trisomías de los cromosomas 8, 13 y 1q.

Síndromes Mielodisplásicos (SMD)

Los SMD son un grupo heterogéneo de neoplasias clonales de las células progenitoras mieloides que se caracterizan por:

• Médula ósea (MO) normocelular o hipercelular.
• Mielopoyesis ineficaz.
• Citopenias persistentes en sangre periférica.
• Alteraciones morfológicas y funcionales de las células.

Tipos de Displasia Mieloide

La clasificación de los SMD se basa en la citopenia, el porcentaje de mieloblastos, el tipo y grado de displasia mieloide, el porcentaje de sideroblastos en anillo y las alteraciones citogenéticas.

Diseritropoyesis

Presencia de más del 10% de eritroblastos dismórficos (contando 100 eritroblastos). Incluye:

• Sideroblastos en anillo.
• Eritroblastos con puentes internucleares.
• Eritroblastos PAS positivos.
• Hiperplasia eritroide megaloblástica.
• Eritroblastos bi o multinucleados.
• Eritrocitos con anillos de Cabot, punteado basófilo o cuerpos de Howell-Jolly.

Disgranulopoyesis

Presencia de más del 10% de granulocitos maduros dismórficos (contando 100 granulocitos). Incluye:

• Hipolobulación.
• Hipersegmentación.
• Degranulación.
• Gránulos gigantes.

Dismegacariopoyesis

Presencia de más del 10% de megacariocitos dismórficos (contando 25 megacariocitos). Incluye:

• Micromegacariocitos.
• Megacariocitos mononucleados.
• Megacariocitos con múltiples núcleos unilobulados.
• Megacariocitos con núcleos dispersos.
• Plaquetas gigantes o hipogranulares.

Alteraciones Cuantitativas y Morfológicas de los Glóbulos Blancos (GB)

El aumento o disminución de cada tipo leucocitario puede ser absoluto o relativo respecto a las otras células. El hemograma proporciona:

• Recuento de Leucocitos: Número de GB en miles por microlitro de sangre.
• Fórmula Leucocitaria: Recuento diferencial de los distintos tipos de GB. Incluye el recuento de células grandes no teñidas (LUC), que son linfocitos grandes estimulados (reactivos), linfocitos atípicos y blastos sin actividad peroxidasa (linfoblastos y mieloblastos).

El índice de lobularidad indica la proporción entre GB polimorfonucleares y mononucleares y detecta desviaciones a la izquierda.

Alteraciones Morfológicas del Núcleo de los GB

• Corpúsculo de Barr: Apéndices nucleares en palillo de tambor que corresponden al cromosoma X y se unen a uno de los lóbulos del núcleo.
• Neutrófilos Hipersegmentados: Típicos de las anemias megaloblásticas y rasgo de disgranulopoyesis. Si la hipersegmentación se asocia a gran tamaño, se denominan pleocariocitos.
• Núcleo en Anillo: Hiposegmentación que se observa en síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos.
• Anomalía de Pelger-Huët: Los núcleos de los neutrófilos presentan solo uno o dos lóbulos. Es una alteración hereditaria. También puede producirse de forma secundaria a infecciones, neoplasias o SMD; en este caso se denomina pseudo-Pelger.

Alteraciones Morfológicas del Citoplasma de los GB

• Cuerpos de Döhle: Zonas ovaladas de color azul pálido y situación excéntrica que se observan en el interior de los neutrófilos.
• Granulación Tóxica: Refuerzo de la granulación, asociado a procesos infecciosos o inflamatorios.
• Neutrófilos Vacuolados: Indicativos de infección.
• Bastones o Cuerpos de Auer: Agrupaciones de gránulos primarios anormales con forma de agujas de color rojo-malva. Se encuentran en los blastos de la Leucemia Mieloide Aguda (LMA).
• Manchas de Gumprecht: Linfocitos destruidos debido a su fragilidad, sin núcleos ni membranas. Son típicas de la Leucemia Linfocítica Crónica (LLC).
• Disgranularidad: Neutrófilos hipogranulares, agranulares o con granulación irregular. Se observa en mielodisplasias y leucemias.
• Anomalía de May-Hegglin: Inclusiones leucocitarias parecidas a los cuerpos de Döhle, de mayor tamaño, asociadas a macrotrombocitopenia. Es una enfermedad genética autosómica dominante.
• Anomalía de Chediak-Higashi: Se observan en neutrófilos, linfocitos y monocitos gránulos gigantes y azulados, que pueden tener un halo a su alrededor. Corresponden a una alteración de los lisosomas y ocasionan un defecto en la fagocitosis.
• Anomalía de Alder-Reilly: Linfocitos, eosinófilos, basófilos y/o monocitos muestran abundantes granulaciones de color violeta. Es una enfermedad genética autosómica recesiva, asociada frecuentemente a mucopolisacaridosis.

Diagnóstico de las Leucemias

En las leucemias con gran recambio celular se pueden detectar signos de lisis celular, como hiperuricemia (en más del 50% de los pacientes), hiperfosfatemia, hipocalcemia, aumento de LDH o aumento de creatinina. En bioquímica se pueden detectar anormalidades como hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.

Estudio Hematológico

• Hemograma: Suele mostrar leucocitosis, anemia normocítica arregenerativa, neutropenia y trombopenia.
• Frotis de Médula Ósea (MO) y Sangre Periférica (SP): Se determina el porcentaje de blastos presentes, contando 200 células nucleadas en SP o 500 células nucleadas no eritroides en MO. Se considera leucemia cuando los blastos en MO son superiores al 20%.

Según la OMS, se consideran blastos los mieloblastos, los linfoblastos, los monoblastos, los promonocitos y los megacarioblastos (pero no los megacariocitos displásicos).

El frotis medular es generalmente hipercelular (blastos > 20%), pero también puede ser hipocelular, con megacariocitos escasos o ausentes y las células de las otras series normales.

Diferenciación de Hematogonias

Las hematogonias se encuentran en la médula ósea (no en SP) y a veces en un porcentaje muy elevado (hasta del 50%). Son células pequeñas con una relación núcleo/citoplasma elevada y morfología heterogénea, similar a un linfoblasto o un linfocito sin citoplasma. La citometría de flujo permite diferenciarlas de los blastos leucémicos, ya que las hematogonias tienen un perfil fenotípico heterogéneo.

Técnicas Diagnósticas Avanzadas

Citoquímica

• Tinción de PAS (Ácido Periódico de Schiff): En la eritroleucemia y en la Leucemia Linfoblástica Aguda (LAL), el citoplasma se tiñe con un patrón en forma de depósitos granulares PAS positivos (MASACOTES).
• Mieloperoxidasa: Es positiva en las células mieloides y negativa en las linfoides.
• Esterasas Inespecíficas: Las células de estirpe monocitoide (M4 y M5) dan una reacción intensamente positiva.
• Fosfatasa Ácida: Es positiva en la leucemia de células vellosas y en la LAL.

Inmunocitoquímica

El uso de paneles de anticuerpos (AC) dirigidos contra marcadores específicos de linaje celular, diferenciación y maduración permite obtener el inmunofenotipo de las células neoplásicas y clasificar células cuya morfología no es definitiva.

Citometría de Flujo

Permite determinar el inmunofenotipo de las células tumorales mediante la utilización de AC dirigidos contra antígenos (AG) celulares específicos de membrana, nucleares o citoplasmáticos.

Ventajas de la Citometría de Flujo

• Gran sensibilidad, capaz de detectar una célula entre 100.000 (0,001%).
• Los citómetros multicanal permiten analizar simultáneamente la expresión de varios marcadores en la misma célula, permitiendo una caracterización más precisa.

Limitaciones

Requiere material fresco, no fijado. Se puede aplicar a SP, aspirados de MO, biopsias de tejido fresco, fluidos biológicos y material obtenido mediante punción aspiración con aguja fina.

Fundamento

La citometría de flujo es una metodología de análisis de partículas en suspensión. Las partículas pasan alineadas, una a una, por delante de un haz luminoso láser monocromático, generando una serie de señales:

• La dispersión frontal de la luz (FSC) indica el tamaño de la célula.
• La dispersión lateral de la luz (SSC) indica las propiedades físicas intrínsecas de la célula (complejidad celular) y, en particular, la granularidad citoplasmática.
• La intensidad de la fluorescencia es proporcional a la cantidad de marcaje presente en la célula, o lo que es lo mismo, a la densidad antigénica.

Los gráficos bidimensionales pueden combinar un marcador fluorescente con un parámetro morfológico (FSC o SSC) o combinar dos marcadores fluorescentes. La combinación de SSC con la expresión de CD45 permite distinguir la mayoría de los linajes celulares en médula ósea.

Aplicaciones Clínicas

• Diagnóstico y Clasificación: Permite distinguir el linaje (mieloide o linfoide) y el estadio madurativo de las células neoplásicas (ej. diferenciar LAM de LAL).
• Monitorización: Su gran sensibilidad la hace idónea para detectar la enfermedad mínima residual, evaluando la respuesta al tratamiento quimioterápico o al trasplante de médula ósea.
• Otros: Análisis cuantitativo de la ploidía de ADN, el ciclo celular y la apoptosis.

Citogenética

Se basa en la obtención del cariotipo de la población celular neoplásica a partir de la médula ósea o de sangre periférica. En las leucemias, la determinación del cariotipo está indicada al diagnóstico, a los 30 días de la terapia de inducción de remisión y tras el tratamiento de consolidación.

Hibridación Fluorescente In Situ (FISH)

Permite detectar alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales en las células.

Ventajas de FISH

• Mayor Sensibilidad:
  • Detección de células neoplásicas que representan un porcentaje muy bajo, ya que no requiere la obtención de metafases (se realiza sobre núcleos interfásicos).
  • Detección de anomalías cromosómicas estructurales con un tamaño inferior al límite de detección de la citogenética convencional.
• Mayor Rapidez: No es necesario cultivar la muestra ni envejecer las preparaciones.

Inconveniente

Limitación de sondas comerciales, solo disponibles para las alteraciones cromosómicas recurrentes.

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

Se utiliza para detectar mutaciones puntuales, microdeleciones y microinserciones, para la confirmación de resultados de citogenética o FISH no concluyentes y para la detección de la enfermedad mínima residual.

La PCR cuantitativa a tiempo real es muy útil para valorar la respuesta al tratamiento y para detectar enfermedad mínima residual, gracias a su gran sensibilidad. Ejemplos típicos de aplicación son el seguimiento de las neoplasias BCR/ABL positivas y el seguimiento de las neoplasias mieloproliferativas JAK2 (V617F) positivas.