Complicaciones Crónicas de la Lesión y Enfermedad de la Médula Espinal
Autores:
Editor de Sección:
Editor Secundario:
Revisión de la Literatura Actual:
Última revisión: Agosto de 2017. | Última actualización del tema: 15 de julio de 2014.
Introducción
La lesión de la médula espinal (LME) es un evento común; en los Estados Unidos, la incidencia de LME traumática es de unos 40 por millón de personas al año, con aproximadamente 250.000 supervivientes de LME traumática en julio de 2005. Se desconoce la prevalencia de LME no traumática, pero se estima que es tres o cuatro veces mayor que la LME traumática. La LME produce una amplia variedad de cambios en la fisiología sistémica que pueden conducir a una serie de complicaciones que, por su impacto en la función y calidad de vida, rivalizan con los déficits neurológicos.
Las complicaciones médicas después de la LME son frecuentes y graves. En la base de datos del Modelo Spinal Cord Injury Systems, se produjeron rehospitalizaciones en el 55 por ciento de los pacientes en el primer año después de la lesión y continuaron a una tasa estable de aproximadamente el 37 por ciento anual durante los siguientes 20 años. Las complicaciones genitourinarias y respiratorias, así como las úlceras por presión, fueron las razones más comunes de hospitalización. El aumento de la edad del paciente y la gravedad de la lesión de la médula espinal también influyeron en el riesgo de complicaciones que requirieron hospitalización.
Este documento aborda el manejo de las complicaciones crónicas comunes de la LME, ya sean de origen traumático o por otras condiciones. Las manifestaciones agudas y las complicaciones de la LME se tratan en secciones separadas.
Esperanza de Vida
La esperanza de vida se reduce en los supervivientes de lesión de la médula espinal (LME). Las tasas de mortalidad son más altas en el primer año. Para los pacientes que sobreviven al menos un año después de la LME traumática, la esperanza de vida es de aproximadamente el 90 por ciento de lo normal. El nivel neurológico más alto, la gravedad de la lesión y la edad avanzada en el momento de la LME influyen negativamente en la supervivencia.
Las causas más comunes de muerte después de la LME traumática son las enfermedades del sistema respiratorio, seguidas de los eventos cardiovasculares. En décadas anteriores (previas a 1972), las complicaciones urinarias eran la principal causa de muerte. El riesgo de suicidio también se incrementa entre los pacientes con LME.
Complicaciones Cardiovasculares
Disreflexia Autonómica
Las lesiones de la médula espinal (LME) por encima de T6 pueden complicarse por un fenómeno conocido como disreflexia autonómica, una manifestación de la pérdida de respuestas autonómicas coordinadas a las demandas de la frecuencia cardíaca y el tono vascular. Las respuestas simpáticas desinhibidas o exageradas a estímulos nocivos por debajo del nivel de la lesión conducen a vasoconstricción difusa e hipertensión. Una respuesta parasimpática compensatoria produce bradicardia y vasodilatación por encima del nivel de la lesión, pero esto no es suficiente para reducir la presión arterial elevada. Las lesiones de LME inferiores a T6 no suelen producir esta complicación, ya que la inervación esplácnica intacta permite la dilatación compensatoria del lecho vascular esplácnico.
- La frecuencia estimada de esta complicación es muy variable, oscilando entre el 20 y el 70 por ciento de los pacientes con lesiones de LME por encima de T6. La disreflexia autonómica es inusual en el primer mes de LME, pero generalmente aparece en el primer año.
- Los estímulos típicos incluyen la distensión vesical, la impactación intestinal, las úlceras por presión, las fracturas óseas o los trastornos viscerales ocultos. La actividad sexual puede ser un desencadenante. La disreflexia autonómica también puede complicar procedimientos médicos, así como el trabajo de parto y el parto.
- Las manifestaciones clínicas más comunes son cefalea, diaforesis y un aumento de la presión arterial. También pueden presentarse rubor, piloerección, visión borrosa, congestión nasal, ansiedad y náuseas. La bradicardia es frecuente; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar taquicardia. La gravedad de los ataques varía desde hipertensión asintomática hasta crisis hipertensivas complicadas por bradicardia profunda y paro cardíaco o hemorragia intracraneal y convulsiones. La gravedad de la LME influye tanto en la frecuencia como en la severidad de los ataques.
Manejo de los Ataques Agudos:
- Medición y monitorización de la presión arterial.
- Sentar inmediatamente al paciente en posición vertical para reducir ortostáticamente la presión arterial.
- Retirar prendas ajustadas.
- Identificar y corregir estímulos nocivos desencadenantes. La distensión vesical y la impactación fecal son los precipitantes más comunes. Deben realizarse cateterismo vesical y evaluación de infección del tracto urinario; los catéteres permanentes deben revisarse para detectar obstrucción, y se debe realizar un examen rectal.
- Reducción rápida de la presión arterial con un agente de acción rápida y corta duración, según la gravedad del ataque y la respuesta a las medidas anteriores. Los medicamentos de uso frecuente en este contexto incluyen nitratos (por ejemplo, pomada de nitrato de sodio al 2% aplicada en 1 pulgada), nifedipino (10 mg VO o SL), captopril sublingual (25 mg), hidralazina intravenosa (10 mg) y labetalol intravenoso (10 mg). Los nitratos deben evitarse en pacientes que puedan estar usando sildenafilo para la disfunción eréctil.
El reconocimiento y la evitación de estímulos desencadenantes son cruciales para prevenir los ataques. Se ha reportado que nifedipino, prazosina y terazosina previenen un ataque cuando se administran profilácticamente.
Enfermedad Arterial Coronaria
Con la mejora de la supervivencia a largo plazo, la enfermedad arterial coronaria (EAC) se ha convertido en una complicación cada vez más relevante en la LME.