Vía Subcutánea (SC): Indicaciones, Ventajas e Inconvenientes
La **Vía Subcutánea (SC)** está indicada en cualquier circunstancia que impida la toma de medicación oral, especialmente en pacientes con una **expectativa de vida corta** y en la **fase agónica**.
Indicaciones Específicas
- Disfagia severa u odinofagia.
- Síndrome de obstrucción intestinal.
- Incapacidad para controlar el dolor por otra vía.
- Convulsiones, sedación, coma, confusión o alteración del nivel de conciencia en general.
- Dolores resistentes a la morfina (4º escalón analgésico).
- Náuseas y vómitos incoercibles y persistentes.
Ventajas
- Gran facilidad de colocación y mantenimiento.
- Sencillez técnica.
- Seguridad.
- Solo ocasiona problemas de tipo local.
- Posibilidad de administrar varios fármacos en el mismo infusor.
- Eficacia en el control de síntomas.
- Eficiencia, ya que permitirá que los pacientes permanezcan en su domicilio con un adecuado control de los síntomas.
- Menor dosis de opioides: requieren la **mitad** que la vía oral.
- Proporciona autonomía al paciente.
Inconvenientes
- Irritación, induración o hemorragia.
- Enrojecimiento, inflamación, extravasación del fármaco, edema en la zona próxima al sitio de infusión.
- Salida accidental de la palomilla del punto de inserción, hematomas.
- Quemazón, infección, aparición de abscesos, hinchazón o celulitis.
Contraindicaciones
- Edema generalizado (**anasarca**), por mala absorción de los fármacos.
- Shock y circulación periférica disminuida.
- Coagulopatías severas.
- Lesiones dermatológicas importantes (cicatrices, heridas, quemaduras).
Violencia de Género (VG): Fases y Características de la Víctima
Fases del Ciclo de la Violencia
- Tensión.
- Explosión.
- Reconciliación o luna de miel.
Cada vez se hace **más corto** el tiempo entre tensión y explosión, y la luna de miel desaparece.
Características de la Víctima
- **Comportamiento:** Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa.
- **Rasgos depresivos:** Triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza.
- **Autoestima baja.**
- Sentimientos de culpa.
- Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad.
- Sentimientos de vergüenza: retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara.
- Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones.
- Falta de cuidado personal.
- Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas.
Si la pareja está presente
- Temerosa en las respuestas.
- Busca constantemente su aprobación.
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Efecto Dipping: Clasificación y Valor Pronóstico
Un aspecto de gran interés clínico es determinar el descenso de la **Presión Arterial (PA)** durante el descanso en relación con respecto al periodo de actividad.
Fórmula Dipping: Media PA nocturna / Media PA diurna.
Patrones de Dipping (Descenso en PAS y/o PAD)
- Patrón Dipper Fisiológico: Descenso 10-20% (cociente >0,8 y <0,9). Ej. 121/150 = 0,81.
- Patrón Dipper Extremo: Descenso >20% (cociente <0,8). Ej. 100/150 = 0,67.
- Patrón Dipper Reducido (Non-Dipper): Descenso 0-10% (cociente ≥0,9 a <1). Ej. 140/150 = 0,93.
- Patrón Riser: No descenso o elevación (cociente ≥1,0). Ej. 160/150 = 1,07.
Valor Pronóstico de la Clasificación del Efecto Dipping
- Patrón Dipper Reducido y Riser: Peor pronóstico vascular: Hipertrofia Ventricular Izquierda (**HVI**), deterioro función renal, enfermedad cerebral vascular silente, mayor morbilidad vascular general.
- Patrón Dipper Extremo: Presencia de enfermedad vascular clínicamente (silente o manifiesta).
Indicaciones de MAPA
- Sospecha de **hipertensión de bata blanca**.
- Variabilidad de la PA en la misma o en diferentes consultas.
- Hipotensión autonómica, postprandial, postural, siesta o inducida por drogas.
- PA elevada en la consulta o preeclampsia en embarazadas.
- Marcada discordancia entre la PA de la consulta y de casa.
- Sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de bajadas de PA, en pacientes con apnea del sueño o diabetes.
Factores que Influyen en la Cooximetría
La cooximetría mide la concentración de carboxihemoglobina (COHb) y se utiliza para evaluar la exposición al monóxido de carbono (CO) o el tabaquismo.
- El número de **cigarrillos consumidos**.
- La inhalación del humo, el número de caladas o la profundidad de las mismas.
- El tiempo transcurrido desde la inhalación del **último cigarrillo** hasta la realización de la prueba.
- El efecto de otras exposiciones.
- La forma de soplar de la persona.
- La actividad física disminuye la vida media del CO y el sueño la incrementa.
Ante una cooximetría que no coincide con la cesación que declara la persona, hay que descartar la posible exposición a **fuentes de CO** (exposición laboral, en domicilio, intolerancia a la lactosa, etc.).
Prevención según Gordon
- Prevención Universal
- Dirigida a todo un grupo diana sin distinción. Trabaja fomentando valores y habilidades.
- Prevención Selectiva
- Se dirige a subgrupos más específicos que tienen un mayor riesgo de consumo; es de mayor intensidad y duración (zonas desfavorecidas, absentismo escolar, etc.).
- Prevención Indicada
- Va dirigida a subgrupos consumidores o con problemas del comportamiento (tendencia o consumo de drogas, menores con consumo abusivo y recurrente de alcohol, etc.).
Lipodistrofia Diabética
Patología del tejido graso **relacionada con técnicas inadecuadas de administración de insulina**. Se evidencian como bultos o durezas en la piel. Impiden la correcta absorción de insulina en los lugares donde aparecen. Pueden aparecer cercos de punciones.
Causas
- Administración en una zona lipodistrófica.
- Administración muy cercana de una punción anterior (< 1 cm).
- Administración continuada en la misma zona.
Cálculos Farmacológicos en Terapia Subcutánea
Situación 1: Cálculo de Dosis de Rescate (DR)
Pregunta
Paciente en tratamiento con morfina vía subcutánea, a dosis de 60 mg/24 horas. ¿Qué dosis de rescate le pautaríamos?
Cálculo
La Dosis de Rescate (DR) es 1/6 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas.
DR = 60 mg / 6 = **10 mg**.
Situación 2: Conversión de Vía Oral a Subcutánea y Dosificación
Pregunta
Mujer de 70 años. Neoplasia de útero en tratamiento paliativo. Toma MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado. Existe el riesgo de perder la vía oral, por ello vamos a dejarle pautado el tratamiento por vía SC, por si fuera preciso. Las ampollas de cloruro mórfico tienen una concentración del 1%. Indique la dosis (en mL) que administrará cada 4 horas.
Cálculo
- Dosis total oral (24h): MST 60 mg/12 horas = 120 mg morfina VO/24h.
- Conversión a SC: La dosis SC es la mitad de la dosis oral. 120 mg / 2 = **60 mg de morfina/24h vía SC**.
- Volumen necesario (Concentración 1%): 1 ampolla al 1% = 1 mL = 10 mg. Para 60 mg se necesitan 6 ampollas. 6 ampollas = **6 mL**.
- Dosificación en bolos: Se reparten 6 mL en 6 bolos (uno cada 4 horas para cubrir 24 horas). 6 mL / 6 bolos = **1 mL cada 4 horas**.
Situación 3: Cálculo de Autonomía de un Infusor
Pregunta
¿Para cuántos días sirve el siguiente infusor? Velocidad de infusión: 0,5 mL/h. Volumen máximo de llenado: 60 mL.
Cálculo
- Solución en un día: Flujo (mL/hora) x 24 horas = 0,5 mL/h x 24 horas = **12 mL/día**.
- Tiempo de autonomía (TA): Volumen máximo de llenado / Solución administrada en 1 día = 60 mL / 12 mL/día = **5 días**.
Situación 4: Carga de Infusor con un Fármaco
Pregunta
Cargar un infusor a 1 mL/h para 4 días con medicación indicada para paciente con vómitos. Metoclopramida (ampollas disponibles de 10 mg = 2 mL) a dosis de 10 mg/día. Calcular la dosis del fármaco, volumen total de llenado y cantidad de suero fisiológico para completar volumen del fármaco.
Cálculo
- Volumen Total (VT): Flujo (mL/h) x 24h x nº días. VT = 1 mL/h x 24h x 4 días = **96 mL**.
- Medicación total: 10 mg/día x 4 días = **40 mg de metoclopramida**.
- Volumen del fármaco: 10 mg = 2 mL (1 ampolla). 40 mg = 4 ampollas = **8 mL**.
- Volumen de Suero Fisiológico (SSF): VT – Volumen del fármaco = 96 mL – 8 mL = **88 mL**.
Situación 5: Carga de Infusor con Múltiples Fármacos
Pregunta
Cargar un infusor cuyo ritmo de flujo es 0,5 mL/h para 8 días con la siguiente medicación: CLORURO MÓRFICO 20 mg/día (ampollas al 2%). MIDAZOLAM 20 mg/día (ampollas de 5 mg/mL). LEVOMEPROMAZINA 25 mg/día (ampollas de 25 mg/mL). BUTILESCOPOLAMINA 20 mg/día (ampollas de 20 mg/mL). RANITIDINA 25 mg/día (ampollas de 50 mg/5 mL). Calcular las dosis totales de los diferentes fármacos y la cantidad de suero fisiológico para completar el volumen.
Cálculo
- Volumen Total (VT): Flujo (mL/h) x 24h x nº días. VT = 0,5 mL/h x 24h x 8 días = **96 mL**.
- Cálculo de Dosis y Volumen de Fármacos (para 8 días):
- CLORURO MÓRFICO: 20 mg x 8 días = 160 mg. Ampolla al 2% (20 mg = 1 mL). 160 mg = **8 mL**.
- MIDAZOLAM: 20 mg x 8 días = 160 mg. Ampolla (5 mg/mL). 160 mg / 5 mg/mL = **32 mL**.
- LEVOMEPROMAZINA: 25 mg x 8 días = 200 mg. Ampolla (25 mg/mL). 200 mg / 25 mg/mL = **8 mL**.
- BUTILESCOPOLAMINA: 20 mg x 8 días = 160 mg. Ampolla (20 mg/mL). 160 mg / 20 mg/mL = **8 mL**.
- RANITIDINA: 25 mg x 8 días = 200 mg. Ampolla (50 mg/5 mL). 200 mg / 50 mg = 4 ampollas. 4 ampollas x 5 mL = **20 mL**.
- Volumen total de medicación: 8 mL + 32 mL + 8 mL + 8 mL + 20 mL = **76 mL**.
- Volumen de Suero Fisiológico (SSF): VT – Volumen de medicación = 96 mL – 76 mL = **20 mL**.
Factores Relacionados con el Cerumen y Cuidados Auditivos
Factores que Favorecen la Acumulación de Cerumen
- Intentos de extracción del cerumen por el paciente.
- Conducto Auditivo Externo (**CAE**) estrecho.
- Excesiva producción de cerumen.
- Edad: atrofia de glándulas, cerumen más seco.
- Antecedentes de tapones impactados.
- Empleo de audífonos.
Recomendaciones de Exploración y Aseo
- En adultos, para introducir el otoscopio se traccionará el pabellón auricular hacia atrás y ligeramente hacia arriba.
- Se deben evitar las maniobras instrumentales de limpieza y/o lavado demasiado frecuentes que puedan afectar al pH de la superficie del conducto, pudiendo favorecer procesos inflamatorios y/o infecciosos.
- El aseo de los oídos en general **no es necesario**. Sin embargo, en el caso de realizarlo, se debe limpiar solo el pabellón auricular y la porción más externa del CAE.
- No se debe introducir ningún tipo de objeto como bastoncillos de algodón porque pueden dañar la piel delicada que cubre el canal del **oído** e incrementar el riesgo de tener infecciones, picor y problemas de cera en los oídos.
- Los conductos auditivos de pacientes ancianos deberían ser examinados al menos una vez al año en las visitas de rutina.