Prueba de la Tuberculina: Fundamentos y Lectura
La prueba de la tuberculina es sencilla y económica; además, su inyección en un individuo no infectado no causa ninguna alteración ni induce sensibilización. El único inconveniente surge si el individuo está infectado por el *Bacillus* de Koch o por cualquier otra micobacteria, o si ha sido vacunado con la vacuna BCG (*Bacillus* de Calmette-Guérin), ya que en estos casos se induce una reacción retardada de tipo celular con acumulación de diversas células en el punto de inyección.
La lectura de la prueba se realiza entre el segundo y el quinto día, preferentemente el tercero, midiendo el diámetro de la induración (pápula intradérmica) transversal al eje longitudinal del brazo, excluyendo la zona de eritema que suele acompañarla. En España, el umbral de positividad se ha establecido en 5 mm; si el diámetro es igual o superior, se considera positiva.
Estudio de Contactos en Tuberculosis
El estudio de contactos se clasifica en tres estadios de prioridad para los convivientes:
- Alta Prioridad: Contacto estrecho o prolongado (> 6 horas/día) con pacientes, menores de 5 años, o personas con alteración del sistema inmunitario.
- Prioridad Media: Contacto < 6 horas/día.
- Baja Prioridad: Contactos esporádicos no diarios.
Quimioprofilaxis en Tuberculosis
Quimioprofilaxis Primaria (QP 1ª)
Dirigida a convivientes estrechos con prueba de tuberculina negativa, bajo la consideración de que puedan encontrarse en un periodo ventana y, por tanto, aún no hayan experimentado la seroconversión.
Se utilizan fármacos específicos, generalmente isoniazida a 300 mg/día, durante 8 a 12 semanas, o hasta que el caso índice deje de ser contagioso. En ese momento, se repite la prueba de la tuberculina: si el resultado es negativo, se suspende el tratamiento; si es positivo, se debe descartar una infección tuberculosa activa mediante una radiografía de tórax. Si la radiografía es compatible con infección, se mantendrá el tratamiento con isoniazida hasta completar un mínimo de 9 meses. Si la radiografía es negativa, se continuará con la quimioprofilaxis durante 4 meses adicionales.
Quimioprofilaxis Secundaria (QP 2ª)
Aplicada a convivientes con prueba de tuberculina positiva. Su objetivo es reducir la población bacilar en el individuo infectado para eliminar o disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad, previniendo así la aparición de nuevos casos.
La isoniazida se administra a una dosis de 5 mg/kg tanto en niños como en adultos, en una sola toma diaria; alternativamente, puede administrarse en dosis bisemanales o trisemanales a 15 mg/kg.
Alternativas a la Isoniazida
En casos de intolerancia a la isoniazida o sospecha de infección por gérmenes resistentes a este fármaco, la isoniazida no está indicada. En su lugar, se puede utilizar rifampicina a las dosis habituales durante 4 a 6 meses. Si se sospecha resistencia a la combinación isoniazida-rifampicina, en adultos se pueden considerar pautas con dos fármacos a los que el bacilo sea sensible.
Consideraciones sobre la Toxicidad
Es importante destacar que este tratamiento presenta riesgo de toxicidad, especialmente hepática.
Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)
En personas con infección tuberculosa, las células T de memoria producen elevadas cantidades de IFN-γ. Por lo tanto, la cantidad de IFN-γ producida o el número de células mononucleares que lo producen pueden ser detectados mediante ELISA.
Los IGRAs son pruebas de ELISA que cuantifican el número de células sensibilizadas que producen IFN-γ. Presentan dos ventajas importantes respecto a la prueba de la tuberculina:
- No interfieren con la vacuna BCG.
- No provocan efecto de sumación.
Su especificidad es del 98-100%, aunque su sensibilidad es algo inferior (se estima que ronda el 80%).
Tuberculina Previa a Tratamientos Anti-TNF
Antes de administrar un tratamiento con agentes anti-TNF, es imprescindible realizar al paciente la prueba de la tuberculina. Esto se debe a que el factor de necrosis tumoral interfiere con la formación del granuloma en pacientes infectados por la micobacteria.
Existe la posibilidad de reactivar una infección tuberculosa latente, de ahí la necesidad de realizar esta prueba antes de iniciar el tratamiento con estos inmunosupresores. En caso de que el resultado sea positivo, se debe administrar un tratamiento quimioprofiláctico con isoniazida durante 4 semanas. Si la prueba sigue siendo positiva tras este periodo, se debe continuar con el fármaco hasta completar un total de 9 meses.
Mensaje Clave: Estrategias para el Control de la Tuberculosis
La tuberculosis (TBC) es un problema de salud pública con un fuerte componente preventivo, donde la detección temprana del caso índice es primordial. Para lograrlo, es fundamental contar con un servicio de microbiología robusto que implemente métodos rápidos y eficaces, como la PCR, y que realice antibiogramas de forma sistemática con el fin de evitar el desarrollo de resistencias.
España cuenta con un Programa Nacional de Lucha Antituberculosa diseñado para incentivar el diagnóstico precoz, con el objetivo de reducir el tiempo medio de diagnóstico de los actuales 60 días a 30 días, y con un fuerte enfoque en la atención primaria. Los objetivos clave de este programa son:
- Diagnóstico precoz.
- Fortalecimiento de Laboratorios.
- Búsqueda activa de casos.
- Tratamiento controlado.
- Vigilancia de las resistencias.
- Seguimiento de convivientes.
- Atención especial a inmigrantes.
A pesar de los esfuerzos, España aún enfrenta desafíos en el control de la tuberculosis, lo que la convierte en un problema de máxima prioridad debido a su gran magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y el bajo costo de su prevención y tratamiento.