Características del Género Mycobacterium
¿Cuáles son las características del Género Mycobacterium?
- Son de crecimiento lento (12-24 horas).
- Son exigentes.
- Son similares a las bacterias Gram positivas.
- Poseen membrana interna rica en peptidoglicano y proteínas como manósido de fosfatidilinositol (fosfatidil-inositol) y lipoarabinomanano (LAM).
- No poseen membrana celular externa.
¿Cuál es el contenido de la pared celular del género Mycobacterium?
La pared celular contiene lípidos y ácido micólico. Este último es hidrofóbico y confiere la capacidad de resistencia a la decoloración ácida (BAAR: Bacilos Ácido Alcohol Resistentes).
El ácido micólico más las proteínas (que actúan como porinas y transportadoras) son los antígenos (Ags) más importantes para la síntesis de vacunas y PPD. El LAM (lipoarabinomanano) es también un antígeno importante.
Patogenia y Transmisión de M. tuberculosis
Características de M. tuberculosis (Bacilo de Koch)
- Es un patógeno intracelular.
- Produce infecciones crónicas.
- Se le conoce como Bacilo de Koch.
- Su reservorio es humano.
Vía de Ingreso y Diseminación
Vía de ingreso de M. tuberculosis:
La vía principal es la respiratoria. Produce tuberculosis (TBC) intrapulmonar a través de pequeñas gotas de saliva y gotitas de Flügge. La vía respiratoria puede generar la primo-infección. Estas gotas se evaporan en el aire dejando núcleos de Wells. La infección se puede diseminar vía hematógena a otros órganos, generando una TBC extrapulmonar.
¿Cómo se transmite la tuberculosis?
Por inhalación de aerosoles que se expelen al respirar, hablar, estornudar, cantar, etc. Estas partículas pequeñas de saliva contienen 2-3 bacilos que fácilmente llegan a los alvéolos pulmonares. Se requiere un contacto mínimo de al menos 3 horas con un paciente con TBC activa.
Mecanismo de Replicación Intracelular
¿Cómo es posible que el Bacilo de Koch se replique y nutra dentro del macrófago?
Al ser fagocitados por los macrófagos, el bacilo impide la formación del fagolisosoma, producto de la acción del óxido nítrico.
Formación del Granuloma y Respuesta Inmune
Granuloma:
Un granuloma es una masa de células inflamatorias que el cuerpo forma en respuesta a infecciones crónicas, lesiones o cuerpos extraños, actuando como una respuesta protectora y encapsuladora.
¿Qué ocurre cuando los macrófagos alveolares son parasitados por M. tuberculosis?
Se activa la liberación de sustancias inmunes como interleucinas (IL). Hay atracción de linfocitos y otros macrófagos para formar células de Langhans. La localización de los macrófagos conformando células multinucleadas se conoce como granuloma.
¿Cuál es el objetivo del Granuloma?
Evitar la diseminación de la bacteria tuberculosa, aunque hay granulomas pequeños que rápidamente pueden destruir a la bacteria.
¿Qué granulomas se encapsulan con capa gruesa de fibrina?
Granulomas de mayor tamaño.
¿De qué se encarga la capa gruesa de fibrina del granuloma grande?
De impedir la salida de la bacteria.
Importante: La respuesta inmune primaria de tipo celular es la que genera el granuloma (daño al tejido para encapsular a la bacteria, se produce porque ocurre la fagocitosis frustrada).
Participación Inmune en TBC
¿Cuáles son los linfocitos que se activan primero para la producción de anticuerpos (Acs)?
Los linfocitos B (a pesar de que existe participación de los T CD4 y CD8). La ubicación intracelular de la bacteria hace que los anticuerpos no puedan realizar la sensibilización de los microorganismos.
¿Qué ocurre si la carga bacteriana es baja?
La eliminación de ella requiere poco daño tisular.
¿Qué ocurre si la carga bacteriana es elevada?
La eliminación de ella requiere mucho daño tisular, lo que produce necrosis tisular.
¿Cuáles son los partícipes inmunes en el fenómeno de la TBC?
Citoquinas, Citotoxinas, Isquemia, Enzimas hidrolíticas, principalmente linfocitos T CD8 citotóxicos y células NK.
Evolución del Granuloma
¿Qué pasa si el paciente se mantiene con su sistema inmune activo?
El gran granuloma permanece intacto con la bacteria atrapada.
¿Qué pasa si el sistema inmune del paciente se debilita?
La bacteria podría activarse y producir el cuadro clínico.
¿Cómo se puede generar tuberculosis linfática o renal, ganglionar, entre otras?
En ocasiones, los macrófagos infectados pueden viajar vía hematógena en la fase inicial a los ganglios linfáticos u otros tejidos, y liberar a las bacterias para que se diseminen.
¿Dónde se puede generar el cuadro clínico de la TBC?
En cualquier órgano. Frecuentemente es pulmonar, ganglionar y miliar. La primo-infección ocurre en la zona más apical del pulmón debido a la mayor oxigenación.
Cuadro Clínico y Epidemiología
Síntomas de la TBC
¿Cuáles son los síntomas de la TBC?
- Tos desgarrada por mínimo 2 semanas (a veces sanguinolenta).
- Sudoración nocturna.
- Cansancio.
- Fiebre.
- Baja de peso.
- Anorexia.
¿Qué síntomas graves se presentan ante una TBC pulmonar?
Esputos hemoptísicos y purulentos (Hemoptisis porque hay destrucción tisular, lo que se conoce como Enfermedad Cavitaria).
Perfil de Pacientes de Riesgo (Según la OMS)
Los pacientes de riesgo incluyen:
- Inmunosuprimidos.
- Desnutridos.
- Diabéticos.
- Alcohólicos.
- Drogadictos.
- Personas con VIH/SIDA.
Otros factores que influyen son la etnia, la edad y el estrés.
Reporte Global (OMS 2018)
Según el reporte de la OMS en el año 2018:
- Gran tasa de prevalencia en África, Sudeste Asiático y Este de Europa.
- Es una endemia mundial aún no erradicada.
- Más de 9 millones de personas se infectan al año.
- Mueren 1,5 millones de personas al año.
- Es la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas después del VIH.
Programa de Control y Tratamiento de la TBC
Objetivos del Programa de Control y Eliminación de la TBC
¿Cuál es el objetivo del programa?
Reducir significativamente el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad hasta eliminarlo como problema de salud pública. Específicamente, reducir la tasa de incidencia de TBC en todas sus formas a menos de 5 por 100.000 habitantes.
¿Qué acciones toma el programa de control y eliminación de la TBC?
- Vacunar a todos los recién nacidos (RN).
- Diagnosticar en el menor tiempo posible a los enfermos.
- Tratar gratuitamente a personas con TBC en los Centros de Salud Familiar (CESFAM).
- Verificar casos secundarios (personas en contacto cotidiano con enfermos en tratamiento, incluyendo personal de salud).
Tratamiento DOTS/TAES
¿De qué consta DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado)?
Consta de diagnóstico y tratamiento gratuito, con supervisión ambulatoria. Se inicia máximo 24 horas después de informado el examen positivo (máximo un día de demora). Dura mínimo 6 meses (los primeros 2 meses a diario, y los 4 meses restantes solo 2 veces a la semana).
Tipos de Pacientes de TBC
- Virgen al tratamiento: Primera vez que presenta episodio de TBC.
- Antes tratado: Ha presentado al menos 1 episodio de TBC. Incluye recaídas y abandonos recuperados sin BK positivo.
- Fracasos: Última BK control positiva.
- Quimioprofilaxis: Contacto del caso índice.
Esquemas de Tratamiento Farmacológico
¿Cuál es el tratamiento de primera línea para la TBC?
Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol.
¿Cuáles de estos antibióticos actúan como bactericidas contra bacilos activos en multiplicación?
Isoniacida y Rifampicina. Eliminan bacilos activos en multiplicación dentro de la caverna, negativizando las baciloscopias.
¿Cuáles de estos antibióticos eliminan los bacilos latentes para evitar que lleguen a fase activa?
Etambutol y Pirazinamida.
¿Qué tratamiento recibe un paciente virgen al tratamiento?
Esquema primario: “IRPE” (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol), o esquema primario simplificado “IRP”, donde se elimina el Etambutol porque a veces es muy hepatotóxico en algunos pacientes.
¿Qué tratamiento recibe un paciente antes tratado?
Esquema secundario, o primario más Estreptomicina.
En los casos confirmados de niños menores de 15 años, ¿qué esquema de tratamiento se administra?
Esquema primario de adulto, pero ajustando dosis de medicamentos por kilogramo de peso.
Manejo de Casos Especiales y Resistencia
En pacientes con fracaso, ¿qué tratamiento se administra?
Kanamicina, Etionamida, Pirazinamida y Etambutol (KEPE).
¿Qué permite un tratamiento oportuno en la TBC?
Que la multiplicación bacteriana se detenga a las 3-6 semanas.
TBC y VIH
¿Qué ocurre en la TBC si el paciente tiene VIH?
El bajo recuento de linfocitos T permitirá que la TBC se active y pueda diseminarse a otros órganos (TBC extrapulmonar).
¿Qué se debe realizar a todos los pacientes con TBC?
Diagnóstico obligatorio de VIH, sea prueba serológica, visual rápida u otro método existente. Además, deben realizarse pruebas de susceptibilidad antibiótica para determinar resistencias de las cepas.
¿Qué ocurre en caso de que el paciente rechace la realización del test de VIH?
La decisión deberá ser consignada por escrito por el personal de salud con firma del paciente.
Tuberculosis Resistente
TBC Resistente a la Rifampicina (TB-RR/TB-MDR) comprenden:
- TB-RR: Casos monorresistentes (solo resistente a Rifampicina).
- TB-MDR: Casos multidrogorresistentes (resistente a Rifampicina e Isoniacida).
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para la TBC?
BDQ (Bedaquilina), LFX (Levofloxacino), LZD (Linezolid), CFZ (Clofazimina).
Esquema correcto: BDQ, LZD, CFZ, LFX durante 9 meses.
Hay casos especiales donde en el tratamiento se requerirán otros medicamentos como:
- Moxifloxacino (MFX)
- Cicloserina (CS)
- Amikacina (AM)
- Delamanid (DLM)
- Pretomanid (PA)
- Etionamida (ETO)
¿Cuál es la TBC extremadamente resistente? ¿Por qué?
Es la TBC XDR (Extremadamente Drogo-Resistente). Es un tipo de TBC MDR y poco común, ya que, aparte de la resistencia a Rifampicina e Isoniacida, tiene resistencia a fluoroquinolonas y por lo menos a uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina).
¿Cuál es la TBC resistente a todo?
La tuberculosis totalmente drogo-resistente, conocida abreviadamente como “TBC TDR”. El diagnóstico oportuno y la adherencia a tratamiento permiten una cura exitosa.
Quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis Primaria
Se aplica en la infección aguda. Siempre debe realizarse en clínica pediátrica. Consiste en la administración de medicamentos antituberculosos para contactos estrechos con infectados.
¿A quiénes se les realiza?
- Recién nacidos (RN) de madre con tuberculosis positiva.
- Contactos intradomiciliarios menores de 5 años.
Dosis: RN y menores de 2 años reciben Isoniacida 10 mg/kg diariamente por 6 meses.
Quimioprofilaxis Secundaria
Se aplica para la infección TBC latente (ITL). Es el estado de persistente respuesta inmune a estímulos antigénicos específicos de Mycobacterium tuberculosis sin evidencias clínicas de enfermedad.
Diagnóstico de la Tuberculosis
Pruebas de Laboratorio y Diagnóstico
¿En qué pruebas de laboratorio se basa principalmente el diagnóstico de TBC?
- Baciloscopias.
- Cultivo.
- PCR.
- Biopsias.
- Determinación de ADA (Adenosina Deaminasa).
Otras pruebas de diagnóstico:
- Radiografía pulmonar.
- Prueba de la tuberculina (PPD).
Diagnóstico de Infección TBC Latente (ITL)
Según la norma para prevención de la TBC del artículo 78, la prueba de diagnóstico de ITL se realiza mediante PPD (Prueba Cutánea de Tuberculina) o IGRA (Ensayo de Liberación de Interferón Gamma).
¿Qué pacientes prefieren realizarse ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA)?
Pacientes vacunados con BCG.
¿Qué pacientes prefieren realizarse prueba cutánea de tuberculina (PPD)?
Contactos y niños.
Prueba de la Tuberculina (PPD RT 23 SSI)
¿Qué es la tuberculina PPD RT 23 SSI?
Es un derivado proteico purificado que se prepara a partir de un cultivo de 7 cepas seleccionadas de M. tuberculosis, en concentraciones de 1/2/5/10 U.T.
¿Para qué se usa la tuberculina PPD RT 23 SSI?
Para la detección de infección tuberculosa en asintomáticos. Según el programa en Chile, la tuberculina PPD RT 23 SSI se le aplica a todo niño menor de 15 años que sea contacto directo con enfermo de TBC.
La PPD RT 23 SSI es de aplicación subcutánea en la parte interna del antebrazo, donde aparece una inflamación que desaparece a las pocas horas. Luego de 48-72 horas se revisa si hay aparición de una pápula que se mide en milímetros.
Nota: Se han presentado falsos positivos en la prueba de la tuberculina (PPD) a causa de la vacuna BCG.
Interpretación de Resultados PPD (Basándose en el tamaño de la pápula)
- < 5 mm: Indica reacción negativa. El paciente nunca se expuso a enfermo tuberculoso.
- 5 mm: Positivo para VIH, trasplante de órgano, TBC activa, y pueden aparecer indicios de cicatriz tuberculosa con radiografía pulmonar.
- >= 10 mm: Indica positivo para diabéticos, insuficiencia renal, personal de salud, bebés o jóvenes expuestos a adultos de alto riesgo, estudiantes, encarcelados, ancianos, personas sin hogar (en sí, cualquier persona que exponga factor de riesgo de incremento de contraer tuberculosis).
Procedimiento para Casos Presuntivos
¿Cuál es el procedimiento para casos presuntivos de tuberculosis?
Realizar un breve interrogatorio a pacientes sospechosos de TBC para exámenes diagnósticos.
¿Cuándo se denomina a un paciente sospechoso como caso presuntivo?
Cuando son mayores de 15 años y presentan tos con expectoración mínima de 2 semanas, en conjunto con algún síntoma como: fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna o hemoptisis.
A todo caso presuntivo de TBC se debe solicitar muestra de esputo para pruebas bacteriológicas.
¿Qué se hace en caso de que las pruebas resulten negativas y la sintomatología persista?
Repetir prueba molecular y cultivo.
Interpretación de Resultados Bacteriológicos
Diagnóstico Bacteriológico por Baciloscopia
Lectura a 1000X. Se informa:
- BK (-): Ninguno por campo, leído en 100 campos.
- BK +: Menos de 1 por campo, leído en 100 campos.
- BK ++: 1 a 10 por campo, leído en 50 campos.
- BK +++: > 10 por campo, leído en 20 campos.
- Repetir BK: 1 a 9 en todo el extendido.
El 93,4% de los casos pulmonares son confirmados por bacteriología, que comprende baciloscopia, cultivo y PCR.
Diagnóstico TBC por Cultivo
- 1° Observación: 48-72 horas, a veces a los 15 días.
- 2° Observación: A los 30 días.
- 3° Observación: A los 60 días.
¿Cómo se informan los resultados de TBC en cultivo?
Si hay 1 a 50 colonias, se entrega el número de colonias presentes. Se determina como colonias no confluentes cuando son más de 50 colonias, y colonias confluentes cuando son incontables (muchas).
El cultivo se realiza para complementar los resultados de baciloscopia y PCR.
- La biopsia para TBC se realiza cuando es TBC extrapulmonar, ya que es la única opción de diagnóstico.
- La baciloscopia o tinción de expectoración se realiza cuando la TBC es pulmonar.
Detección en Grupos de Riesgo
¿Cómo proceder para un diagnóstico tardío de TBC en grupos de riesgo?
Tener énfasis en estrategias dirigidas a detectar y tratar oportunamente estos casos de mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
¿Quiénes destacan en los grupos de mayor riesgo para contraer TBC?
Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC (familia, amigos, etc.).
Prevención: Vacuna BCG
Características de la Vacuna BCG
¿Qué es la vacuna BCG?
Vacuna preparada con bacterias vivas atenuadas de M. bovis, provenientes del cultivo de bacilos de Calmette y Guérin.
¿Cuáles son las características de la vacuna BCG?
- Es obligatoria en Chile.
- Protege a niños de formas graves de la TBC (meningitis tuberculosa o TBC extrapulmonar diseminada).
- Previene muerte por otras causas.
Dosis de Vacuna BCG según Edad
- 0 a 11 meses: 0,05 ml.
- 12 meses a 4 años: 0,1 ml.
Indicaciones y Contraindicaciones
¿En qué pacientes se indica la vacuna BCG?
- Recién nacidos (RN) con peso igual o mayor a 2 kg.
- Menores de 4 años que viven en Chile y no fueron vacunados al nacer.
¿En qué pacientes se contraindica la vacuna BCG?
- RN con peso menor a 2 kg.
- RN de madre VIH positiva.
- Niños con enfermedades cutáneas que comprometen el área de vacunación.
- Hijo de madre con TBC pulmonar activa.
- Enfermedades y tratamientos de la embarazada o del RN que determinen inmunosupresión del RN.