Toxicología Clínica y Manejo Integral de Intoxicaciones Agudas

Fundamentos de Toxicología

Regla de Paracelso: «La dosis hace al veneno» (la toxicidad es relativa y depende de la cantidad administrada).

Mecanismos de Acción General de los Tóxicos

• 1. Alteración de la fluidez y composición de la membrana celular.
• 2. Generación de hipoxia.
• 3. Alteración en la actividad enzimática o en el metabolismo general.
• 4. Alteraciones del material genético (ADN).
• 5. Generación de intermediarios reactivos (radicales libres, electrófilos).

Diferencias entre Reacciones Alérgicas y Reacciones Tóxicas de Fármacos

Clasificación de Reacciones de Hipersensibilidad

• Tipo I (IgE / Anafiláctica): Inmediata (ej. penicilina).
• Tipo II (IgG/IgM / Citolítica): Anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica.
• Tipo III (IgG / Inmunocomplejos): Enfermedad del suero.
• Tipo IV (Linfocitos T / Tardía): Dermatitis de contacto.

Formas y Mecanismos de Acción Específicos

• Biotoxificación: Transformación metabólica de una sustancia poco tóxica a un metabolito reactivo más tóxico (ej. CYP450).

• Toxicidad Selectiva: Capacidad de una sustancia de dañar un tipo particular de organismo sin afectar a otro (ej. antibióticos actuando sobre bacterias pero no sobre el hospedador, o insecticidas sobre insectos).

• Tóxicos de Acción Local: Cáusticos y corrosivos que destruyen tejidos por cambios drásticos de pH (ácidos < 2, bases > 11), también por su concentración, la cantidad del producto, el tiempo de contacto y la capacidad de penetrar los tejidos; estos actúan afectando gravemente piel y mucosas.

• Reacciones de Fotosensibilización: Fototoxicidad (formación de radicales libres por luz UV) y Fotoalergia (formación de haptenos que activan el sistema inmune).

• Factores Digestivos y Dieta: El pH, las enzimas y la microbiota pueden inactivar o bioactivar compuestos (ej. nitratos a nitritos que forman metahemoglobina o nitrosaminas carcinogénicas). La dieta hipoproteica incrementa la fracción libre del tóxico por baja albúmina.

• Biomagnificación: Incremento progresivo de la concentración de un tóxico (ej. metilmercurio, MeHg) a lo largo de los eslabones de la cadena trófica acuática y terrestre.

Acumulación Selectiva de Tóxicos por Órgano Blanco

1. Monóxido de Carbono (CO): Alta afinidad por la hemoglobina (250 veces mayor que el O2), formando carboxihemoglobina (COHb) e impidiendo el transporte de oxígeno.
2. Paracetamol: La acumulación hepática conduce a necrosis debido a la formación de su metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI / PBQI).
3. Tejido Adiposo: Sustancias lipofílicas se acumulan en la grasa (disminuye la toxicidad aguda inicial en personas obesas, pero puede liberar toxicidad al movilizar grasas).
4. Tejido Óseo y Metales: Metales pesados (Pb, Cd) se unen a proteínas como metalotioneínas; elementos como el flúor o estroncio radiactivo se acumulan en el tejido óseo pudiendo causar fluorosis o neoplasias.

Antídotos y Carbón Activado

Antídotos: Sustancias que neutralizan o revierten los efectos de un tóxico, disminuyen su absorción o incrementan su eliminación para preservar las funciones vitales y reducir la concentración del tóxico en órganos diana (ej. Sugammadex mediante encapsulamiento supramolecular).

Carbón Activado (CA)

1. Priorizar la estabilización inicial (ABCDE) antes del antídoto.
2. Mecanismo: Adsorción física por gran área de superficie (fuerzas de Van der Waals, enlaces H). Actúa por adhesión directa, efecto de diálisis gastrointestinal y bloqueo de la circulación enterohepática.
3. Dosificación: Dosis única de 50-100 g (o 1 g/kg). Dosis repetidas (25 g c/3h) indicadas para sustancias de liberación prolongada o con circulación enterohepática (ej. antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, teofilina).
4. Sustancias NO adsorbibles por CA: Ácidos, álcalis, alcoholes, metales pesados (Fe, Li, Ni, Pb, Hg), potasio, derivados del petróleo.
5. Efectos adversos y contraindicaciones: Broncoaspiración, obstrucción/íleo; contraindicado en ingesta de cáusticos o cirugía gastrointestinal reciente.

Manejo General de un Paciente Intoxicado

• Soporte vital (ABCDE): Priorizar la estabilización inicial de las funciones vitales antes de cualquier antídoto.
• Anamnesis y Examen Físico: Indagar qué, cuánto, cuándo y la vía de exposición. Evaluar olores característicos, cambios en la piel y tamaño pupilar.
• Realizar ECG para evaluar arritmias, prolongación del QT o QRS.
• Reconocimiento de patrones clínicos (Adrenérgico, Colinérgico, Anticolinérgico, Opioide, Sedante, Serotoninérgico).
• Descontaminación gastrointestinal, ocular o cutánea, e incrementar la eliminación (alcalinización urinaria o hemodiálisis).
• Antídotos: Administrar la terapia específica si existe.

Técnicas de Descontaminación y Eliminación

• Descontaminación Digestiva: Lavado gástrico y CA según tiempo transcurrido e ingesta. Irrigación intestinal total con polietilenglicol (25-40 mL/kg/h) para body packers o fármacos de liberación sostenida. Laxantes (sorbitol, manitol) solo en dosis única junto a CA.

• Modificación del pH Urinario: Alcalinización con Bicarbonato de Sodio para xenobióticos ácidos (favorece la ionización e impide la reabsorción).

• Depuración Extracorpórea: Hemodiálisis indicada en tóxicos de bajo peso molecular, bajo volumen de distribución, hidrosolubles y baja unión a proteínas (ej. litio, salicilatos, metanol, etilenglicol).

• Otras Vías: Lavado con agua y jabón en piel (retirar ropa) y lavado ocular de 15-20 min. En tóxicos inhalados, retirar de la fuente y administrar O2 a alta presión.

Caducidad de los Medicamentos

La fecha de vencimiento garantiza la eficacia terapéutica del fármaco bajo condiciones de almacenamiento adecuadas.

Consecuencias: Pérdida de potencia, disminución de absorción, generación de metabolitos tóxicos y fallos terapéuticos. Ejemplo: Tetraciclinas caducadas producen un síndrome renal con proteinuria, glucosuria y aminoaciduria por daño al túbulo proximal. Aspecto Legal: El Art. 77 de la Ley de Medicamentos.

Mecanismos de Degradación

1. Hidrólisis / Solvólisis: Ruptura química por agua en ésteres, lactonas o iminas (ej. aspirina).
2. Oxidación: Alteración de compuestos con grupos fenol, tiol o éster (ej. dopamina).
3. Fotólisis / Deshidratación: Degradación desencadenada por luz o pérdida de agua (ej. tetraciclinas).

Intoxicaciones Específicas por Fármacos y Sustancias

Intoxicación por Antibióticos

• Azitromicina:
  Efectos: Hepatotoxicidad por estrés oxidativo (colestasis o necrosis), cardiotoxicidad (prolongación del QT por bloqueo de canales de K+), ototoxicidad (hipoacusia irreversible) y reacciones cutáneas graves (SSJ/NET).
  Tratamiento: N-acetilcisteína, sulfato de magnesio IV (2–4 g), corticosteroides y soporte.
• Metronidazol:
  Efectos: Neuropatía periférica y encefalopatía por daño axonal debido a uso prolongado.
  Tratamiento: Suspensión inmediata y suplementación con Tiamina y Vitamina B12.
• Trimetoprim / Sulfametoxazol:
  Efectos: Reacciones de hipersensibilidad (SSJ) y metahemoglobinemia por estrés oxidativo (contraindicado en deficiencia de G6PD).
  Tratamiento: Azul de metileno IV (1–2 mg/kg) y oxigenoterapia.
• Isoniazida:
  Efectos: Deficiencia de Piridoxina (B6) y depleción de GABA, produciendo convulsiones y acidosis láctica.
  Tratamiento: Piridoxina IV (1 g por gramo ingerido), benzodiacepinas y bicarbonato de sodio.

Intoxicación por Ácido Valproico

• Clínica: Sedación, letargo, coma, depresión respiratoria, temblor y encefalopatía hiperamonémica (sin daño hepático).
• Mecanismo: Inhibe la betaoxidación mitocondrial y agota la carnitina libre (vía valproil-carnitina), impidiendo la eliminación de amoníaco.
• Tratamiento: Descontaminación con carbón activado (asociado a laxante o manitol). Antídoto: L-Carnitina IV (dosis de carga: 100 mg/kg; luego 50 mg/kg cada 8 h). Hemodiálisis en intoxicación grave o niveles > 1300 μg/mL.

Intoxicación Hídrica (Hiperhidratación)

• Fisiopatología y consecuencia: La ingesta masiva de agua o exceso de ADH supera la capacidad de excreción renal, reduciendo la osmolaridad plasmática e induciendo hiponatremia severa (≤ 120 mEq/L) con edema cerebral agudo por gradiente osmótico.
• Síntomas: Cefalea, náuseas, desorientación, convulsiones, coma y rabdomiólisis.
• Manejo: Restricción hídrica estricta. Solución Salina Hipertónica al 3%: Infusión lenta (0,5 mEq/L/h) para prevenir la desmielinización osmótica; en convulsiones activas, corregir a 2 mEq/L/h por 3 horas. Coadyuvantes: Furosemida (diurético de asa) y Dexametasona para reducir el edema cerebral.

Intoxicación por Insecticidas Organofosforados (Malatión, Paratión, Clorpirifos)

• Mecanismo: Inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa (AChE) por fosforilación, lo que genera acumulación de acetilcolina en las sinapsis y evoluciona hacia el «envejecimiento» enzimático.
• Cuadro clínico:
  Agudo: Muscarínico (miosis, hipersecreciones, broncoespasmo, bradicardia), Nicotínico (fasciculaciones, debilidad, taquicardia inicial) y SNC (convulsiones, depresión respiratoria; en niños predomina letargia e hipotonía).
  Complicaciones tardías: Síndrome Interentermedio (24–96 h: parálisis respiratoria y de pares craneales) y Neuropatía Retardada (OPIDN: degeneración axonal periférica por inhibición de la esterasa neurotóxica NTE).
• Tratamiento:
  1. Descontaminación: Lavado cutáneo (agua y jabón o NaHCO₃ al 5%), lavado gástrico y carbón activado si fue por ingestión.
  2. Atropina (antagonista muscarínico): 2–6 mg IV c/2–30 min en adultos (0,05–0,1 mg/kg en niños) hasta lograr atropinización (control de broncorrea, bradicardia y reabsorción de secreciones).
  3. Pralidoxima (reactivador de AChE): 1–2 g IV en infusión lenta dentro de las primeras 6 h (máximo 48 h) para evitar el envejecimiento enzimático.
• Laboratorio: La evaluación es principalmente clínica, complementada con EKG, gasometría arterial, medición de la colinesterasa eritrocitaria o plasmática, pruebas de función renal y hepática, y electrolitos.

Intoxicación por Carbamatos

• Derivados liposolubles del ácido carbámico, no acumulables en tejido adiposo.
• Mecanismo: Inhibición reversible de la acetilcolinesterasa mediante carbamilación (enlace electrovalente).
• Cuadro clínico: Similar a organofosforados, pero de inicio más rápido y menor gravedad.
• Tratamiento: Atropina. No usar oximas (pralidoxima) debido a la reversibilidad espontánea del enlace carbamato-colinesterasa.

Intoxicación por Piretroides

• Tipo I (Permetrina): Sin grupo cianuro (CN); acción rápida y menor neurotoxicidad.
• Tipo II (Deltametrina): Con grupo cianuro (CN); mayor potencia, persistencia y neurotoxicidad.
• Síntomas: Parestesias faciales y cutáneas (síntoma cardinal), cefalea, vértigo, temblor y fasciculaciones.
• Tratamiento: Lavado de piel (agua y jabón) e irrigación ocular (15–20 min); Vitamina E tópica para la piel; lavado gástrico o carbón activado si la ingesta fue reciente. Benzodiacepinas para el control de convulsiones.

Intoxicación por Paraquat

• Herbicida bipiendílico altamente tóxico por vía oral (DL50: 3-5 mg/kg). Se acumula selectivamente en neumocitos tipo I y II (10 a 15 veces por encima de la concentración plasmática).
• Mecanismo: Generación masiva de especies reactivas de oxígeno (ROS) con agotamiento de NADPH, desencadenando peroxidación lipídica, daño al ADN y necrosis o apoptosis celular.
• Fases clínicas:
  Fase 1: Lesiones corrosivas bucofaríngeas y gastrointestinales.
  Fase 2 (días 2–5): Falla multiorgánica (hepática, renal, cardíaca).
  Fase 3 (> día 5): Fibrosis pulmonar irreversible por destrucción alveolar y depósito de colágeno.
• Manejo y eliminación: Descontaminación precoz (< 1 h): Lavado gástrico y adsorbentes como Carbón Activado, Tierra de Fuller o Bentonita (15–30%). Propranolol V/O. Hemoperfusión con cartucho de carbón (preferible a la hemodiálisis si se aplica < 6 h). Antioxidantes (N-acetilcisteína, Vitamina C, Melatonina) e inmunosupresores (Ciclofosfamida + Metilprednisolona).
• Regla crítica de manejo: Evitar la oxigenoterapia inicial, ya que acelera la peroxidación lipídica y el daño pulmonar inducido por radicales superóxido.

Intoxicación por Glifosato

• Desacopla la fosforilación oxidativa mitocondrial (acidosis metabólica); el coadyuvante POEA genera cardiotoxicidad y daño a membranas.
• Clínica: Gastroenteritis erosiva, choque refractario, arritmias, falla renal o pulmonar (SDRA) y lesión ocular.
• Tratamiento: Lavado gástrico + Carbón activado (1 g/kg), soporte hemodinámico (Noradrenalina, Bicarbonato) y emulsión lipídica IV (en caso de hipotensión refractaria). Sin antídoto específico.

Organofosforados (Miosis, bradicardia, fasciculaciones y secreciones — pensar en organofosforado y tratar con atropina + oximas) vs. Glifosato (Vómitos profusos, acidosis metabólica grave e hipotensión sin signos colinérgicos — sospechar glifosato, especialmente si ingirió formulación concentrada).

Intoxicación por Cloro

• Mecanismo: Reacciona con el agua del epitelio formando HOCl y HCl, lo que genera oxidación, peroxidación lipídica y daño alveolocapilar (colapso alveolar y disminución de surfactante). Frecuente por mezclar domésticamente hipoclorito con ácidos o amoníaco.
• Fases clínicas y complicaciones:
  Irritativa inmediata (0–3 h): Tos, quemazón orofaríngea, queratitis, dermatitis y lesiones corrosivas digestivas si hubo ingesta.
  Latencia aparente (3–12 h): Falsa mejoría clínica.
  Daño alveolar (12–24 h): Edema pulmonar no cardiogénico.
  Complicaciones (2-5 días): SDRA, neumonía bacteriana y bronquiolitis obliterante.
• Tratamiento: Retiro inmediato de la exposición, O2 húmedo al 100%, Salbutamol nebulizado en solución salina y soporte con PEEP si evoluciona a SDRA.
  Contraindicaciones: No nebulizar con agua sola (aumenta la formación de HOCl), no usar adrenalina nebulizada y evitar el lavado gástrico en caso de ingesta (riesgo de perforación por cáustico).

Intoxicación por Monóxido de Carbono (CO)

• Gas incoloro e inodoro de combustión incompleta. Posee una afinidad por la hemoglobina 240–250 veces mayor que el O2, formando carboxihemoglobina (COHb) e inhibiendo el complejo IV de la cadena respiratoria mitocondrial (hipoxia tisular, estrés oxidativo y acidosis metabólica).
• Cuadro clínico: Leve (cefalea, mareos), Moderada (confusión, ataxia, dolor torácico, disnea) y Grave (coma, convulsiones, falla multiorgánica; la coloración «rojo cereza» es rara en vivos y típica del cadáver). Atraviesa la placenta (la Hb fetal es más afín y su eliminación dura 5 veces más, resultando letal para el feto) y puede desencadenar Síndrome Neuropsiquiátrico Tardío (10–20% de casos graves: parkinsonismo, psicosis).
• Tratamiento: Normobárico (O2 al 100% con mascarilla reservorio): Mínimo 6 horas hasta COHb < 3-5%. Hiperbárico (OHB 2–3 atm): Indicado en las primeras 6 horas si hay síntomas cardíacos o neurológicos graves, COHb > 25-30% o en embarazadas.

Intoxicación por Mercurio (Hg)

• Formas y mecanismo: Elemental (Hg0), Inorgánico (Hg2+) y Orgánico (Metilmercurio). Poseen alta afinidad por los grupos sulfhidrilo, alterando la síntesis de proteínas y la homeostasis del calcio.
• Clínica:
  Elemental (vapores): Inhalación aguda causa neumonitis química; la exposición crónica produce la tríada de temblor, eretismo (cambios conductuales, labilidad emocional) y estomatitis/gingivitis.
  Inorgánico: Ingestión genera gastroenteritis corrosiva (dolor, hematemesis, melena), falla renal aguda y acrodinia.
  Orgánico (Metilmercurio / Enfermedad de Minamata): Neurotoxicidad grave caracterizada por parestesias, ataxia, visión en túnel, alteración auditiva y daño neurodesarrollativo o microcefalia tras exposición fetal.
• Tratamiento: DMSA (Succímero V/O), quelante de elección para la mayoría de las intoxicaciones. BAL (Dimercaprol IM) para formas inorgánicas y elementales (contraindicado en intoxicación por mercurio orgánico). Alternativa: D-Penicilamina.

Intoxicación por Hierro (Fe)

• Corrosión e inflamación local en el tracto gastrointestinal (TGI), estrés oxidativo por radicales libres y daño sistémico parenquimatoso.
• Fases clínicas:
  Fase 1 (30 min–6 h): Irritación gastrointestinal (vómitos, dolor, hematemesis, melena) y choque en casos graves.
  Fase 2 (6–24 h): Latencia o aparente recuperación clínica; acumulación de hierro en las mitocondrias.
  Fase 3 (12 h–5 días): Falla multiorgánica (hepática, renal, cardíaca), acidosis metabólica y coagulopatía.
  Fase 4 (2–8 semanas): Cicatrización con secuelas estructurales (estenosis pilórica, cirrosis).
• Tratamiento: Lavado gástrico o irrigación intestinal total con polietilenglicol (no se usa carbón activado, ya que no adsorbe metales). Antídoto: Deferoxamina (orina naranja-marrón).

Intoxicación por Agua Oxigenada (H₂O₂)

• Se descompone por la catalasa que libera O2 y agua; concentraciones menores al 7% causan irritación leve, mayores al 10% provocan quemaduras y embolismo gaseoso.
• Tratamiento: Dilución con agua o solución fisiológica, IBP, sucralfato y oxigenoterapia.
• Contraindicación: Incompatibles la inducción del vómito y el carbón activado por ineficacia y riesgo de complicaciones.

Intoxicación por Paracetamol (Acetaminofén)

• La sobredosis agota el glutatión hepático; el metabolito reactivo NAPQI (vía CYP450) no se logra neutralizar y causa necrosis centrolobulillar.
• Fases clínicas:
  1. (0–24 h): Asintomático o síntomas gastrointestinales leves (náuseas, vómitos, diaforesis).
  2. (18–72 h): Falsa mejoría con dolor en hipocondrio derecho e inicio de elevación de transaminasas.
  3. (72–96 h): Falla hepática fulminante, ictericia, coagulopatía, encefalopatía y falla renal.
  4. (4 días–3 semanas): Recuperación completa o fallecimiento por falla multiorgánica.
• Tratamiento: Lavado gástrico, carbón activado y administración del antídoto N-Acetilcisteína (precursor de glutatión) guiada por el nomograma de Rumack-Matthew.

Intoxicación por Metanol

• Origen y metabolismo: Presente en alcohol de madera, solventes, anticongelantes y bebidas adulteradas. Se metaboliza por la alcohol deshidrogenasa (ADH) y aldehído deshidrogenasa a ácido fórmico, metabolito tóxico que inhibe la citocromo oxidasa mitocondrial e interrumpe la respiración celular.
• Fases clínicas:
  Latencia (8–24 h): Embriaguez no etanólica, cefalea, náuseas y vómitos.
  Fase ácida (12–30 h): Acidosis metabólica severa, respiración de Kussmaul y lesiones putaminales bilaterales en ganglios basales (parkinsonismo secundario).
  Alteraciones visuales: Fotofobia, visión borrosa, escotomas, hiperemia del disco óptico y midriasis precoz arrefléctica (signo de mal pronóstico hacia atrofia óptica irreversible).
• Tratamiento: Lavado gástrico (< 1 h); no usar carbón activado (no adsorbe alcoholes). Antídotos (inhibición de ADH): Fomepizol de primera elección (8000 veces más afín a la ADH que el metanol) o Etanol IV/VO. Coadyuvantes: Ácido fólico y Bicarbonato de sodio (para la acidosis). Hemodiálisis si hay acidosis metabólica severa, compromiso visual o falla al tratamiento.

Intoxicación por Etilenglicol

• Presente en anticongelantes, líquidos de frenos y solventes. Se metaboliza por la alcohol deshidrogenasa a glicolaldehído, ácido glicólico, ácido glioxílico y finalmente ácido oxálico, el cual se une al calcio formando cristales de oxalato de calcio.