Manifestaciones Clínicas de la Sepsis Neonatal
Los signos y síntomas de la sepsis en recién nacidos (RN) suelen ser inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico temprano. Las manifestaciones incluyen:
- Signos y síntomas inespecíficos
- Hipoactividad
- Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia)
- Apnea y Taquipnea
- Pobre succión
- Hepatomegalia y esplenomegalia
- Vómitos y Distensión abdominal
- Pobre perfusión periférica, cianosis, palidez
- Esclerodermia e ictericia
- Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hiperglucemia, acidosis metabólica
Estrategias de Diagnóstico
Hemocultivo
El volumen mínimo de sangre requerido debe ser de 1 mL.
Un estudio realizado por Connell y colaboradores indicó que los cultivos de sangre con un volumen adecuado tenían el doble de probabilidades de producir un resultado positivo.
El riesgo de recuperar un contaminante es mayor con un cultivo de sangre extraído de una vena umbilical. Sin embargo, hay datos que sugieren que un cultivo de sangre extraído de la vena umbilical en el momento del clampaje es una alternativa viable.
Relevancia Clínica del Cultivo Positivo
- Hasta el 90% de los recién nacidos con cultivos positivos tienen al menos un síntoma o signo de sepsis.
- Casi el 90% de los recién nacidos con sepsis comprobada presentan síntomas en las primeras 24 horas de vida.
Cultivo de Orina
Un cultivo de orina no debe ser parte del estudio diagnóstico de sepsis en un RN con sospecha de sepsis de inicio temprano.
Aspirados Gástricos
El feto deglute 500 a 1000 mL de líquido amniótico (LA) por día. Por lo tanto, se pueden encontrar leucocitos en el líquido amniótico, los cuales estarán presentes en los aspirados gástricos al momento del nacimiento.
La tinción de Gram del aspirado gástrico es de valor limitado y no se recomienda para el diagnóstico de sepsis.
Punción Lumbar (PL)
En recién nacidos con signos clínicos de causa no infecciosa, como el síndrome de dificultad respiratoria, la probabilidad de meningitis es baja.
En RN con bacteriemia, la incidencia de meningitis puede ser de hasta el 23%.
- Un cultivo de sangre por sí solo no puede ser utilizado para decidir si se necesita una punción lumbar, debido a que el hemocultivo puede ser negativo hasta en un 38% de los RN con meningitis.
Indicaciones para Realizar Punción Lumbar
La punción lumbar se debe realizar en:
- Cualquier niño con hemocultivo positivo.
- RN con curso clínico o datos de laboratorio que sugieran sepsis bacteriana.
- RN que inicialmente empeoran con la terapia antibiótica.
Recuento de Leucocitos y Recuento Diferencial
El recuento total de leucocitos tiene poco valor diagnóstico en la sepsis temprana, presentando un pobre valor predictivo positivo (VPP).
El índice de neutrófilos ha demostrado ser de gran utilidad para excluir a recién nacidos sin infección.
La neutropenia puede ser un buen marcador para sepsis neonatal y tiene una mejor especificidad que un recuento elevado de neutrófilos.
El recuento de leucocitos se recomienda realizar de 6 a 12 horas después del nacimiento, ya que la alteración de los neutrófilos maduros e inmaduros requiere una respuesta inflamatoria establecida.
Definición de Neutropenia (Prematuros Tardíos y RNT)
La definición más utilizada, sugerida por Monroe y colaboradores, es:
- Neutropenia al nacimiento: <1800/mm³
- Neutropenia a las 12-14 horas de vida: <1800/mm³ o >7800/mm³
Relación Neutrófilos Inmaduros/Totales (I/T)
La relación I/T tiene mejor sensibilidad que el índice de neutrófilos.
La relación I/T es <0.22 en el 96% de los RN >32 semanas sanos. A diferencia de los RN a término (RNT), donde el valor es 0.16 y disminuye con el aumento de la edad gestacional (EG) a 0.12.
En RNT sanos, el percentil 90 de la relación I/T es 0.27. Una determinación de la relación I/T tiene un pobre VPP (25%) pero un alto valor predictivo negativo (VPN) (99%).
El I/T está elevado en el 25% al 50% de los infantes no infectados >32 semanas.
Recuento de Plaquetas
Las plaquetas son un indicador no específico y tardío de sepsis.
- El conteo de plaquetas no es útil para el seguimiento clínico ni para evaluar la respuesta a los antimicrobianos, ya que a menudo permanecen disminuidos días o semanas después de un episodio de sepsis.
Proteína C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT)
Proteína C Reactiva (PCR)
La PCR aumenta de 6 a 8 horas después de un episodio infeccioso, alcanzando su pico a las 24 horas.
- La sensibilidad de la PCR al nacer es baja, ya que requiere una respuesta inflamatoria establecida (liberación de Interleucina 6). La sensibilidad mejora de 6 a 12 horas después del nacimiento.
- Si la PCR permanece normal, existe fuerte evidencia de que la sepsis bacteriana es poco probable, y los agentes antimicrobianos pueden interrumpirse con seguridad.
Características de la PCR
- Sintetizada 4 horas después de iniciado el estímulo (infección).
- Falsos positivos asociados a: HIV, Síndrome de Aspiración Meconial (SAM), asfixia.
- Es buena para seguimiento: se recomienda medición seriada cada 12-24 horas.
- En procesos virales y micóticos, la elevación es más baja.
- Valor de corte sugerido: PCR > 10 mg/dL o 2 desviaciones estándar (DS) por encima del valor normal.
Procalcitonina (PCT)
La procalcitonina aumenta 2 horas después de un episodio infeccioso, alcanzando un máximo a las 12 horas, y se normaliza en 2 a 3 días.
- La procalcitonina tiene una mejor sensibilidad que la PCR.
- Valor de corte sugerido: Procalcitonina > 8.1 mg/dL o 2 DS por encima del valor normal.