Clasificación y Manejo Clínico de la Inflamación Pulpar y Lesiones Orales Reactivas

Fisiopatología de la Inflamación: Definición y Objetivos

La inflamación es la respuesta de un organismo vivo ante una agresión causada por un agente extraño físico, químico o biológico, donde participan el Sistema Nervioso y el Sistema Inmune con el propósito de corregir el daño causado.

Objetivos de la Respuesta Inflamatoria

• Destruir, aislar o diluir a los microorganismos invasores.
• Remover restos necróticos y exudados.
• Iniciar la reparación del daño tisular.

Cambios Vasculares y Hemodinámicos

Alteración del Calibre Vascular

• Vasoconstricción momentánea: Palidez inicial.
• Vasodilatación arteriolar: Hiperemia y congestión.
• Aumento de la presión hidrostática y formación de edema.

Alteración del Flujo Sanguíneo

• Aumento de la velocidad de flujo por la dilatación arteriolar.
• Redistribución de elementos figurados: Células a la periferia y plasma al centro, con mayor fricción y hemoconcentración (hiperemia).
• Hay incremento del edema y formación de exudado (tumor).

Alteración de la Permeabilidad Vascular

• La vasodilatación produce congestión y aumento de la presión hidrostática.
• Contracción de células endoteliales e incremento de los espacios intercelulares.
• Ruptura de los vasos sanguíneos, lo que permite la salida de fibrina y eritrocitos.
• Por quimiotactismo y diapédesis, salen leucocitos al espacio intersticial.

Clasificación de la Inflamación

Clasificación Espacial

• Local: Un área pequeña de inflamación con límites bien definidos.
• Regional: Varios puntos en un área con o sin separación de tejido sano.
• Difusa: Si abarca en mayor o menor grado la totalidad de un órgano.

Clasificación Temporal

• Aguda (1-3 días): Hay cambios vasculares, congestión, edema y hemorragia.
• Subaguda (3-7 días): Hay cambios vasculares, formación de exudado y presencia de leucocitos.
• Crónica (1-4 semanas): Hay persistencia del agente agresor y evidencia de reparación inconclusa.

Tipos Específicos de Inflamación Pulpar

Inflamación Aguda

Es la respuesta protectora e inmediata del sistema inmunitario del cuerpo ante una lesión o infección, que se resuelve en un corto período (horas a días) y ayuda a iniciar la curación del tejido.

Inflamación Serosa

Es una respuesta inflamatoria que se caracteriza por la acumulación de líquido seroso, transparente y bajo en proteínas, que se filtra desde los capilares debido al aumento de su permeabilidad. En las formas serosas prevalece el exudado inflamatorio.

Características Clínicas y Radiográficas

• MACROSCÓPICAMENTE: La pulpa es de color rosa-rojo, hay hemorragia abundante; la sangre es de color rojo brillante.
• RADIOGRÁFICAMENTE: Aumento del espacio periodontal.

Diagnóstico y Tratamiento

Inflamación Fibrinosa

Es una respuesta aguda o crónica caracterizada por el depósito de grandes cantidades de fibrina en el tejido inflamado, debido a un exudado de proteínas plasmáticas.

Mecanismo Fisiopatológico

• Estímulo irritante: Caries profunda, trauma o procedimientos operatorios.
• Respuesta vascular inicial: Vasodilatación e incremento de la permeabilidad capilar.
• Salida de plasma y fibrinógeno: El fibrinógeno se convierte en fibrina, formando una malla entre las células pulpares.
• Compresión tisular: La fibrina y el exudado aumentan la presión intrapulpar, reduciendo el flujo sanguíneo (isquemia focal).
• Respuesta celular: Infiltrado inicial de neutrófilos y luego linfocitos y macrófagos.

Diagnóstico y Tratamiento

• DIAGNÓSTICO: Dolor más intenso, localizado, fibrina en el intersticio.
• TRATAMIENTO:
  • Biopulpectomía en dentición primaria.
  • Tratamiento de conductos en dentición permanente.

Inflamación Purulenta

Es una respuesta del cuerpo a una infección, generalmente bacteriana, que se caracteriza por la acumulación de pus, un líquido espeso que contiene neutrófilos, restos celulares y bacterias. Hay aumento de pus debido a los leucocitos que han llegado a resolver la inflamación.

• Diapédesis de leucocitos.
• Fase aguda: La porción radicular muestra congestión y trombosis.
• Si no se recupera, la pulpa forma un absceso (estado supurativo).

Diagnóstico y Tratamiento

• DIAGNÓSTICO: Dolor pulsátil e intermitente. Puede calmarse al aplicar frío.
• TRATAMIENTO:
  • Biopulpectomía en dentición primaria.
  • Tratamiento de conductos en dentición permanente.

Inflamación Hemorrágica

Es una respuesta del tejido a una lesión que incluye inflamación y sangrado debido a la ruptura de pequeños vasos sanguíneos, a menudo causada por enzimas, toxinas o una lesión directa.

Inflamación Catarral o Mucosa

Lesiones Reactivas y Traumáticas de la Mucosa Oral

Úlcera Traumática

Etiología y Clasificación del Trauma

• Trauma Mecánico Agudo:
  • Mordedura accidental: La clásica úlcera en el borde lateral de la lengua o mucosa yugal.
  • Aparatología ortodóntica: Brackets, arcos, tubos.
  • Alimentos duros: Galletas, pan tostado, papas fritas.
  • Cepillado dental traumático.
• Trauma Mecánico Crónico:
  • Prótesis mal adaptadas: Bordes filosos o sobrecontorneados.
  • Dientes cariados con bordes filosos.
  • Hábitos parafuncionales: Morderse las mejillas (morsicatio buccarum).
• Trauma Químico:
  • Ácido Acetilsalicílico (Aspirina): Pacientes que se la colocan directamente sobre la encía para el dolor de muelas.
• Trauma Térmico:
  • Alimentos o bebidas muy calientes (la «pizza burn»).

Fisiopatología y Formación de la Úlcera

• Etiología: El trauma causa necrosis del epitelio y daño al tejido conectivo subyacente.
• Respuesta Inflamatoria: Liberación de histamina, prostaglandinas y citoquinas. Esto causa:
  • Eritema (halo rojo): Vasodilatación.
  • Dolor: Compresión de las terminaciones nerviosas por el edema y acción de los mediadores químicos.
  • Edema.
• Formación de la Úlcera: Se pierde el epitelio de protección, exponiendo el tejido conectivo.
• Formación de Membrana Fibrinosa: El exudado de fibrina forma una capa amarillenta/blanquecina que cubre la úlcera.
• Cicatrización: Migración y proliferación de células epiteliales desde los bordes para re-epitelizar la zona (generalmente en 7-14 días).

Características Clínicas

• Localización: Mucosa yugal, borde lateral de la lengua y labio.
• Forma: Irregular, pero a veces se adapta a la forma del agente causal.
• Tamaño: Variable, generalmente de unos milímetros.
• Base o Fondo: Color amarillento o amarillo-grisáceo (membrana fibrinoso-purulenta).
• Bordes: Bien definidos, a veces levemente elevados e hiperémicos (halo rojo).

Diagnóstico (DX)

1. Paso 1: Historia Clínica Meticulosa: «¿Cuándo apareció? ¿Se mordió? ¿Tiene aparatos nuevos? ¿Usa prótesis? ¿Es la primera vez?»
2. Paso 2: Examen Físico Minucioso: «Busque el agente causal. Un diente fracturado, un *bracket* suelto, el borde de una prótesis.»
3. Paso 3: Diagnóstico de Presunción: «Basado en la historia y la clínica.»

Tratamiento (TX)

• Eliminación del Agente Causal: Descartar, pulir, ajustar la prótesis, educar al paciente.
• Manejo Sintomático:
  • Enjuagues con Clorhexidina 0.12%: 2 veces al día por 7 días. Reduce la carga bacteriana secundaria y facilita la cicatrización.
  • Analgésicos Tópicos: Lidocaína en gel (uso puntual, no crónico) o enjuagues con Difenhidramina.
  • Protectores de Mucosa: Geles o pomadas con ácido hialurónico.
• Seguimiento: La lesión debe mostrar signos de mejoría en 3-5 días y resolverse por completo en un máximo de 2 semanas.

Hiperplasia Fibrosa

Es una lesión benigna de origen inflamatorio-reactivo, caracterizada por una proliferación excesiva de tejido conjuntivo fibroso en respuesta a una irritación o trauma crónico de la mucosa bucal.

Diagnóstico Diferencial

• Granuloma Piógeno: Más rojizo, blando, sangra fácilmente, de evolución rápida.
• Fibroma Osificante Periférico: Contiene material calcificado (hueso o cemento).
• Fibroma Verdadero (Neoplásico): Lesión rara, crecimiento autónomo, no asociado a trauma.
• Hiperplasia Fibrosa Inflamatoria Múltiple (Epulis Fissuratum): Lesión en pliegues múltiples, relacionada con prótesis.

Tratamiento

• Eliminación quirúrgica local con márgenes conservadores.
• Corrección del factor irritante (prótesis, borde dentario, hábito).
• En lesiones por prótesis (epulis fissuratum): Ajuste o reemplazo protésico.
• Control postoperatorio y reeducación del paciente.
• Recidiva es poco común si se elimina el estímulo causal.

Granuloma Piógeno

Es una lesión inflamatoria benigna de carácter reactivo, producida por una respuesta exagerada del tejido conjuntivo vascular frente a una irritación local crónica, trauma o cambios hormonales.

Etiología

• Traumatismos repetidos: Cepillado, mordedura, irritación por prótesis o cálculo dental.
• Placa bacteriana o sarro.
• Cambios hormonales: Especialmente en el embarazo (forma denominada granuloma gravídico o tumor del embarazo).
• Uso de ciertos fármacos: Anticonvulsivantes, ciclosporina, bloqueadores del calcio.

Características Clínicas

• Localización: Encía marginal y papilar (70% casos), también labios, lengua, mucosa yugal.
• Aspecto: Masa exofítica, pediculada o sésil, superficie lisa o lobulada.
• Color: Rojo intenso o violáceo, sangra fácilmente al tacto.
• Superficie: Lisa o irregular, frecuentemente ulcerada.
• Consistencia: Blanda o esponjosa al tacto, sangra con mínimo contacto (altamente vascularizada).
• Tamaño: Varía de unos pocos milímetros hasta 2–3 cm.
• Crecimiento: Rápido en pocas semanas.
• Dolor: No dolorosa, salvo traumatismo secundario.

Diagnóstico Diferencial

• Fibroma Irritativo: Color rosado, más firme, no sangra fácilmente.
• Hemangioma Capilar Congénito: De larga evolución, blando, no ulcerado.
• Granuloma Periférico de Células Gigantes: Color azul-violáceo, posible reabsorción ósea.
• Sarcoma de Kaposi: Lesión múltiple, asociado a inmunosupresión (VIH).

Tratamiento

• Exéresis quirúrgica completa.
• Eliminación de factores locales (placa, cálculo, restauraciones).
• Control postoperatorio para evitar recidiva (5–15%).
• En caso de embarazadas, preferir manejo conservador hasta el parto.

Morsicatio Buccarum (Morderse las Mejillas)

Lesión causada por el hábito crónico de morder o succionar la mucosa yugal.

Características Clínicas

• Placas: Áreas blanquecinas irregulares, mal definidas.
• Superficie: Deshilachada o descamada, con aspecto macerado.
• Textura: Rugosa con pequeños fragmentos de epitelio descamado adherido.
• Color: Posible eritema o erosiones superficiales por trauma reciente.
• Casos prolongados: Hiperqueratosis y leucoplasia friccional.
• Consistencia: Ausencia de induración o ulceración profunda.
• Ubicación: Distribución simétrica a nivel de la línea oclusal (característico).

Infecciones de la Cavidad Oral

Infecciones Bacterianas

Gingivitis Ulceronecrosante Aguda (GUNA)

Es una infección polimicrobiana asociada a bacterias anaerobias fusoespirilares, principalmente:

• Fusobacterium nucleatum
• Prevotella intermedia
• Treponema spp. (espiroquetas)

Absceso Periodontal

Infección bacteriana aguda de una bolsa periodontal previamente formada, que se obstruye o cierra su drenaje natural, permitiendo la acumulación de exudado purulento.

Factores Desencadenantes

• Impactación de alimento o cálculo.
• Instrumentación incompleta durante raspaje o alisado radicular.
• Migración bacteriana hacia tejidos profundos durante terapia periodontal.
• Traumatismos o cuerpos extraños.
• Disminución de la resistencia inmunológica.

Actinomicosis

Es una infección granulomatosa crónica y supurativa, causada por bacterias anaerobias filamentosas del género Actinomyces, que forman abscesos, fístulas y gránulos de azufre (sulfur granules).

Infecciones Virales

Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA)

• Gingivitis grave: Encías eritematosas (rojo intenso), edematosas (hinchadas) y sangrantes espontáneamente. Es un signo cardinal.
• Vesículas: Múltiples, pequeñas (1-2 mm), de base eritematosa. Se rompen en 24-48h formando úlceras redondeadas u ovoides, cubiertas por una pseudomembrana amarillenta y con un halo eritematoso.
• Dolor intenso.
• Linfadenopatía submandibular y cervical.
• Labios secos.

Papiloma Escamoso

Es una degeneración del epitelio bucal que se forma en la boca (lengua, labios y encía), caracterizada por una proliferación exofítica verrugosa, generalmente causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH).

• Aspecto: Excrecencia pediculada, superficie en «coliflor».
• Color: Rosado-mucoso.
• Tamaño: 0.3 – 1.0 cm.
• Único: Crecimiento lento, asintomático.

Condiloma Acuminado

Es una lesión que se presenta como una o varias verrugas con apariencia de coliflor en la boca, labios, lengua o garganta. Su transmisión puede ser por contacto sexual oral o por autoinfección.

Hiperplasia Epitelial Focal o Enfermedad de Heck

Es una afección benigna causada principalmente por los tipos 13 y 32 del VPH. Se caracteriza por múltiples pápulas asintomáticas, blandas y pequeñas en la boca, especialmente en la mucosa del labio inferior, la lengua y las mejillas.

Verruga Vulgar

Es una lesión benigna que se presenta como una proliferación del epitelio similar a una coliflor en la boca.

Leucoplasia Verrugosa Proliferativa

Es una forma agresiva y poco común de lesión precancerosa de la mucosa oral, que se caracteriza por placas blancas con superficie verrugosa que pueden extenderse multifocalmente.

Carcinoma Verrugoso

Es una variante poco común, de bajo grado y de crecimiento lento del carcinoma escamoso que se caracteriza por su apariencia verrugosa.

Infecciones Micóticas

Candidiasis Pseudomembranosa

Es una infección micótica superficial por Candida albicans (90% de casos). Se caracteriza por la presencia de placas blancas o cremosas que pueden desprenderse, dejando una superficie eritematosa (enrojecida) y a veces dolorosa debajo. La pseudomembrana es una mezcla de hifas, células epiteliales, fibrina y detritus.

Infecciones Parasitarias

Amebiasis Oral (Rara)

Es una infección poco frecuente de la cavidad bucal causada por el protozoo Entamoeba histolytica, el mismo agente etiológico de la amebiasis intestinal.

Diagnóstico Diferencial de Úlceras y Lesiones Necrosantes

• Gingivitis Ulceronecrosante Aguda (de origen bacteriano).
• Candidiasis necrosante.
• Úlceras traumáticas o aftosas.
• Leishmaniasis mucocutánea.
• Carcinoma ulcerado.

Enfermedades Inmunomediadas

Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR)

Es una enfermedad inflamatoria crónica que causa úlceras dolorosas, redondeadas y ovaladas, con un halo eritematoso y un fondo blanquecino amarillento, y que son recurrentes en la boca.

Aftas Menores

• Diámetro <1 cm.
• Número: 1-5 úlceras por episodio.
• Localización: Mucosa no queratinizada.
• Curación: 7-14 días sin cicatriz.

Aftas Mayores

• Diámetro >1 cm.
• Profundidad mayor, bordes elevados.
• Curación: 2-6 semanas, con cicatriz.
• Impacto: Severo en calidad de vida.

Aftas Herpetiformes

• «Las múltiples»: 10-100 úlceras de 1-3 mm.
• Pueden coalescer formando grandes úlceras.
• Curación: 7-30 días.