Conceptos Esenciales en Periodoncia: Lesiones Endoperiodontales, Espacio Biológico y Pronóstico

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Lesiones Endoperiodontales (LEP)

Lesión que involucra simultáneamente la pulpa y el periodonto.

Causas

  • Periodontitis que afecta la pulpa o viceversa.
  • Iatropatogenias (falsa vía al realizar la endodoncia).
  • Evento traumático, rajadura o fractura de raíz.

Vías de Comunicación

  1. Túbulos dentinarios: Expuestos por defectos, periodontitis, RAR o blanqueamientos. Permiten el paso de bacterias entre la pulpa y el periodonto.
  2. Canales laterales/accesorios: Ubicados en el tercio apical y furcaciones. Difunden toxinas. La recesión periodontal puede afectar la pulpa.
  3. Furcación: La necrosis pulpar o la periodontitis avanzada comprometen el hueso interradicular y la pulpa.
  4. Foramen apical: Principal vía de comunicación. Permite la salida de toxinas pulpares o la entrada de bacterias desde bolsas profundas.

Clasificación de las LEP

  • LEP con daño radicular: Fractura, perforación, reabsorción.
  • LEP sin daño radicular:

    Con o sin periodontitis:

    • Grado 1: Bolsa estrecha.
    • Grado 2: Bolsa ancha.
    • Grado 3: Bolsas en varias superficies.

Manejo del Espacio Biológico

La Unión Dentogingival es la suma de la inserción conectiva más el epitelio de unión.

Dimensiones Promedio

  • Dimensión promedio total: 2.04 mm (inserción conectiva + epitelio de unión) + surco gingival (~0.69 mm).
  • Caras libres: 3 mm (desde el margen gingival hasta la cresta ósea).
  • Interproximal: 3–4.5 mm.

Factores que Influyen

Grosor gingival, tejido conectivo y biotipo. Estos factores determinan el riesgo de recesión.

Variaciones de Cresta Ósea

  • Normal (85%): 3 mm libres / 3–4.5 mm interproximal.
  • Alta (2%): < 3 mm.
  • Baja (13%): > 3 mm libres / > 4.5 mm interproximal.

Deformidades y Condiciones Mucogingivales Alrededor de los Dientes

Fenotipo Periodontal

Depende del espesor y ancho gingival, y del morfotipo óseo.

Recesión Gingival

Migración apical del margen gingival respecto a la unión cemento-esmalte, resultando en exposición radicular, pérdida de inserción y sensibilidad.

Factores de Riesgo

  • Fenotipo delgado.
  • Ausencia de encía insertada o queratinizada.
  • Cepillado traumático.
  • Ortodoncia.
  • Higiene deficiente.

Clasificación de Cairo (RT)

  • RT1: Pérdida vestibular sin compromiso proximal. Buen pronóstico.
  • RT2: Pérdida vestibular y proximal ≤ pérdida vestibular. Pronóstico intermedio.
  • RT3: Pérdida proximal > pérdida vestibular. Mal pronóstico.

Medición de Encía Insertada

(Ancho de encía queratinizada) – (Profundidad de sondaje) = Encía insertada.

Salud óptima: 2 mm de encía insertada + 2 mm de encía queratinizada.

Pronóstico Periodontal

El pronóstico es la expectativa de recuperación o estabilidad periodontal (“conocimiento previo”).

Pronóstico Individual (Según McGuire)

Se aplica por cada diente:

  • Bueno: Soporte adecuado, factores controlados, fácil de mantener.
  • Regular: Pérdida de inserción ≤ 25%, furca grado I, accesible al mantenimiento.
  • Pobre: Pérdida de inserción hasta 50%, furca grado II (higienización posible, pero difícil).
  • Cuestionable: > 50% de pérdida, proporción corona-raíz desfavorable, furca II–III, movilidad II+, raíces próximas.
  • Sin esperanza: Inserción insuficiente para mantener el diente. Indicación de extracción.

Factores que Afectan el Pronóstico

Factores Sistémicos y Conductuales

  • Adherencia al mantenimiento periodontal (la falta de control provoca recurrencia).
  • Tabaquismo (mayor pérdida ósea y enfermedad periodontal).
  • Diabetes mellitus (mal control conlleva periodontitis más severa).

Factores Locales

  • Bolsas profundas (≥ 5 mm).
  • Furcaciones, perlas/proyecciones cervicales de esmalte, surcos radiculares.
  • Restauraciones desbordantes, impactación de alimentos.
  • Posición dentaria desfavorable.
  • Trauma oclusal y parafunción (movilidad).

Riesgo Periodontal (Lang & Tonetti)

Indicadores clave:

  • BOP: Sangrado al sondaje.
  • PD: Bolsas residuales ≥ 5 mm.
  • Pérdida dentaria.
  • BL/Edad: Porcentaje de pérdida ósea dividido por la edad.
  • Factores sistémicos: Diabetes, IL-1.
  • Factores ambientales: Tabaquismo.

Clasificación de Riesgo

  • Bajo riesgo: Todos los indicadores en bajo, máximo 1 moderado.
  • Moderado: ≥ 2 indicadores moderados, máximo 1 alto.
  • Alto riesgo: ≥ 2 indicadores altos.

Evaluación de la Terapia Inicial y Cicatrización

La cicatrización sigue tres fases principales:

  1. Inflamatoria (1-3 días): Infiltración celular defensiva.
  2. Proliferativa (1-2 semanas): Formación de tejido de granulación con fibroblastos y angiogénesis.
  3. Remodelación (2 semanas a meses): Maduración de colágeno.

Secuencia de Eventos en la Cicatrización

  1. Formación del coágulo adherido a la raíz.
  2. Función del coágulo como matriz provisional.
  3. Migración epitelial.
  4. Formación de tejido de granulación (día 3).
  5. Colágeno paralelo a la raíz y hemidesmosomas (día 7).
  6. Formación de epitelio de unión largo.
  7. Formación inicial de cemento.
  8. Inserción funcional de fibras.