Conceptos Fundamentales de Seguridad de Procesos y Gestión de Riesgos Industriales

Conceptos Clave en Seguridad de Procesos

Sustancias corrosivas (sosa, ácidos fuertes). Efluentes tóxicos para el medio ambiente (fluidos de limpieza).

Definiciones Importantes

• Punto flash o punto de destello: Es la temperatura más baja a la cual los vapores formados a partir de un líquido pueden arder. Se determina mediante métodos estándar.

• Líquidos combustibles e inflamables: Se clasifican atendiendo a su punto flash.

• Límite inferior de inflamabilidad o explosividad (LEL): Es la concentración más baja de vapor o gas (expresada en % en volumen de la sustancia en aire) que produce un incendio flash en presencia de una fuente de ignición (llama, chispa, calor).

• Límite superior de inflamabilidad o explosividad (UEL): Análogo al anterior.

Explosiones

Explosión: Liberación de energía de forma súbita o violenta que da lugar a una discontinuidad en la presión o onda expansiva.

Según el tipo de energía que las origina se clasifican en:

• Mecánicas: Producidas por liberación de presión (fallos mecánicos, colapso de recipientes).

• Químicas: Producidas por la energía liberada en una reacción química que da lugar a un aumento de temperatura y/o un aumento del número de moles en la fase gas.

  Hay que distinguir entre las explosiones de mezclas de vapores combustibles con un comburente y las producidas por explosivos (llevan por sí mismos oxígeno y por lo tanto la explosión puede producirse en ausencia de aire).

Tipos de explosión (Blast):

• Detonación: El frente de reacción avanza en la sustancia sin reaccionar a una velocidad mayor que la del sonido, onda de choque.

• Deflagración: El frente de reacción avanza en la sustancia sin reaccionar a una velocidad menor que la del sonido, onda de presión.

Consecuencias de la Pérdida de Contención

Si tiene lugar la pérdida de contención de un gas, de un líquido que puede evaporarse o un escape bifásico, el resultado es la formación de una nube que tras la ignición puede dar lugar a:

• Explosión de nube de vapor (VCE): Combustión (oxidación explosiva) de una nube de vapor. Se producen daños por radiación y sobrepresión.

• Incendio flash: Si la ignición se produce en el instante inicial del escape y no se acumuló material suficiente como para dar lugar a la explosión de una nube de vapor, no se producen daños por sobrepresión.

• Dardos de fuego (Jet Fire): Incendio de un chorro gaseoso producido por el escape de un gas presurizado a través de un orificio.

• Incendio en charco (Pool Fire): Originado por la combustión de un material a partir de un líquido en la base de la llama.

BLEVE (Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion)

Caso distinto, BLEVE: No se produce solo con sustancias inflamables; con no inflamables (BLEVE) y con inflamables (BLEVE + bola de fuego).

Se produce cuando se almacena una sustancia a una presión mayor que la atmosférica. Si se produce un fallo en el recipiente a causa de un accidente externo (ej. incendio externo que calienta un recipiente a presión) y la consiguiente pérdida de contención, se producirá una despresurización y vaporización muy rápida. Esta vaporización supone una liberación de energía que puede dar lugar a una onda de choque. Si, además, el líquido es inflamable, puede dar lugar a una bola de fuego.

Nunca se pueden admitir posibles situaciones de BLEVE.

Velocidades de Combustión y Llama

• Velocidad de combustión: Velocidad de propagación de una llama a través de la mezcla inflamable vapor-aire. Esta velocidad se mide con respecto a la mezcla sin quemar. La velocidad laminar es una propiedad fundamental en las mezclas vapor/gas-aire.

• Velocidad de llama: Velocidad de una llama a través de una mezcla inflamable medida con respecto a un observador fijo, es decir, la suma de la velocidad de combustión y la de traslación de gases no quemados.

Otros Conceptos

• Vaporización flash: Vaporización instantánea de todo o parte de un líquido cuya temperatura está por encima del punto de ebullición normal cuando su presión se reduce rápidamente hasta la presión atmosférica.

• Emisividad: Relación entre la energía radiante emitida con respecto a la que emitiría un cuerpo negro a la misma temperatura.

• Transmisividad atmosférica: Fracción de energía radiante transmitida a través de la atmósfera sobre un objetivo después de la reducción por absorción y dispersión atmosférica.

• Factor de visión: Relación entre la radiación incidente recibida con respecto a la intensidad de la radiación emitida.

Medidas y Gestión del Riesgo

Normalmente el riesgo se mide en términos de:

• Muertes
• Daño a la propiedad ($)
• Pérdida de producción ($)
• Daño ambiental

Es necesario tener en cuenta el impacto en la comunidad y las relaciones públicas.

Conceptos de Medición y Control del Riesgo

• Contorno de riesgo o isolíneas de riesgo: Contorno alrededor de una instalación que conecta todos los puntos que tienen el mismo nivel de riesgo.

• Control y/o mitigación del riesgo: Métodos con el propósito expreso de reducir las frecuencias y las consecuencias de sucesos peligrosos.

• Gestión del riesgo: Proceso de tomar decisiones basándose en la información procedente de técnicas de identificación de peligros, la evaluación de riesgos y las técnicas de control del riesgo.

• Riesgo voluntario frente a involuntario: La población acepta niveles de riesgo mucho mayores en actividades elegidas voluntariamente frente a actividades que se consideran impuestas.

• Zonas de intervención/alerta (referidas a la población en una planta):

  • Zona de intervención: Las consecuencias de los accidentes producen un impacto que justifica la aplicación inmediata de medidas de protección.

  • Zona de alerta: Las consecuencias de los accidentes producen un impacto que, a pesar de ser perceptibles por la población, no justifica la intervención.

Análisis de Riesgos

El análisis de riesgos generalmente sigue fases:

1. Evaluación de la consecuencia (enfoque determinista: no tiene en cuenta las probabilidades):

   1. Definición de fuga (principal causa).

   2. Cálculo del fenómeno peligroso – efecto físico de la fuga (obtener una dimensión):

      • Incendios en charco: emiten radiación térmica.
      • Bolas de fuego: emiten radiación térmica (se estima el diámetro).
      • Explosiones: crean sobrepresiones y proyección de fragmentos (se estima la sobrepresión).
      • Dispersión de tóxicos.

   3. Impacto en las personas, medio ambiente y bienes. Medida de la radiación térmica y de los efectos tóxicos en términos de probabilidad de mortalidad, calculadas a partir de la dosis recibida. Es en función de ese impacto como se tratan las zonas de intervención y alerta.

2. Causas:

   • Fallos en el proceso.
   • Fallos en el almacenado.

3. Accidentes:

   • Agujeros en la pared de la unidad.
   • Ruptura catastrófica (escenario poco probable, salvo explosiones) → escapes instantáneos.
   • Ruptura de tuberías.
   • Fallos de sellos → escape semicontinuo.

Fugas

• Puntos débiles: Fisuras, rendijas y agujeros en las unidades. Conexión de tuberías. Soldaduras. Cuerpo y selladuras de válvulas y bombas, bridas (no se produce con mantenimiento adecuado). Válvulas de alivio: solo por mantenimiento, pues deben estar conectadas a un dispositivo de disposición seguro (no son fugas).

• Escape instantáneo: Colapso del recipiente con vertido muy rápido del contenido. El estado físico inicial de este puede modificarse al quedar expuesto a las condiciones ambientales.

• Escape semicontinuo: Pérdida de contención de magnitud limitada.

Factores que Controlan el Flujo en una Fuga

La fuga a través de una apertura (ruptura catastrófica, orificio, etc.) está controlada por:

• Presión en el recipiente (la sobrepresión se puede deber a la compresión del gas, o la presión de vapor o a una columna de líquido).
• Resistencia al flujo.
• Estado de agregación de la sustancia; el más peligroso: gas licuado presurizado.

Modelización del Flujo en una Fuga

La fuga a través de una apertura puede modelizarse como:

• Escape transitorio.
• Escape instantáneo.

Cálculo del Flujo en una Fuga

• Condiciones isotérmicas (adiabáticas solo en tramos de tubería pequeños o fugas muy rápidas).
• Fugas reales:
  • TNO: flujo de fluidos, termodinámica aplicada, modelos complejos.
  • Modelos sencillos (dispersión en atmósfera): CCPS.

Identificación de Peligros y Evaluación Cuantitativa del Riesgo

El riesgo es un término cuantitativo; los peligros se identifican, los riesgos se cuantifican.

Clasificación de Riesgo

Dos tipos:

1. Riesgos colectivos:

   • Riesgos a medio/largo plazo: desarrollo de enfermedades.
   • Riesgos episódicos: en el entorno natural (seísmos, inundaciones). De sociedad (tecnológicos).

2. Microrriesgos (afectan individualmente a cada persona):

   • Episódico/urgencias: Ataque al corazón, accidente laboral.
   • Riesgo a medio/largo plazo: desarrollo de enfermedades.

Pasos en el Análisis de Riesgos

1. Identificación de peligros: Consiste en ver qué peligros potenciales puede sufrir la planta de proceso. El método de análisis de operabilidad y peligros por excelencia es el HAZOP. Este método necesita un P&ID definitivo.

2. Evaluación del riesgo: Se obtiene un modelo de riesgo que engloba frecuencias/probabilidades y consecuencias. Para la obtención de datos frecuencia/probabilidades:

   • Árbol de fallos: Ver qué posibles problemas pueden ocurrir aguas arriba.

   • Árbol de sucesos: Empieza donde acaba el de fallos. Ofrece la secuencia de sucesos que pueden ocurrir tras el accidente.

   (Con respecto a los 2 árboles: se escoge qué es o no es asumible).

3. Gestión del riesgo: Conjunto de decisiones que se toman para reducir el riesgo a un mínimo aceptable. Se incluyen factores estresantes y criterios de aceptación. Clave para aceptar y monitorizar el riesgo.

Análisis Cuantitativo del Riesgo (ACR)

No establece la obligación de hacerlo, pero ofrece la libertad a la administración de la industria para llevarlo a cabo. Para poder cuantificar el riesgo, antes se deben identificar los peligros para obtener la información que nos diga si es necesario o no cualquier riesgo.

Factores de Riesgo

El peligro asociado a una instalación aumenta debido a:

• Grandes inventarios de sustancias peligrosas, procesadas o almacenadas.
• Condiciones de operación severas: altas temperatura y presión.
• Nivel elevado de complejidad de la instalación.
• Instalaciones antiguas (vulnerables a la corrosión y a la pérdida de integridad mecánica).
• Plantilla deficiente y recortes en el mantenimiento.
• Transporte (aumenta en el caso de que):
  • Grandes cantidades.
  • Aumento del tráfico de vehículos por carretera y ferrocarril.
  • Estaciones de transferencia y sistemas de conducción (gaseoductos, oleoductos…).

Metodologías para el Análisis de Riesgo

¿Cómo escoger una metodología?

Hay que tener en cuenta una serie de factores:

• Complejidad del proceso.
• Nuevas tecnologías.
• Fase dentro del ciclo de vida de la planta.
• Nivel de detalle.
• Objeto de estudio.

Ejemplos de Metodologías

• Índice DOW de fuego y explosión: Asigna factores de penalización a los peligros. Es un método puramente empírico. No es ni puramente cualitativo ni cuantitativo (lleva implícito juicios de valor). Sirve para analizar layouts y para estimaciones en pólizas de seguros.

• FMEA: Análisis en modo de fallo y sus efectos.

Metodología HAZOP

Características de la metodología HAZOP:

1. Trata de señalar un comportamiento anormal considerando desviaciones y perturbaciones que pueden tener impacto en el proceso, dando lugar a una serie de secuencias. Se puede decidir si el diseño tiene unas características adecuadas. Si no existen salvaguardas, se considera qué acciones son necesarias para remediar la situación.

2. Trabajo en equipo: que consiste en pensar de manera sistemática en todas las posibles vías por las que pueden aparecer problemas de operación o peligros.

3. Documentación requerida:

   • P&ID.
   • Diagramas de flujo junto con los balances de materia y energía.
   • Especificaciones de equipos.
   • Layout.

Equipo HAZOP

El HAZOP debe llevarse a cabo por personal independiente y ajeno a la planta, entre 5-8 expertos.

• Secretario HAZOP: Es el que debe ir tomando los datos en una plantilla de lo que dicen los 5-8 expertos, comprobando los nodos y apuntando sobre los P&IDs.

• Conocimiento: Técnico.

• Dominio: Software.

• Aptitudes: Capacidad de síntesis. Altísima concentración. Buena organización. Rapidez.

Tipos de HAZOP

1. Revisión crítica (Critical Examination): Técnica formal para examinar actividades (también material) y generar alternativas (frente a HAZOP) que generen desviaciones. Recomendado para operaciones BATCH, arranques y paradas.

2. Desviación paramétrica (Parametric Deviation): Es el empleado más habitualmente y está recomendado para procesos continuos.

   • Método causa-a-causa (ej. ruptura de tubería).

   El primero separa causas y ve consecuencias para una desviación. El segundo separa consecuencias para cada causa de una desviación. El tercero ve consecuencias para las causas de una desviación, es el general y el más seguro: protege todo para todos.

3. HAZOP basado en la experiencia: Las palabras guía se reemplazan por listas de comprobación (checklists) específicas y conocimiento basado en la experiencia del equipo. Recomendado para procesos continuos perfectamente conocidos y organizados con códigos y prácticas ingenieriles de alta calidad.

Medidas de Control en la Identificación de Peligros

1. Definición: Equipos. Sistemas de control de procesos. Sistemas de gestión de procesos. Procedimientos de mantenimiento y operación. Planes de emergencia. Personal cualificado con actividades específicas.

2. Características: Efectividad y viabilidad: Funcionalidad. Fiabilidad. Independencia y diversidad. Facilidad de mantenimiento. Disponibilidad y coste.

3. Exigencias: Asociados a peligros. Parámetros de operación críticos. Indicadores de funcionamiento. Estándares de funcionamiento.

4. Jerarquía: Según el efecto sobre el peligro:

   • De eliminación: Constituyen la primera línea de defensa (ej. sustituir materiales peligrosos).

   • De prevención: Permanece el peligro, pero se reduce la frecuencia/probabilidad de accidente.

   • De reducción: Reducen la magnitud de la consecuencia de un accidente (ej. sistemas de contención).

   • De mitigación: Medidas de respuesta a un accidente (ej. planes de emergencia, sistemas contra incendios).

5. Categorías:

   • Pro-activas: Eliminan, previenen o reducen la probabilidad de accidentes.

   • Reactivas: Reducen o mitigan las consecuencias una vez que ya ocurrieron.

6. Aplicación: Generales de la instalación. Específicas del proceso. Clave para las 2 anteriores (Activas/pasivas según actuación y a instalaciones nuevas o existentes). Medidas de la respuesta de emergencia.

Evaluación y Valoración del Riesgo

El riesgo puede emplearse para medir la (in)seguridad, entre otros aspectos:

• De personas que viven o podrían vivir cerca de un establecimiento industrial.
• De trabajadores de un establecimiento industrial que viven o podrían vivir cerca de un establecimiento industrial.
• Del medio ambiente.
• De los bienes materiales y la producción.

Para cada uno de los grupos receptores del riesgo se definieron diferentes variables más o menos complejas a partir de la definición de riesgo:

• Riesgo geográfico (RG)
• Riesgo individual (RI)
• Riesgo social (RS)
• Riesgo medioambiental (RM)
• Riesgo financiero (RF)

El riesgo se calcula como: riesgo = consecuencia * frecuencia (a la que ocurre el incidente).

La frecuencia se puede evaluar desde:

• Datos históricos.
• Árboles de fallos.
• Árboles de sucesos.

Pasos en un Análisis Cuantitativo de Riesgo (ACR)

1. Identificación de peligros/posible accidente.

2. Factores a considerar en la situación post-accidente:

   • ¿Es vapor o líquido?
   • Situación de fuga tóxica, incendio y/o explosión.
   • Accidente confinado o no confinado.
   • ¿Es posible la mitigación?
   • ¿Es posible mantenerse a salvo?
   • Condiciones atmosféricas.

3. La gestión del riesgo incluye:

   • Identificar los peligros y las barreras de protección asociadas.
   • Estimar las consecuencias y las frecuencias/probabilidades.
   • Evaluar el riesgo con y sin medidas de control.
   • Evaluar el impacto económico de las nuevas medidas de control.
   • Comparar la reducción del riesgo frente al impacto económico.

4. Escenarios críticos (ejemplos):

   • Fuga: F_MS = F_RE * P_WD * P_ME * P_S * P_MI

     Siendo:

     • F_RE: frecuencia de la fuga en año^-1.
     • P_WD: probabilidad de que el viento sople en determinada dirección.
     • P_ME: probabilidad de que se den ciertas condiciones meteorológicas.
     • P_S: probabilidad de que falle la protección (el refugio).
     • P_MI: probabilidad de que fallen las medidas de mitigación.
     • F_MS: frecuencia de la consecuencia en año^-1.

   • Explosión: F_MS = F_RE * P_MI * P_WD (no se incluye nunca el refugio).

   • Bola de fuego: F_MS = F_RE * P_F * P_S * P_MI (siendo P_F: probabilidad de que se forme bola de fuego).

   • Incendio en charco: F_MS = F_RE * P_PF * P_ME * P_S * P_MI (siendo P_PF: probabilidad de que se incendie el charco tras la fuga).

5. Cálculo del riesgo total:

   • Medida del riesgo: Se mide sobre un periodo de tiempo y en términos de:

     • Número de heridos.
     • Número de muertos.
     • Daño (en términos financieros).

     Clave para los 3: Los parámetros importantes son el número de heridos y muertos; sin embargo, el término herido abarca un espectro amplio y puede resultar más difícil de cuantificar que la mortalidad.

   • Riesgo individual: R_MSj(x) = F_MSj * P_DIj(x); R_t(x) = sumatorio de j a n de: R_MSj(x)

     Siendo:

     • R_t(x): Riesgo total a una distancia x de la fuente de peligro. Representa la probabilidad anual de muerte o daño severo de un receptor hipotético.
     • R_MSj(x): Riesgo debido al escenario j a una distancia x de la fuente del peligro.
     • P_DIj(x): Probabilidad de muerte/daño severo del suceso j a una distancia x de la fuente del peligro.
     • F_MSj: frecuencia del suceso j en año^-1.
     • N: número de escenarios peligrosos evaluados.

     El riesgo individual se define como la probabilidad referida a un año (frecuencia) de que una persona ubicada de forma permanente en un sitio determinado y sin protección específica sea víctima mortal como consecuencia de los accidentes causados en el ACR del establecimiento estudiado.

   • Riesgo individual geográfico (TNO): Es la probabilidad anual de que un individuo en un cierto lugar pueda fallecer como consecuencia de un accidente en el establecimiento industrial. Individuo virtual, 24h/día, 365 días/año desprotegido y no intentará ponerse a salvo, por lo que se considera una medida muy conservadora. Depende únicamente de la distancia de ese lugar al origen del escenario accidental.

   • Riesgo social: Considera accidentes con más de una víctima mortal. Es la probabilidad anual (frecuencia) de que un número de personas (o más) puedan fallecer como consecuencia de un accidente en el establecimiento industrial. Se tiene en cuenta la presencia real de gente (casas, oficinas) y las medidas de protección. Se representa mediante las llamadas curvas F-N: eje ordenadas frecuencia, eje abscisas número de víctimas mortales.

Limitaciones y Valoración del Riesgo

• Limitaciones del riesgo individual: Hay una tendencia a considerar tan solo el riesgo individual como el parámetro para la aceptabilidad del riesgo. Pero el riesgo individual justamente no es lo que genuinamente se podría considerar como riesgo, sino un riesgo intensivo para poder comparar el riesgo al que están sometidas de manera individual las personas.

• Limitaciones del riesgo cuantitativo: El riesgo de muerte no contempla aspectos muy importantes como heridos, afectados, impacto psicológico, económico, medioambiental, etc. Es la precisión de los cálculos: También se debe tener en cuenta el error importante asociado a estos tipos de cálculos.

• Valoración de riesgo (Appraisal): Hace referencia al proceso de identificación de criterios.

  • Riesgo para la población: Pueden aplicarse los criterios a individuos que viven cerca de las instalaciones (riesgo individual) o a comunidades vecinas de instalaciones (riesgo social). Un criterio puede ser:

    • Nivel de riesgo despreciable: 1% de la tasa de muerte accidental (probabilidad anual ≈ 1.10^-6).

    • Nivel de riesgo inaceptable: Aquel que resulta 100 veces el nivel de riesgo aceptable (probabilidad anual ≈ 1.10^-4).

  • Riesgo laboral: El riesgo laboral de los empleados se considera voluntario. Se entiende que son conscientes de los riesgos de su entorno laboral y tienen el entrenamiento adecuado para enfrentarse a las emergencias.

Videos: Resumen de Accidentes Industriales

Video 1: Resumen de Varios Accidentes

• Explosión refinería en Texas: Motivos de la explosión: Disolventes en tanques externos. Electricidad estática, fallo a tierra (chispa). Burbujas de aire entran en el tanque, fallo sensor.

• Accidente Denver: Se apaga la ventilación de la sala. El agitador calentaba una mezcla explosiva. Tenían que apagarlo más tarde y no lo hicieron. Calefacción prolongada hizo hervir la mezcla, gases + chispa (al encender la luz), explosión.

• Accidente Bombay (1994): Peor accidente industrial de la historia (miles de muertos).

• Carolina del Norte (1 muerto): Ejemplo de cambios de operación no llevados a cabo de forma adecuada: Los reactores deben cargarse a tramos (liberaban más calor del refrigerado). El intercambiador no era capaz de refrigerar, se liberaban vapores inflamables. Estallido.

• Fábrica Nylon (2001): Fallo reactor con extrusión: Los desperdicios se desviaban a un depósito donde se enfriaban y después se eliminaban de forma manual. Se taponó el extrusor por el que se desviaba producto al tanque de recogida. Demasiada masa en el tanque. El refrigerado era ineficiente (solo los bordes, pero no en el interior). Cuando se abre el tanque para liberarlo, salió todo el contenido caliente por presión.

Video 2: Accidente Refinería BP (2005)

Se produce en una torre de separación a la que entraban hidrocarburos líquidos. El sensor de nivel no leía por encima de 3 metros (el flujo continuaba aumentando el nivel). Salta una 1ª LAH (Low Alarm High), pero una segunda no funciona (4 metros). Se sigue llenando la torre con más líquido (40 m), pero sin flujo de salida. Al encender el horno, salta una PAH (Pressure Alarm High) y se cierran los quemadores. No funciona la válvula de alivio de gas, por lo que se alivia manualmente. La corriente líquida de alivio precalentaba en un intercambiador de calor una corriente del proceso. El tanque de drenaje rebosa, saliendo líquido en forma de géiser y crea una nube de gas inflamable que explosiona.

Secuencia de sucesos:

• Se sitúan trailers de subcontratas dentro de las instalaciones por encima de 9 metros del nivel de proceso.
• Los errores en los sensores no ofrecían valores por encima de 9 m del nivel, pese a que seguían aumentando.
• Los trabajadores de la sala de control llevaban 30 días seguidos trabajando 12 horas, se encontraban sin supervisión y sin anotar nada en la libreta.
• La válvula de salida de la torre permanece cerrada durante horas.
• La torre iba por un nivel 15 veces superior al normal, pero el sensor indicaba que estaba bajando.
• El líquido comprimía los gases en la cabeza y se abrió una válvula de alivio, expulsándolos a la atmósfera.
• Tras esto, decidieron abrir la salida de la torre (líquido muy caliente) que precalentaba otra corriente, haciendo hervir el líquido en la columna.
• Las válvulas de alivio mandaron el líquido a un depósito que superó su capacidad (no estaba bien diseñado) y el gas a un tambor de venteo (sistema antiguo y obsoleto).
• Se llenó el tambor, saliendo de él una mezcla líquido-vapor que cubrió la instalación y, en la huida, dejan un coche en marcha, lo cual prende la nube que provoca la explosión y 15 muertos.

Claves del accidente y lecciones aprendidas:

• Empleaban como ratio de seguridad la tasa de heridos.
• Los indicadores de seguridad no fueron empleados correctamente por BP, ya que todo se orientaba según control de costes.
• Factores humanos: condiciones del entorno que lo incentivaron: fatiga, falta de entrenamiento y desviación de procedimientos.
• Condiciones subyacentes: continua desviación de los procedimientos de operación; los operadores seguían procedimientos informales; se ignoraron las LAH; no estaba establecido el límite de operación crítico.
• Error calibrado de indicador de nivel (usaban datos de 1995 para otros líquidos en otras condiciones).
• Error LAH en el tambor de venteo.
• Mala configuración: Sala de control (E/S en pantallas distintas).
• No había personal extra ni entrenamiento adicional para arranques y paradas.

Lecciones aprendidas: Monitorización. Trailers ajenos. Gestión del cambio. Cultura de la seguridad. Actualización de medidas de seguridad. Prevención de fatiga.