Farmacología oftálmica: preguntas 1-24
1. ¿Qué es el sinergismo? Describir los distintos tipos y poner algún ejemplo.
Definición: Interacción farmacológica en la que se produce el incremento del efecto de un fármaco como consecuencia de la administración conjunta de otro. Es lo contrario al antagonismo.
Tipos:
- Sinergismo de acción: Los dos fármacos agonistas tienen afinidad por el mismo receptor y se comportan como agonistas con actividad intrínseca similar. Para obtener un efecto determinado se requerirán menos dosis de ambos, manteniéndose el efecto máximo.
- Sinergismo de potenciación: Los dos fármacos tienen afinidad por distintos receptores y se comportan como agonistas. El efecto máximo obtenido será mayor del esperado por la suma simple de ambos fármacos. Ejemplo: timolol + latanoprost.
2. Insertos solubles no degradables para vía tópica ocular: descripción y ejemplo
Son dispositivos que no se disuelven y controlan la liberación del fármaco desde un reservorio formado por un gel de alginato, envuelto en dos membranas de polímero hidrófobo. Ejemplo: Ocusert-pilo (pilocarpina para el tratamiento del glaucoma crónico). Un gel de alginato hidrofílico protegido por dos membranas de copolímeros hidrofóbicos de acetato de vinilo, todo dispuesto en un anillo de dióxido de titanio de color blanco que permite visualizar y manipular esta forma farmacéutica.
3. ¿Qué son las reacciones adversas? Tipos, características y ejemplos
Definición: Son todos aquellos efectos perjudiciales y no deseados que se presentan después de la administración de un medicamento a las dosis normalmente utilizadas en el ser humano para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con el objeto de modificar una función biológica.
Tipos:
- A (aumentadas): Dependientes del mecanismo de acción del fármaco; son previsibles.
- B (bizarras): Inesperadas y de difícil predicción; no dependen de la dosis. Dependen de la idiosincrasia del paciente (reacciones alérgicas, intolerancias).
- C (crónicas): Aparecen durante la administración prolongada del fármaco, por ejemplo el síndrome de Cushing iatrogénico por glucocorticoides. Se genera tolerancia y dependencia; hay que limitar la duración del tratamiento.
- D (diferidas): Pueden aparecer mucho tiempo después de suspender el tratamiento. Un fármaco que se administró para reducir el riesgo de aborto incrementó en 40:1 el riesgo de cáncer de cérvix en las hijas de las pacientes (ejemplo histórico).
- E (fin del tratamiento): Ocurren con la suspensión brusca del tratamiento y producen dependencia y síndrome de abstinencia tras tratamientos prolongados. Ejemplo: opioides.
4. Fisostigmina: mecanismo de acción, acciones y efectos por vía tópica ocular, reacciones sistémicas y contraindicaciones
Mecanismo de acción: Fármaco parasimpaticomimético indirecto reversible. No se unen directamente a los receptores muscarínicos, sino que inhiben la acetilcolinesterasa e impiden la degradación de la acetilcolina en el espacio sináptico, aumentando así la concentración del neurotransmisor y estimulando de forma indirecta la actividad parasimpática.
Acciones y efectos a nivel ocular: Contrae el músculo ciliar provocando acomodación y contrae el músculo circular del iris causando miosis. Ambas acciones facilitan el drenaje por el canal de Schlemm y, por tanto, disminuyen la presión intraocular (PIO).
Reacciones adversas sistémicas: salivación, sudoración, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, malestar estomacal, náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas, insomnio, convulsiones, calambres, entre otras.
Contraindicaciones y precauciones: No indicada en pacientes con iritis, glaucoma neovascular y uveítico, catarata subcapsular posterior, miopías altas, degeneraciones retinianas, ángulo estrecho ni en pacientes con asma.
Principales indicaciones: tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto y otros procesos donde se desee incrementar el drenaje trabecular por miosis y acomodación.
5. Atropina: mecanismo de acción, indicaciones por vía tópica ocular y reacciones adversas oculares
Mecanismo de acción: Antimuscarínico, midriático y ciclopléjico. Tras la aplicación tópica bloquea la acción de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos, lo que produce relajación de las fibras circulares del iris (midriasis) y bloqueo de la acomodación por inhibición de la acción colinérgica sobre el músculo ciliar (cicloplejia).
Reacciones adversas oculares: aumento de la PIO; tratamientos prolongados pueden causar irritación local, hiperemia, edema, conjuntivitis folicular, dermatitis, visión borrosa, fotofobia, etc.
Principales aplicaciones terapéuticas:
- Producir midriasis y cicloplejia para el examen de la retina y el disco óptico y para la medición de errores refractivos.
- Tratamiento de queratitis, iridociclitis y uveítis (uso diagnóstico y terapéutico según caso).
- Terapia de oclusiones en ambliopías.
- Postoperatorio de cataratas.
- Ambliopía por anisometropía.
6. Primer paso hepático
Antes de llegar a la circulación sistémica, algunos fármacos se metabolizan y eliminan en el hígado, de modo que no alcanzan concentraciones significativas en la sangre. Este fenómeno ocurre fundamentalmente tras la administración enteral. En el hígado existen muchas enzimas responsables del metabolismo; a nivel intestinal también pueden degradarse fármacos antes de su absorción. Los procesos digestivos comienzan en la boca. Desde el intestino, los fármacos absorbidos pueden pasar al hígado por la vena porta y ser rápidamente metabolizados y eliminados.
7. Latanoprost: características, mecanismo e indicaciones
Es un análogo de las prostaglandinas que activa los receptores FP. Tiene elevada potencia hipotensora ocular y es de primera línea en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. Es un profármaco, por lo que atraviesa bien las estructuras oculares. Su acción es duradera y se administra una vez al día (se aconseja por la noche) en concentraciones muy pequeñas (0,005%).
Efectos adversos: pocos efectos sistémicos; efectos oculares incluyen hiperpigmentación del iris, hipertricosis e hiperemia conjuntival. Está contraindicado en casos de uveítis activa y no debe asociarse a pilocarpina. Facilita el drenaje a través de la vía uveoescleral.
8. Glucocorticoides: mecanismos de acción y reacciones adversas
Mecanismo de acción: Actúan a través de receptores intracelulares. Son moléculas lipófilas que en sangre se transportan por globulinas o albúmina; las globulinas tienen mayor afinidad pero menor capacidad de transporte. Atraviesan la membrana celular por difusión pasiva y, al unirse al receptor, liberan proteínas chaperonas. El complejo glucocorticoide–receptor se dimeriza y entra en el núcleo, donde reconoce secuencias del ADN y modula la expresión génica (aumenta o inhibe la transcripción).
Actúan inhibiendo fosfolipasas (aumentando la expresión de lipocortina), son más potentes que los AINEs y regulan la expresión de genes proinflamatorios.
Reacciones adversas:
- Síndrome de Cushing iatrogénico.
- Oculares: cataratas, glaucoma, úlcera corneal, atrofia del nervio óptico, desprendimiento de retina, entre otros.
- Sistémicas: inmunosupresión, hipertensión, osteoporosis, alteración del crecimiento, diabetes, y otros efectos metabólicos.
9. Ganciclovir: mecanismo de acción, indicaciones y vías de administración
Antiviral análogo de las purinas. La primera fosforilación la realiza una fosfotransferasa viral; las siguientes dos fosforilaciones las llevan a cabo quinasas celulares, formando el nucleótido trifosfato activo (GCV-TP), que inhibe la ADN-polimerasa viral compitiendo con dGTP.
Vías de administración oftálmica: tópica (gel oftálmico al 0,15%), insertos oculares y dispositivos intraoculares (Vitrasert).
Indicaciones: retinitis por citomegalovirus en pacientes con VIH y queratitis por virus herpes simple (según indicación clínica y forma de presentación).
10. Ciclopentolato: mecanismo de acción, indicaciones y reacciones adversas
Mecanismo de acción: Antimuscarínico que bloquea los receptores muscarínicos en el músculo circular del iris y en el músculo ciliar, produciendo midriasis pasiva y cicloplejia (pérdida de la acomodación). La acetilcolina no puede contraer el esfínter del iris, mientras que el sistema simpático sigue estimulando los receptores alfa1 del músculo radial.
Se administra al 1% y es el fármaco más usado para refracción. Produce una midriasis máxima a los 30–60 minutos y la recuperación total suele producirse en unas 24 horas.
Indicaciones: exámenes de refracción, midriásico para oftalmoscopía, tratamiento de uveítis e iridociclitis, y para romper sinequias posteriores.
Reacciones adversas: visión borrosa, riesgo de precipitar glaucoma de ángulo cerrado en susceptibles, aumento de la PIO, disminución de las secreciones lagrimales, entre otras.
11. Clases de antibióticos según su mecanismo de acción y ejemplos
- Acción sobre la síntesis de la pared celular: penicilinas, cefalosporinas, bacitracina, vancomicina.
- Acción sobre la membrana plasmática: polimixinas (alteran la permeabilidad y desorganizan la membrana).
- Inhibidores de la síntesis de proteínas: tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos (eritromicina), aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina).
- Acción sobre el metabolismo intermedio: sulfonamidas.
- Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos: quinolonas.
12. Mecanismo de acción e indicaciones de los anestésicos locales
Mecanismo: Bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje en su estado inactivo. En reposo la neurona presenta un potencial de membrana negativo (aprox. –80 mV); al llegar un impulso se abren canales de Na+ y el potencial se vuelve positivo (+30 mV). Posteriormente los canales de sodio se inactivan y se abren los de potasio. Los anestésicos locales estabilizan el estado inactivo del canal de sodio, impidiendo la conducción del impulso nervioso. La forma ionizada del anestésico se une desde el interior de la célula al canal bloqueándolo; la forma no ionizada atraviesa la membrana con mayor facilidad.
Indicaciones clínicas oftálmicas:
- Instilación previa a midriáticos y ciclopléjicos.
- Tonometría de aplanamiento.
- Gonioscopía.
- Test de Schirmer.
- Adaptación de lentes de contacto.
- Extracción de cuerpos extraños o sutura de párpado.
- Cirugía ocular como extracción de cataratas por facoemulsificación y drenaje lagrimal (según técnica y anestesia requerida).
13. Factores fisiológicos que condicionan el efecto de un fármaco
- Edad: la glucuronoconjugación (glucuronidación) es un proceso de metabolización del fármaco. En el feto la capacidad de metabolismo es muy limitada y va aumentando con la edad. En niños se usan formulaciones líquidas (jarabes, gotas) y en ancianos hay que tener especial precaución por deterioro funcional.
- Embarazo: existe siempre una relación entre beneficio y riesgo para la madre y el feto; no hay fármaco de riesgo cero. En las primeras dos semanas del embarazo, agentes teratógenos pueden provocar muerte embrionaria; los órganos de los sentidos se desarrollan hacia el final del periodo gestacional, por lo que la exposición tardía puede afectar estos órganos.
- Idiosincrasia: respuestas individuales diferentes a un mismo fármaco (farmacogenética).
- Insuficiencia renal: altera la eliminación y aumenta la sensibilidad a fármacos sedantes y hipnóticos; en diálisis hay que ajustar tratamientos.
- Insuficiencia hepática: altera el metabolismo hepático; hay que evitar fármacos hepatotóxicos o ajustar dosis.
- Insuficiencia respiratoria: algunos AINEs pueden afectar el broncoespasmo en pacientes asmáticos.
- Insuficiencia cardiaca: puede alterar la distribución del fármaco y su llegada al órgano diana, favoreciendo efectos secundarios.
14. Definición y características del colirio
Definición: Forma farmacéutica líquida que contiene al menos un principio activo y se administra por vía tópica ocular. Puede presentarse como solución o suspensión estéril y tener naturaleza acuosa u oleosa.
Propiedades y requisitos:
- Esterilidad para no causar infección ocular.
- Bien tolerado (no irritante) y no necesariamente apirógeno.
- Isotonicidad con la lágrima (contenido similar en sales).
- pH compatible con la lágrima (aprox. rango 6,6–9) para asegurar estabilidad y tolerancia del principio activo.
- Ausencia de partículas; si es suspensión, partículas inferiores a 30 μm y sin ángulos rectos o agudos.
- Tensión superficial adecuada para una buena distribución sobre la superficie ocular y facilitar la penetración del principio activo.
15. ¿Qué es el antagonismo? Tipos y ejemplos
Definición: Interacción farmacológica en la que se produce la disminución del efecto de un fármaco como consecuencia de la administración conjunta de otro.
Tipos:
- Competitivo: Ambos fármacos compiten por el mismo receptor; uno actúa como agonista y el otro como antagonista. Puede ser reversible o irreversible según la fuerza del enlace. Ejemplo: atropina y acetilcolina (competencia por receptores muscarínicos en distintos contextos experimentales).
- No competitivo: Los fármacos tienen afinidad por distintos sitios; al unirse el antagonista se produce un cambio en el sitio del agonista que impide su unión. No suele modificar la afinidad pero sí reduce el efecto máximo.
- Fisiológico: Actúan sobre sistemas fisiológicos distintos que inducen efectos opuestos en un parámetro fisiológico; se usa, por ejemplo, como antídoto cuando se desea contrarrestar un efecto determinado.
16. Timolol: mecanismo de acción, efectos farmacológicos, aplicaciones terapéuticas y reacciones adversas
Mecanismo de acción: Betabloqueante no selectivo; antagonista de los receptores adrenérgicos beta que impide la unión de noradrenalina/epinefrina.
Efectos farmacológicos: disminuye la producción del humor acuoso (HA) produciendo descenso de la PIO.
Aplicaciones terapéuticas: tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto.
Reacciones adversas y contraindicaciones: contraindicado en asma por provocar broncoconstricción. Puede causar disminución de la perfusión del nervio óptico, reacciones alérgicas oculares, sequedad, disminución de la sensibilidad ocular, entre otras. La interrupción brusca puede provocar alteraciones cardiacas en pacientes dependientes del efecto beta.
17. Principales barreras oculares y mecanismos para mejorar la administración de fármacos
Barreras oculares:
- Segmento anterior: lágrima (capas lipídica, acuosa y mucínica), córnea, conjuntiva.
- Segmento posterior: esclerótica, coroides, pigmento retinal.
Mecanismos para mejorar la absorción:
- Formulación específica (vehículos, tensioactivos, estabilizantes).
- Uso de conservantes y permeabilizantes (por ejemplo cloruro de benzalconio) con precaución por toxicidad.
- Iontoforesis: moviliza el fármaco mediante una corriente eléctrica.
- Sistemas de liberación controlada: liberación prolongada (tipos degradables y no degradables), nanopartículas, liposomas.
18. Pomada oftálmica: definición y características
Preparación semisólida estéril, homogénea, que contiene uno o más principios activos disueltos o dispersos en un excipiente adecuado para la instilación ocular.
Características: estériles, pH compatible con la lágrima, granulometría adecuada con partículas < 50 μm, consistencia semisólida (más viscosa que los líquidos), efecto prolongado, menor absorción sistémica y mayor resistencia al drenaje nasolagrimal.
19. Caso clínico: mujer de 70 años con amitriptilina que recibe fenilefrina y sufre crisis hipertensiva
La paciente toma amitriptilina (antidepresivo tricíclico) que inhibe la recaptación de noradrenalina (NA). La administración de fenilefrina (agonista adrenérgico alfa1) provoca liberación o aumento de efectos de NA en el sinapsis; la combinación con inhibidores de la recaptación puede potenciar la respuesta simpática y desencadenar una crisis hipertensiva. En síntesis: interacción farmacológica entre un fármaco que aumenta la disponibilidad de NA y un simpaticomimético directo que actúa sobre receptores alfa.
20. Clasificación y características de los anestésicos locales; ejemplos e indicaciones
Estructura y propiedades relevantes:
- Núcleo aromático (lipofilia): condiciona la potencia anestésica y la duración de la acción; cuanto más lipofílico, mayor potencia.
- Cadena hidrocarbonada: determina el metabolismo (ésteres vs. amidas).
- Amina (hidrofilia): condiciona la ionización y el tiempo de latencia; la forma no ionizada atraviesa mejor las membranas. El pKa del anestésico condiciona su inicio de acción.
Tipos usados en oftalmología:
- Ésteres (uso tópico ocular):
- Cocaína: anestésico local con efecto vasoconstrictor (indirecto α-adrenérgico por liberación de NA). Produce midriasis, disminución de la secreción lagrimal y retracción palpebral; se ha usado en test de Horner y desepitelización corneal. Puede producir efectos sobre el SNC; contraindicado en hipertensión severa.
- Procaína: profármaco de la cocaína con menor toxicidad.
- Tetracaína: aproximadamente 10 veces más potente que la procaína; es de las más tóxicas a nivel corneal entre los anestésicos locales.
- Oxibuprocaína, proparacaína.
- Amidas: más estables en solución y metabolizadas en hígado (metabolismo más lento). Menor frecuencia de reacciones de hipersensibilidad. Se usan por vía parenteral y, en algunos casos, por vía tópica.
- Lidocaína: usada ampliamente; en pacientes con cardiopatía debe emplearse con las precauciones apropiadas.
- Bupivacaína: potente, con riesgo de toxicidad cardiovascular si se usa mal.
- Mepivacaína.
21. Clobetasona: acciones farmacológicas, mecanismo y reacciones adversas
Clasificación: glucocorticoide tópico (terminación habitual en –ona en muchos glucocorticoides).
Acciones farmacológicas (antiinflamatoria e inmunosupresora):
- Aumentan la expresión de la lipocortina (inhibidora de la fosfolipasa A2), reduciendo la liberación de ácido araquidónico.
- Inhiben la expresión de COX-2, implicada en procesos inflamatorios.
- Inhiben la transcripción génica de citocinas que regulan la respuesta inmunitaria.
- Disminuyen la liberación de histamina y la activación de células inflamatorias (macrófagos, monocitos).
- Disminuyen la función de fibroblastos: pueden impedir la cicatrización y la reparación.
- Reducen la proliferación y activación de linfocitos T y B.
Reacciones adversas: ver sección general sobre glucocorticoides (efectos locales y sistémicos según dosis y duración).
22. Tipos de fármacos según su interacción con receptores
- Agonistas: tienen afinidad y capacidad para activar un receptor y generar efecto; eficacia máxima α = 1.
- Antagonistas: tienen afinidad por el receptor pero no producen efecto; bloquean la acción del agonista (α = 0).
- Agonistas parciales: afinidad por el receptor pero capacidad de respuesta menor que un agonista total (0 < α < 1).
23. Brimonidina: mecanismo de acción, efectos e indicaciones
La brimonidina es un agonista adrenérgico (predominantemente α2) que reduce la producción de humor acuoso y puede aumentar el flujo uveoescleral, disminuyendo la PIO. Produce efectos locales y, en algunos casos, sistémicos.
Efectos: disminución de la PIO, vasoconstricción ocular, y posibles efectos sistémicos que incluyen cambios cardiovasculares y neurológicos.
Indicaciones: tratamiento del glaucoma crónico.
Reacciones adversas: taquicardia, arritmias, vértigo, cefaleas, ansiedad, fotofobia, visión borrosa, irritación ocular, alergia, blanqueamiento conjuntival, edema macular, pigmentación corneal, entre otras.
Contraindicaciones y precauciones: precaución en afaquia, edema macular, ángulo estrecho, diabetes y enfermedad cardiovascular avanzada; interacciones con antidepresivos, estimulantes del SNC (cocaína), fármacos anorexígenos y con betabloqueantes.
24. Ketotifeno: características, indicaciones y efectos adversos
Fármaco antialérgico de acción dual, administrado en colirio o por vía sistémica. Se utiliza para prevenir y tratar conjuntivitis alérgicas y puede emplearse en alergias alimentarias si se administra antes de la exposición al alérgeno.
- Actúa como agonista inverso en receptores H1.
- Duración de tratamiento típica: 3–4 semanas (según indicación).
- Es importante no retirar la medicación bruscamente.
- Efectos adversos: escozor ocular por vía tópica, sequedad bucal, sedación, mareos; potencia efectos depresores del alcohol, benzodiacepinas y otros depresores del SNC. En niños puede producir insomnio, nerviosismo y excitación.
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