Tipos de Anticuerpos (Ac)
Los anticuerpos (Ac) se clasifican principalmente en dos categorías:
Anticuerpos Naturales (Isoaglutininas)
Se encuentran en el suero de individuos que nunca han tenido contacto con hematíes del grupo sanguíneo contrario. Están dirigidos contra carbohidratos (sistema ABO). Su presencia se debe a que algunas bacterias y alimentos comparten antígenos A o B, lo que provoca que los individuos se inmunicen rápidamente (de forma natural) contra los antígenos que no poseen sus hematíes. Son principalmente de tipo IgM. Dentro de este grupo, los Ac anti-A y anti-B se consideran regulares, mientras que los Ac anti-A1 se clasifican como irregulares.
Anticuerpos Inmunes
Son aquellos que se desarrollan como respuesta inmune frente a componentes de una transfusión, un trasplante o contra antígenos fetales durante un embarazo. Están dirigidos contra proteínas (sistema Rh). Son de tipo IgG, lo que les permite atravesar la barrera placentaria. Todos estos anticuerpos se definen como irregulares.
Las reacciones hemolíticas transfusionales causadas por anticuerpos IgM con fijación de complemento pueden provocar hemólisis intravascular severa (por ejemplo, incompatibilidad de grupo ABO). Por otro lado, las reacciones transfusionales hemolíticas por anticuerpos IgG pueden causar hemólisis extravascular y una reacción menos severa (por ejemplo, incompatibilidad Rh).
Sistema ABO: Antígenos y Genética
Los antígenos del sistema ABO son carbohidratos unidos a esfingolípidos de la membrana de los eritrocitos. Los tres antígenos principales (A, B y H) tienen una parte común y se diferencian en el residuo terminal de la cadena. La expresión de estos antígenos está controlada por los genes H (cromosoma 19) y ABO (cromosoma 9).
- El gen H codifica la transferasa H, que añade una L-Fucosa a un precursor común, generando el antígeno o sustancia H (base para la síntesis de los antígenos A y B). Este gen constituye un sistema de grupo sanguíneo independiente (ISBT).
- El gen ABO tiene tres alelos (A, B y O), que codifican para enzimas glicosiltransferasas específicas.
Subtipos de Antígenos A y B
Los subtipos de A y B se deben a mutaciones en el gen ABO. Para detectarlos, es necesario realizar la prueba celular (usando lectinas) y la prueba sérica. La importancia de reconocer estos subgrupos radica en varios puntos:
- Pueden dar una aglutinación negativa o muy débil con Anti-A, lo que podría interpretarse erróneamente como grupo O. Esto es peligroso, especialmente si se trata de células del donante.
- Si se transfunde sangre A1 a un paciente A2, se puede inmunizar a este paciente. En una segunda transfusión, podría reaccionar con anticuerpos dirigidos contra los determinantes antigénicos propios de A1 que no están presentes en los eritrocitos A2.
- Un 2% de la población caucásica A2 y un 25% de la A2B, tienen anticuerpos anti-A1. Si requieren transfusión, deben recibir sangre A2 y A2B, respectivamente.
Fenotipo Bombay
Este fenotipo es poco frecuente. Se caracteriza por la presencia de dos alelos recesivos del gen H (hh), lo que resulta en la ausencia de la transferasa H. Por lo tanto, los individuos con fenotipo Bombay no tienen antígenos hemáticos A, B ni H (solo el precursor común). Fenotípicamente, se clasifican como grupo O en la prueba celular. Sin embargo, al realizar la prueba sérica, se observa aglutinación con hematíes de todos los grupos (incluso los del grupo O) porque tienen anticuerpos anti-A, anti-B y anti-H en su suero. Deben ser transfundidos exclusivamente con eritrocitos de fenotipo Bombay.
Sistema Rh: Antígenos y Fenotipos
El sistema Rh comprende más de 50 antígenos, siendo los principales D, C, c, E y e. Son glicoproteínas integrales de la membrana de los hematíes. Cuando hablamos de Rh+ (85% de la población) o Rh- (el resto), nos referimos a la presencia o ausencia del antígeno D en los hematíes. Este antígeno es altamente inmunógeno, por lo que es crucial tenerlo en cuenta en las hemodonaciones.
La expresión de los antígenos Rh está regulada por dos genes estrechamente ligados en el cromosoma 1:
- Gen RHD: Codifica para el antígeno D. Su expresión genera el fenotipo Rh+. La ausencia de su expresión (por mutación) resulta en el fenotipo Rh-.
- Gen RHCE: Codifica para los antígenos C, c, E y e. Existen cuatro formas alélicas de este gen que determinan la expresión de una pareja de antígenos: CE, Ce, cE y ce.
Para la expresión de estos genes, se requiere un tercer gen, RHAG, que codifica una proteína asociada a Rh y constituye también un sistema sanguíneo independiente. Al igual que en el sistema ABO, existen anticuerpos contra antígenos Rh en el suero. Estos no son naturales, sino inmunes, y son muy activos a 37ºC. Los más frecuentes son el anti-D, el anti-E y el anti-c.
Fenotipos Rh: Variantes del Antígeno D
La diversidad y complejidad fenotípica del sistema Rh se debe a la recombinación génica, lo que da lugar a variantes del antígeno D:
- Fenotipo D parcial: Los individuos se identifican como D, pero les falta una parte del antígeno. Las personas con este fenotipo reaccionan débilmente a las pruebas de la antiglobulina humana, pero pueden provocar una fuerte respuesta inmune en una transfusión.
- Fenotipo D débil: Los eritrocitos tienen antígeno D, pero en bajos niveles. Esto hace que el antígeno no se detecte por métodos serológicos de rutina, pero sí por la prueba de la antiglobulina indirecta.
Se considera Rh+ si el antígeno D aparece en el donante y Rh- si aparece en el receptor (para evitar la inmunización).
Otro fenotipo raro del sistema Rh es el Rh null, donde los eritrocitos carecen de todos los antígenos del sistema Rh debido a una mutación en el gen RHAG.
Herencia del Factor Rh
La herencia del factor Rh sigue un patrón mendeliano. En lugar de hablar de dos alelos codificantes (uno materno y otro paterno), nos referimos a copias funcionales del gen RHD.
Otros Sistemas de Grupos Sanguíneos Relevantes
Además de los sistemas ABO y Rh, existen otros sistemas de grupos sanguíneos con importancia clínica:
Sistema Ii
Los antígenos son carbohidratos similares a los del sistema ABO. El antígeno i es predominante en neonatos, y el I, en adultos. Son inactivos a temperatura corporal, por lo que, si están presentes y se requiere una transfusión, las unidades de sangre se calientan previamente antes de su administración.
Sistema Lewis
Los antígenos Lewis son solubles (presentes en plasma). Hay dos tipos: Le(a) y Le(b). Se producen de forma natural y tienen poca relevancia clínica en transfusiones.
Sistema P
Presenta un único antígeno principal (P). Las personas cuyos eritrocitos expresan el antígeno P tienen fenotipo P1, y las que carecen de él, tienen fenotipo P2. Los anticuerpos anti-P1 de tipo IgG pueden producir reacciones transfusionales hemolíticas.
Sistema MNS
Los principales antígenos de este sistema son M, N, S, s y U. Son peptídicos y se les conoce como glicoforinas: A (M y N) y B (el resto). El anticuerpo más frecuente es el anti-M (de tipo natural), que puede ser IgM o IgG. Estos últimos tienen relevancia clínica.
Sistema Kell
El antígeno K es muy inmunógeno, pero es poco frecuente en la población.
Sistema Kidd
Los antígenos Jka y Jkb. Sus niveles pueden disminuir hasta ser indetectables después de la inmunización, lo que puede ocasionar reacciones hemolíticas retardadas.
Sistema Duffy
Los antígenos Fya y Fyb son moderadamente inmunogénicos. Son receptores para el parásito de la malaria, y los individuos que son negativos para ambos alelos son resistentes a ciertas formas de malaria.
Sistema Lutheran
Los anticuerpos frente a los antígenos de este sistema (Lua y Lub) pueden producir patología leve.
Patologías Asociadas a la Hemocompatibilidad
Las reacciones transfusionales son eventos adversos que pueden ocurrir durante o después de una transfusión sanguínea. Se clasifican en dos tipos principales:
Reacciones Inmunológicas
Ocurren cuando en la sangre del donante hay antígenos para los que el receptor tiene anticuerpos. Incluyen:
- Reacción transfusional hemolítica aguda: Generalmente debida a incompatibilidad en el sistema ABO. Es dosis-dependiente y de aparición rápida (en horas).
- Reacción transfusional hemolítica retardada: Tarda varios días en producirse. Ocurre por una producción de novo de anticuerpos frente a antígenos del donante, lo que la hace difícil de prever.
- Reacción transfusional febril no-hemolítica: Se produce cuando hay anticuerpos en el receptor frente a leucocitos o plaquetas del donante.
- Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (TRALI): Causada por anticuerpos antigranulocitos en el donante.
- Reacción alérgica (urticaria): Una hipersensibilidad a alérgenos presentes en el plasma del donante.
- Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) postransfusional: Afecta a pacientes inmunodeprimidos, atacados por linfocitos viables del donante.
Reacciones Infecciosas
Se producen cuando la sangre a transfundir contiene agentes infecciosos del donante o por contaminación de la unidad. También se dividen en:
- Reacción transfusional séptica por contaminación bacteriana.
- Infección viral y otras infecciones transmitidas por la transfusión.
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)
Se debe al paso de anticuerpos maternos a través de la barrera placentaria (a partir de la semana 24 de gestación). La forma más frecuente y grave es aquella causada por anticuerpos anti-Rh, y suele ocurrir en el segundo embarazo. Una solución preventiva es la administración de inmunoglobulina anti-Rh a las 28 semanas de gestación y 72 horas después del primer parto.
Anemias Hemolíticas
Como la anemia hemolítica autoinmune, causada principalmente por autoanticuerpos «calientes» de tipo IgG, cuya máxima reactividad es a 37ºC. También se puede producir anemia hemolítica inducida por fármacos.
Técnicas para el Estudio de la Hemocompatibilidad
El estudio de la hemocompatibilidad se basa en diversas técnicas:
- La técnica principal es la aglutinación, utilizada para detectar antígenos (en sangre) o anticuerpos (en plasma o suero).
- Otras técnicas incluyen las técnicas moleculares, que ayudan a resolver problemas no dilucidados con las técnicas de hemoaglutinación.
Preparación de Muestras
- Suero o plasma: Se prefiere el suero, ya que la reacción de algunos anticuerpos poco frecuentes requiere la activación del complemento, que necesita iones para su función. Se obtiene por centrifugación de sangre sin anticoagulante.
- Suspensión de hematíes al 5%: Las pruebas de hemocompatibilidad se realizan con suspensiones de células sanguíneas a una concentración adecuada y libre de elementos que puedan generar falsos positivos. La muestra de sangre se extrae con EDTA.
- Preparación de células A, B y O: Para la determinación de anticuerpos en suero, se preparan suspensiones de células tipadas de los grupos A, B y O, y se guardan para diversas pruebas. Estas preparaciones se almacenan refrigeradas por un tiempo no superior a 7 días.
Intensidad de la Aglutinación
La intensidad de la aglutinación se valora con una escala desde 0 (no aglutinación) hasta 4 (gran aglutinación en un fondo limpio que no contiene hematíes sin aglutinar).
Pruebas de Hemocompatibilidad Específicas
Se basan en la reacción entre antígenos o anticuerpos del paciente con reactivos comerciales. Incluyen:
- Determinación de grupos sanguíneos ABO y Rh.
- Detección de anticuerpos irregulares.
- Pruebas cruzadas.
Determinación de Grupos Sanguíneos ABO y Rh
Determinación del Grupo Sanguíneo ABO
Implica la determinación del grupo sérico y la determinación del grupo celular. Ambas determinaciones deben realizarse y sus resultados deben corresponderse. Las DISCREPANCIAS pueden deberse a problemas con los hematíes o a errores técnicos.
Determinación del Grupo Sanguíneo Rh
De rutina, solo se suele determinar el antígeno D. Sin embargo, también se puede determinar el genotipo Rh enfrentando la suspensión de hematíes problema con sueros anti-D, anti-C, anti-E, anti-e y anti-c. También se puede solicitar la búsqueda de un D débil.
Detección de Anticuerpos Irregulares
Consiste en la detección de anticuerpos en suero diferentes a los anticuerpos naturales del sistema ABO. Los anticuerpos irregulares más frecuentes son: anti-Le(a), anti-K, anti-E y anti-D. Si se detectan anticuerpos irregulares, se realiza una prueba de autocontrol en la que se enfrenta el suero del receptor con sus propios eritrocitos. Una prueba positiva indica la presencia de autoanticuerpos, mientras que una prueba negativa confirma la presencia de aloanticuerpos. Esta prueba debe realizarse con suero y utilizando paneles de hematíes tipados.
Pruebas Cruzadas
Consisten en enfrentar las muestras del donante y del receptor de la transfusión:
- Prueba cruzada mayor: Enfrenta el suero del receptor con los hematíes del donante.
- Prueba cruzada menor: Enfrenta los hematíes del receptor con el suero del donante.
Técnicas Inmunohematológicas Diagnósticas
Pruebas de la Antiglobulina o Test de Coombs
- Directa: Detecta eritrocitos con IgG o C3 unido a la membrana. Se incuban los eritrocitos del paciente con anticuerpos anti-Ig o anti-C3. La aglutinación indica una prueba de Coombs directa positiva.
- Indirecta: Detecta anticuerpos IgG en el suero del paciente. Se incuba el suero del paciente con eritrocitos reactivos, permitiendo la unión de cualquier IgG contra estos eritrocitos. Posteriormente, se incuban con anticuerpos anti-IgG humana. La aglutinación indica una prueba de Coombs indirecta positiva.
Test de Donath-Landsteiner
Utilizado en el diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística por frío.
Otras Pruebas de Compatibilidad
- Prueba de compatibilidad plaquetaria: Usada en la transfusión de Concentrados de Plaquetas (CP), solo cuando hay sospecha de anticuerpos. En estas transfusiones, se debe procurar la compatibilidad ABO.
- Pruebas de compatibilidad plasmática: Usada en la transfusión de Plasma Fresco Congelado (PFC). También se debe procurar la compatibilidad ABO. Si no es posible, se considera:
- Receptores grupo O: Pueden recibir PFC de cualquier grupo.
- Receptores A o B: Deben recibir PFC de su grupo (como primera opción). Si no es posible, pueden recibir de grupo AB (segunda opción) o de grupo A para receptores B o AB, y de grupo B para receptores A o AB (como tercera opción). El PFC del grupo O es la última opción.