Fundamentos de la Oclusión Dental y Fisiología de la ATM

Definición de Oclusión Dental

La oclusión se define como:

“La relación y el contacto funcional entre los dientes superiores e inferiores cuando la mandíbula está en una posición de cierre”. — Jeffrey P. Okeson

Configuración en el Articulador

• Ángulo condilar: 30 grados
• Ángulo de Bennett: 7 grados

Anatomía Funcional y Fisiología del Sistema Estomatognático

Articulación Temporomandibular (ATM)

La ATM es considerada la única articulación que se luxa de forma fisiológicamente normal.

• Cápsula Articular: Se inserta en los bordes de la zona articular sobre el hueso temporal y alrededor del cóndilo mandibular.
• Membrana Sinovial: Existen dos:
  • Superior: Recubre la cápsula articular encima del disco articular.
  • Inferior: Reviste la cápsula situada debajo del disco.
• Líquido Sinovial: Es un filtrado plasmático de alto peso molecular. Se define como un fluido viscoso o sólido elástico compuesto por ácido hialurónico.
• Principales huesos de la ATM: Temporal, Malar (Cigomático) y Maxilar inferior (Mandíbula).
• Disco Articular: Entre ambas superficies articulares se interpone una pequeña lámina fibrocartilaginosa, avascular, que se adapta a las superficies articulares. Es responsable de muchos de los ruidos articulares y divide la articulación en dos compartimentos:
  • Superior: Se ocupa de los movimientos de protrusión y retrusión.
  • Inferior: Se ocupa de los movimientos de depresión y elevación.

Ligamentos del Sistema Masticatorio

Ligamentos Principales

• Ligamento Temporomandibular:
  • Ocupa: Porción lateral y posterior del arco cigomático.
  • Inserción: Parte posterior y externa del cuello del cóndilo.
  • Acción: Fortalece la ATM por los lados con el tubérculo posglenoideo, evitando la luxación posterior de esta articulación.

Ligamentos Accesorios

• Ligamento Esfenomandibular:
  • Ocupa: Espina del esfenoides.
  • Inserción: Lámina mandibular (espina de Spix).
  • Acción: Principal soporte pasivo de la mandíbula.
• Ligamento Estilomandibular:
  • Ocupa: Apófisis estiloides.
  • Inserción: Parte posterior de la rama ascendente del maxilar inferior.
  • Acción: Limitación de la protrusión y depresión de la mandíbula.

Músculos de la Masticación

• Músculo Masetero:
  • Ocupa: Arco cigomático.
  • Inserción: Borde inferior del ángulo del maxilar inferior y apófisis coronoides.
  • Movimiento: Elevación del maxilar inferior.
  • Inervación: N. mandibular (rama del trigémino).
• Músculo Temporal:
  • Ocupa: Fosa temporal.
  • Inserción: Apófisis coronoides del maxilar inferior.
  • Movimiento: Fibras verticales (elevación mandibular); fibras oblicuas (retrusión).
  • Inervación: N. mandibular (rama del trigémino).
• Músculo Pterigoideo Medial (Interno):
  • Ocupa: Lámina lateral del ala mayor de la apófisis pterigoides del esfenoides.
  • Inserción: Ángulo del maxilar inferior (cara interna).
  • Movimiento: Elevación y protrusión mandibular.
  • Inervación: N. mandibular (rama del trigémino).
• Músculo Pterigoideo Lateral (Externo):
  • Ocupa: Fosa pterigoidea y ala mayor del esfenoides.
  • Inserción: Disco articular de la ATM y cuello del cóndilo.
  • Movimiento: Depresión, protrusión y traslación mandibular.
  • Inervación: N. mandibular.

Relación Céntrica (RC)

El concepto de relación céntrica surge en el campo de la oclusión por la necesidad de tener un ideal que perseguir al realizar tratamientos, sobre todo en aquellos casos donde se carece de referencia oclusal, lo que obliga a partir de una posición determinada por las articulaciones.

Evolución del Concepto

• B. B. McCollum (1939): Posición más retruida del cóndilo en la fosa.
• Lucia (1960): Cuando los centros de rotación condilar están en el eje terminal de bisagra, se encuentra una RC.
• Dawson (1985): La RC es la relación de la mandíbula con el maxilar cuando los cóndilos están en la posición más superior contra la eminencia articular.

Técnicas para Lograr la Relación Céntrica

Técnicas de Manipulación

• Técnica de poder de Roth: Lograr que el paciente relaje los músculos.
• Técnica Bimanual (Dawson): Con un ángulo de 45 grados, el operador coloca cuatro dedos en la parte inferior de la mandíbula y, con los pulgares, empuja hacia la parte posterior para lograr la RC.
• Chin Point (Punto Mentoniano): Se utiliza la yema del dedo en la mucosa y, con el dedo pulgar, se lleva hacia atrás para lograr la RC.

Técnicas de Registro con Guías

• Jig de Lucía: Indicado al 100% en pacientes que tengan limitación de apertura.
• Self Guide Position (Posición Autoguiada): Consiste en pedirle al paciente que se siente perpendicular al piso y que abra y cierre la boca como más le acomode. Eventualmente, los músculos se fatigan y la mandíbula se centra sola gracias a la guía neuromuscular hacia la posición más cómoda. Esto se conoce como posición mioesquelética estable o miocéntrica (PMC). Se pide al paciente que trague para comprobar esta posición.

Máxima Intercuspidación vs. Relación Céntrica

El 90% de la población NO tiene la máxima intercuspidación en relación céntrica, ya que la mayoría presenta problemas dentarios multifactoriales, como puntos prematuros de contacto, que impiden esta coincidencia.

• Máxima Intercuspidación (MI): Se define como la posición de la mandíbula en la que las cúspides de los dientes superiores e inferiores interdigitan completamente (cómo el paciente muerde habitualmente).
• Relación Céntrica (RC): Según Peter E. Dawson, es la relación de la mandíbula con el maxilar cuando los cóndilos se encuentran en la posición más superior contra la eminencia, independientemente de la posición dentaria y la dimensión vertical.

Trastornos Temporomandibulares (TTM)

Según Peter Dawson, un TTM afecta la oclusión funcional, que es la armonía completa entre los dientes, las articulaciones y los músculos de la masticación.

Categorías de TTM

1. Musculares: Afectan al músculo.
2. Intracapsulares: Afectan alguna estructura dentro de la cápsula, como el disco.
3. Mixtas: Afectan tanto estructuras intracapsulares como musculares.

Clasificación según Erick Martínez Ross

• Clase 1: Reumatismo muscular. Síndrome que causa dolor funcional en el área de los músculos de la cara, caracterizado por dolor, espasmo y rigidez en músculos o ligamentos sin que sea una miositis.
• Clase 2: Enfermedad Articular Degenerativa. La condición clave es la osteoartrosis, una enfermedad no inflamatoria caracterizada por el deterioro de las estructuras articulares.
• Clase 3: Artritis Reumatoide.
• Clase 4: Enfermedades Miméticas. Enfermedades «fantasma», comunes en personas con altos niveles de estrés o ansiedad.

Historia de los Trastornos Temporomandibulares

• 1934: El Dr. James Costen publica un artículo que relaciona problemas dentales con síntomas del oído, despertando el interés odontológico.
• 1930-1940: Interés por el tratamiento de los TTM mediante dispositivos de elevación de mordida.
• 1950: Inicio de investigaciones científicas. Se creía que la causa principal era la maloclusión. Se usaron estudios electromiográficos.
• 1960: La oclusión y el estrés emocional se consideran los principales factores etiológicos.
• 1970: Se reconoce el origen en estructuras intracapsulares para los trastornos dolorosos.
• 1980: Reconocimiento de la complejidad de los TTM y replanteamiento del rol del odontólogo en el dolor orofacial.
• 1990-2000: Aceptación de la medicina basada en la evidencia y creación de programas especializados.
• 2010: La Commission on Dental Accreditation (EE. UU.) reconoce y estandariza estos programas.

Relación con otras Áreas de la Odontología

1. Prostodoncia

• Prótesis sin tomar la RC: Desajuste dental, incomodidad, TTM y potencial fractura de la prótesis.
• Rehabilitación basada en RC: Es reproducible en modelos, reduce la tensión muscular, ofrece una posición estable y mejora la durabilidad de restauraciones y dientes adyacentes.

2. Ortodoncia

Pacientes con mordida Clase II presentan mayor predisposición a TTM por sobrecarga articular. La ortodoncia convencional es neutra, pero puede ser perjudicial si no se respeta la oclusión funcional.

3. Endodoncia

El bruxismo generado por trauma oclusal provoca sobreestimulación:

1. Respuesta dentinaria insuficiente.
2. Destrucción del tejido dentario por maloclusión.
3. Lesión pulpar y periapical por filtración y trauma.
4. Formación excesiva de dentina terciaria (taponamiento del conducto).

4. Periodoncia

Los componentes óseos de la ATM rigen la posición dentaria. Fuerzas desequilibradas pueden causar hipertrofia (músculo masetero) o atrofia (tejido dental y periodontal). La afección periodontal puede llevar a la pérdida dentaria y al edentulismo.

5. Operatoria Dental

Un desajuste o interferencia oclusal puede provocar un TTM o una restauración mal adaptada.

6. Exodoncia

Interferencias oclusales en protrusiva tras extracciones o por extrusiones en espacios edéntulos pueden derivar en TTM.

Ejercicio Terapéutico y Tratamiento Oclusal

Ejercicio Terapéutico

Utilizados para tratar el dolor musculoesquelético y TTM. Incluyen ejercicios mandibulares, propioceptivos y para la columna cervical.

Clasificación de Maloclusiones

• Clase 1: Relación molar normal.
• Clase 2: El maxilar superior se encuentra más adelantado que el inferior.
• Clase 3: El maxilar superior se encuentra por detrás (distal) del inferior.

Tipos de Tratamiento Oclusal

• Irreversible: Modifica permanentemente el estado oclusal (ej. prótesis fija, cirugía ortognática, tallado selectivo).
• Reversible: Modifica temporalmente la posición (ej. guarda oclusal, Jig de Lucía).

Tallado Selectivo (Ajuste Oclusal)

Técnica irreversible de eliminación de estructura dentaria. Su utilidad es limitada para facilitar el tratamiento de ciertos TTM o complementar modificaciones oclusales importantes.