Fundamentos Esenciales en Salud: Documentación, Gestión Financiera y Metodología Científica

Documentación Sanitaria: Gestión y Tipos Esenciales

Introducción a la Documentación Sanitaria

La documentación sanitaria es el conjunto de documentos que recogen información sobre la salud y la atención prestada a los pacientes. Su finalidad es asegurar una atención sanitaria adecuada, así como cumplir con funciones legales, administrativas, docentes e investigadoras. Un documento es toda información registrada en un soporte, ya sea papel o digital. La documentación sanitaria incluye tanto la información clínica como la administrativa. Se utiliza para añadir información relevante durante la atención sanitaria y cumple funciones legales, facilitando la resolución de problemas judiciales y administrativos. Los documentos pueden ser individuales o formar parte de un conjunto (como la historia clínica).

Componentes Clave del Documento Sanitario

Todo documento sanitario debe contener los siguientes elementos:

• Centro sanitario: Hospital o centro de salud donde se genera.
• Datos del paciente: Nombre, apellidos, DNI, número de historia clínica, etc.
• Cabecera: Título o nombre del documento.
• Cuerpo: Contenido principal, detallando información asistencial o administrativa.
• Pie: Puede incluir fecha, lugar, firma.
• Dotación: Recursos materiales y técnicos utilizados.
• Profesional responsable: Firma y nombre del profesional que emite el documento.

Clasificación de la Documentación Sanitaria

Documentación Clínica

Está relacionada directamente con la atención sanitaria del paciente. Incluye:

• Historia Clínica
• Informes médicos
• Resultados de pruebas diagnósticas
• Consentimientos informados
• Órdenes médicas

Puede ser general (relacionada con cualquier actividad clínica) o específica (vinculada a especialidades concretas como cardiología, oncología, etc.).

Documentación No Clínica

Se utiliza en la gestión y administración relacionada con la atención sanitaria. Ejemplos incluyen:

• Programas informáticos de gestión
• Documentos de ingreso o alta administrativa
• Hojas de derivación
• Planificación de turnos

Puede ser intrahospitalaria (comunicación entre unidades, facilitando el trabajo coordinado de enfermería, medicina, laboratorio, etc.) o extrahospitalaria (documentación administrativa tras consultas e ingresos).

La Historia Clínica: Pilar de la Atención Sanitaria

Es el documento principal generado por la atención sanitaria. Contiene toda la información sobre el estado de salud del paciente y la atención recibida. Está regulada por la Ley 41/2002, de la autonomía del paciente, que garantiza el derecho del paciente a que quede constancia de la información de todos los procesos asistenciales.

Sus finalidades son:

• Asistencial: Facilita el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
• Comunicación: Entre profesionales sanitarios.
• Docencia e investigación: Fuente de datos.
• Gestión sanitaria: Evaluación de calidad y planificación.
• Jurídico-legal: Válido ante reclamaciones médicas o judiciales.

Debe cumplir ciertas características:

• Única por paciente.
• Archivada de forma segura.
• Con identificación del profesional.
• Con privacidad y confidencialidad según la Ley Orgánica 15/1999.

Debe identificarse mediante un número único y secuencial, que puede estar asociado al DNI, tarjeta sanitaria u otro sistema. La información debe ser veraz, completa, clara y legible, y siempre debe constar la fecha y el autor del registro.

Modalidades de Historia Clínica

Historia Clínica Hospitalaria (HCH)

Es la más compleja. Se abre al ingresar el paciente en un hospital, participan múltiples profesionales, se registran procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y contiene documentos codificados con código de barras. Su estructura depende de la Comisión de Historias Clínicas de cada hospital.

Historia Clínica en Atención Primaria

Es responsabilidad del médico de familia e incluye:

• Datos clínicos del paciente.
• Listado de problemas de salud numerado cronológicamente.
• Una hoja de evolución basada en el método SOAP: Subjetivo, Objetivo, Aproximación diagnóstica y Plan de actuación.

Historia Clínica Electrónica

Tiene ventajas como:

• Acceso inmediato.
• Actualización permanente.
• Mejor legibilidad.
• Reducción de errores.
• Accesibilidad para el paciente.
• Apoyo a la gestión y calidad.

Sus desventajas incluyen:

• Alta inversión económica.
• Riesgos de seguridad.
• Problemas técnicos.

Historia Dietética o Nutricional

Contiene:

• Registro de datos clínico-administrativos.
• Anamnesis (alteraciones digestivas, apetito, peso, alergias).
• Exploración específica (signos nutricionales).
• Cuestionarios alimentarios (frecuencia de consumo, recuerdo de 24h).
• Documentos complementarios como hoja de control nutricional y de nutrición artificial.

Documentos Integrantes de la Historia Clínica

Documentación Médica

Incluye:

• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria (datos clínicos, administrativos y demográficos).
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución clínica.
• Órdenes médicas o de tratamiento.
• Informes de pruebas complementarias (laboratorio, imagen, anatomía patológica, etc.).
• Hoja de interconsulta.
• Informes de anestesia y quirúrgico.
• Informe de urgencias.
• Informe de alta (resumen del proceso asistencial).
• Consentimiento informado (autorización consciente del paciente).
• Alta voluntaria (firmada por el paciente si decide marcharse sin el alta médica).

Documentación de Enfermería

Recoge:

• Valoración inicial de enfermería.
• Planificación y evolución de cuidados.
• Aplicación terapéutica (registro detallado de medicamentos administrados).
• Gráfica de constantes (temperatura, tensión, diuresis, peso, etc.).
• Informe de enfermería al alta (estado y cuidados del paciente, entregado en copia).

Gestión de Compras y Procesos Financieros en el Ámbito Sanitario

Introducción a la Gestión Documental Mercantil Sanitaria

En el ámbito sanitario, se realizan numerosas compras que implican la gestión de documentos mercantiles como presupuestos, pedidos, albaranes y facturas. Estos documentos no solo garantizan una información clara y organizada, sino que también tienen valor jurídico. Mientras que en hospitales hay departamentos de compras, en centros pequeños es el técnico quien gestiona la documentación.

El Proceso de Compra en Sanidad

El proceso de compra comienza al identificar una necesidad y consta de varios pasos:

1. Petición de presupuestos: Solicitud de condiciones a varios proveedores para comparar precios, calidad, forma de pago, plazos, descuentos, devoluciones, etc.
2. Evaluación de ofertas: Comparación y elección del proveedor más adecuado.
3. Aceptación o rechazo: Si el producto cumple con lo exigido se acepta; si no, puede devolverse, repararse, negociarse un descuento o cancelarse el pedido.

Se recomienda mantener un registro de compras y proveedores.

El Presupuesto

Es el documento donde el proveedor informa del coste del producto o servicio. Incluye:

• Datos del proveedor y del cliente.
• Número, fecha, tiempo de validez.
• Condiciones económicas (precio unitario, descuentos, transporte, forma de pago).
• Condiciones técnicas (garantía, repuestos).
• Servicio postventa (plazos, devoluciones).

El Pedido

Documento para solicitar materiales a un proveedor. Puede hacerse por teléfono, email o a través de un comercial (visitador). Incluye:

• Datos del vendedor y comprador (nombre, NIF, domicilio).
• Número de pedido, fecha, lugar.
• Relación de artículos, cantidades, precios.
• Condiciones de pago, entrega y otras (seguros, embalaje).
• Firma del comprador como aceptación.

El Albarán o Nota de Entrega

Es el documento que acompaña a la mercancía, justifica la salida del almacén y acredita la entrega. Permite verificar si lo entregado coincide con lo pedido. Firmado por el cliente si todo es correcto; si no, se devuelve o se anota disconformidad. Se hacen varias copias (almacén, facturación, cliente, proveedor). Debe contener:

• Datos del proveedor y comprador.
• Número, fecha, lugar.
• Relación de artículos.
• Firma del receptor.

La Factura

Es el documento legal de compraventa que debe expedirse por cada operación. Se realiza a partir del pedido y albarán. Debe hacerse por duplicado. En operaciones frecuentes, se puede emitir una factura mensual conjunta. Los datos obligatorios son:

• Vendedor y comprador.
• Número, fecha, descripción, precios, importes, descuentos, gastos.
• Base imponible, IVA, cuota, total.
• Sello, vencimiento, forma de pago.

Debe conservarse 4 años. Puede ser tradicional (papel) o electrónica. Tiene valor legal y debe registrarse en libros de facturas emitidas y recibidas.

Cálculo del Importe de la Factura

Se calcula con la fórmula: Importe bruto – Descuentos + Gastos = Base imponible (BI) + IVA = Total a pagar. El importe bruto es precio por cantidad. Los descuentos pueden ser por pronto pago, volumen, etc. Los gastos incluyen transporte, seguros. El IVA se calcula sobre la base imponible.

Nota de Cargo

Se emite cuando el importe aumenta. Justifica una cantidad adicional que el comprador debe abonar. Tiene validez similar a la factura.

Nota de Abono

Se usa cuando el importe disminuye. Es una devolución que puede abonarse o descontarse. Tiene los mismos requisitos que la factura.

Facturas de Repaso

Para clientes habituales, se acompaña cada entrega con un albarán valorado. Luego, se emite una factura resumen con todos los albaranes.

Registro de Facturas Emitidas y Recibidas

Es obligatorio llevar dos libros: uno para facturas emitidas y otro para recibidas (y notas de abono). Sirven para justificar el IVA ante Hacienda.

El Proceso de Pago en Sanidad

Finaliza con el reconocimiento del pago por parte del proveedor. Puede pactarse en cualquier documento (presupuesto, pedido, etc.). Las formas de pago son:

• Efectivo
• Transferencia o ingreso
• Cheque
• Letra de cambio
• Pagaré

El Recibo

Documento que acredita un pago al contado. Es emitido y firmado por el proveedor. Debe contener:

• Número
• Nombre del pagador
• Cantidad (en cifras y letras)
• Concepto
• Lugar
• Fecha
• Firma y sello

El Cheque

Es una orden escrita de pago. El banco paga con dinero del cliente. Tipos de cheque:

• Al portador: Sin nombre.
• Nominativo: Con nombre del beneficiario.
• Cruzado: Solo ingreso en cuenta.
• Conformado: Garantizado por el banco.

La Letra de Cambio

Es un documento oficial (en timbre del Estado) que obliga a pagar en fecha fija.

El Pagaré

Es una promesa escrita de pago en fecha y lugar. Requisitos:

• Denominación
• Promesa de pago
• Vencimiento
• Banco y cuenta
• Beneficiario
• Cantidad (en número y letra)
• Lugar
• Fecha y firma

Obligaciones Fiscales de las Empresas Sanitarias

Pago de Tributos

Las empresas deben pagar impuestos, tasas y contribuciones. Tipos:

• Impuestos:
  • Directos: IRPF, Sociedades, Patrimonio, IAE, IBI, Sucesiones y Donaciones.
  • Indirectos: IVA, Transmisiones Patrimoniales.
• Tasas: Por servicios públicos (agua, basura, matrículas).

El Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA)

Es un impuesto indirecto que se aplica al consumo. Según la Ley 37/1992, grava las entregas de bienes y servicios, adquisiciones intracomunitarias e importaciones. Tipos de IVA:

• General (21%)
• Reducido (10%)
• Superreducido (4%) (aplicado a medicamentos, prótesis, vehículos para personas con discapacidad)

Están exentas de IVA la asistencia sanitaria, educativa, social, cultural y deportiva.

El Método Científico y su Aplicación en el Sector Salud

Introducción al Método Científico

El método científico es el proceso que permite adquirir nuevos conocimientos y verificar los ya existentes. Es una herramienta básica que permite formular preguntas, probar ideas y recoger datos. Su finalidad es explicar hechos y resolver problemas.

Fases del Método Científico

1. Observación: Consiste en examinar con atención un hecho o fenómeno para conocerlo.
2. Formulación de la hipótesis: Suposición que se establece provisionalmente a partir de unos datos que sirven de base para iniciar una investigación.
3. Experimentación: Verificación de la hipótesis.
4. Resultados: Recopilación de los datos obtenidos durante la experimentación.
5. Análisis de los resultados: Interpretación de los datos recogidos.
6. Conclusiones: Las que permiten validar o rechazar la hipótesis.

Aplicación del Método Científico en el Ámbito Sanitario

Se utiliza para:

• Conocer la eficacia de tratamientos.
• Elaborar protocolos de actuación.
• Diseñar programas de prevención de enfermedades.
• Mejorar la organización del sistema sanitario.

Tipos de Razonamiento Científico

• Razonamiento deductivo: Parte de afirmaciones generales para llegar a una conclusión particular.
• Razonamiento inductivo: Parte de datos particulares para llegar a conclusiones generales.

Características del Pensamiento Científico

• Es racional: Se basa en razones, argumentos lógicos.
• Es objetivo: Se apoya en hechos y datos.
• Es metódico: Sigue un orden y una estructura.
• Es verificable: Puede comprobarse su validez mediante la experiencia.

Condiciones para el Pensamiento Científico Riguroso

• Las afirmaciones deben estar respaldadas por pruebas.
• Debe evitarse el dogmatismo y buscar la revisión constante de teorías.
• Se debe mantener una actitud crítica y abierta.

Relevancia del Método Científico para el Profesional Sanitario

Permite que los profesionales sanitarios puedan aplicar el conocimiento científico para mejorar la calidad de la atención, fundamentar las decisiones clínicas y garantizar que los tratamientos y procedimientos estén basados en la evidencia.