HDA (Hemorragia Digestiva Alta)
Dolor Abdominal
Actividades Independientes
- Valorar el dolor: Localización, características, duración, factores desencadenantes.
- Explorar factores que empeoren o alivien el dolor.
- Utilizar escala para cuantificar el dolor (EVA, fisiológica conductual).
- Observar expresión no verbal del dolor (facial, lenguaje corporal, consolabilidad).
- Proporcionar medidas de bienestar no farmacológicas: masajes, distracción, frío/calor.
Actividades de Colaboración
- Administración de medicación: Administrar analgesia según prescripción.
- Valorar regularmente el efecto de la analgesia para adecuar el tratamiento al dolor.
- Tomar medidas antes de que el dolor sea más intenso.
DI Riesgo de Aspiración
r/c: Intubación oral (SNG), Retraso vaciado gástrico
La presencia de signos y síntomas establece un diagnóstico real
NOC: Prevención de la aspiración
NIC: Precauciones para evitar la aspiración
Resultado NOC: Prevención de la aspiración
Indicadores:
- Evitar los factores de riesgo (1 nunca demostrado – 5 siempre demostrado)
Intervenciones NIC: (Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con aspiración)
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo náuseas y capacidad de deglución.
- Evaluar la presencia de disfagia.
- Colocar al paciente incorporado a más de 30º hasta 90º según tolerancia.
- Mantener el equipo de aspiración a mano.
- Supervisar o ayudar en las comidas.
Intervenciones NIC: Curas de la sonda gastrointestinal (Actuación ante un paciente con sonda gastrointestinal)
- Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
- Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del contenido gástrico drenado.
- Proporcionar curas de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.
Colelitiasis y Colecistitis
CP. Déficit de volemia o hipovolemia
Actividades Independientes
- Mantener registro balance hídrico: entradas/salidas (control vómitos).
- Valorar: piel, mucosas, pulsos periféricos, TA y llenado capilar.
- Control de constantes vitales: FC, TA, SatO2, Tª.
- Controlar posible parestesia, convulsiones.
- Eliminar las visiones/olores ambientales desagradables.
- Realizar higiene bucal frecuente, aplicar lubricante.
- Utilizar agujas de diámetro pequeño para inyectar, seguidamente hacer presión en la zona durante más tiempo de lo habitual.
- Valorar existencia de sangre infrecuente. Ex: exudado en el lugar de inyección, epistaxis, equimosis, petequias, hematemesis, melenas, sangrado de encías.
Actividades de Colaboración
- Administrar antieméticos (Metoclopramida, Ondansetrón).
- Mantener al paciente en dieta absoluta si es necesario.
- Introducir SNG, conectarla en aspiración suave en caso de vómitos abundantes. Mantenerla permeable.
- Revisar resultados analíticos.
- Administrar líquidos, electrolitos, Vit K vía EV.
DI Déficit de Conocimiento
r/c: Falta de memoria o mala interpretación de la información, Falta de familiaridad con los recursos informativos, Limitaciones cognitivas.
m/p: Preguntas, solicitud de información, seguimiento incorrecto de instrucciones o aparición de complicaciones previsibles.
NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedad, Conocimiento: régimen terapéutico.
NIC: Enseñar: el proceso de la enfermedad
Resultados NOC: Conocimiento del proceso patológico, Conocimiento del régimen del tratamiento (grado de comprensión trasmitida sobre el régimen terapéutica específica).
Indicadores:
- Responsabilidad de las propias curas por el tratamiento actual (1. Nunca conocido – 5. Siempre conocido)
- Efectos esperados del tratamiento (1. Nunca conocido – 5. Siempre conocido)
Intervención NIC: Proceso de la enfermedad
Actividades independientes:
- Dar información y explicaciones.
- Repasar el proceso patológico.
- Explicar la hospitalización y el tratamiento previsto.
- Repasar la pauta farmacológica y los posibles efectos secundarios.
- En caso de obesidad, explicar los programas de reducción de peso.
- Enseñar al paciente a evitar alimentos ricos en grasas, productos de gas o irritantes gástricos.
- Repasar signos/síntomas que necesitan atención médica: fiebre recurrente, vómitos persistentes, dolor, ictericia, heces de color arcilla, hematuria, hemorragia en las mucosas.
- Recomendar al paciente que limite el consumo de chicles, beber con una “caña”, chupar caramelos duros o fumar.
- Recomendar la posición Semi-Fowler después de las comidas.
- Explicar los motivos por los que se ha de evitar productos que contengan ácido acetilsalicílico, limpiarse la nariz intensamente, defecar con fuerza.
- Recomendar el uso de cepillo de dientes suave y de la máquina de afeitar.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
DI: Riesgo de infección
r/c: Insuficientes defensas primarias (excoriación de la piel, fístulas, fisuras), Insuficientes defensas secundarias (inmunosupresión, enfermedad crónica, desnutrición)
La presencia de signos y síntomas establece un diagnóstico real
NOC: Control del riesgo
NIC: Control de las infecciones
Resultados NOC:
Control del riesgo: proceso infeccioso (acciones personales para prevenir, eliminar, reducir) el riesgo de infección
Indicadores:
- Práctica de higiene de manos (1 nunca demostrado – 5 siempre demostrado)
- Se adapta a las estrategias de control de la infección, si es necesario: (1 nunca demostrado – 5 siempre demostrado)
Intervención NIC: Control de las infecciones (minimiza el contagio y transmisión de agentes infecciosos)
Actividades independientes:
EVALUAR:
- Constantes vitales.
- Detectar precozmente signos de infección: aumento del dolor, fiebre, taquicardia, hipotensión, taquipnea y disnea por dilatación abdominal.
- Cambios en las características del dolor: pueden sugerir perforación, fístula interna.
FOMENTAR:
- Adecuada higiene y protección de la piel zona perianal.
- Reposo e ingesta nutricional adecuada.
- Limpieza de manos correcta; medidas de precaución universal.
Pancreatitis Aguda
Adulto diagnosticado de PAE de origen biliar, precisa hospitalización por tratamiento dietético de rehidratación y farmacológico
CP Dolor epigástrico irradiado
Actividades Independientes
- Reposo absoluto las primeras horas.
- Dieta absoluta.
- Valoración del dolor (localización, tiempo, intensidad) (EVA u otros).
- Observar expresión no verbal del dolor.
- Proporcionar medidas de bienestar no farmacológicas (posición, entorno tranquilo).
Actividades de Colaboración
- Administrar medicación: Administrar analgesia según prescripción.
- Valorar efecto de analgesia para adecuar el tratamiento al dolor.
- Tomar medidas antes de que el dolor se haga más intenso.
Hepatitis Aguda
CP Deterioro de la función hepática
Actividad Independiente
- Control del estado mental.
- Control del deterioro neurológico.
- Valoración signos vitales.
- Control del patrón respiratorio.
- Valoración de la piel y mucosas (ictericia, prurito, edema).
- Observación signos de hemorragia manifiesta u oculta (hematemesis, melena, hematuria, equimosis, sangrado de las encías o de los puntos de punción).
- Control de deposiciones.
- Prevención de caídas.
Actividad Colaboradora: Administración de medicamentos
- Disacáridos no absorbibles: lactulosa, lactitol.
- Antibióticos: neomicina, rifaximina…
- Enemas de limpieza intestinal.
- Administración de hemoderivados en caso de sangrado.
- Administración de vitamina K en coagulopatías.
- Revisar las pruebas de laboratorio: Hb/Hto, plaquetas, pruebas de coagulación, transaminasas, glicemia.
EPOC/ASMA
CP Insuficiencia respiratoria
Actividades Independientes
- Control de constantes vitales.
- Observar la presencia/grado de disnea. Diferenciar los episodios desencadenantes siempre que sea posible. Diferenciar los episodios agudos del empeoramiento de una disnea crónica.
- Evaluar/vigilar la frecuencia respiratoria. Observar relación inspiratoria/espiratoria.
- Auscultar sonidos respiratorios: crepitantes (bronquitis), sibilancias espiratorias (enfisema, asma).
- Ayudar al paciente a adoptar una postura cómoda. Cabezal de la cama levantado.
Actividades de Colaboración
- Administrar medicación: Agonistas β2-adrenérgicos; broncodilatadores, corticoides, ATBs, analgésicos, antitusígenos (codeína), surfactantes artificiales.
- Administración de oxígeno. Humidificador.
- Fisioterapia respiratoria.
- Valoración del FEM con el Peak-flow.
- Realizar/registrar gasometrías arteriales/venosas.
- Revisar radiografías de tórax.
TEP (Tromboembolismo Pulmonar)
CP. Complicación: Hemorragia por efectos adversos de los anticoagulantes
Actividades Independientes
- Valorar signos y síntomas de hemorragia: hipotensión, taquicardia, sudoración, gingivitis, hematuria, sangre en las heces, hematoma, petequias, sangrado en las zonas de punción.
- Si aparecen signos y síntomas avisar al médico.
- Revisar la medicación y alimentos cuando el paciente esté tomando anticoagulantes.
Neumotórax/Hemotórax
DI: Déficit de autocuidado: baño/higiene
r/a: Debilidad, cansancio, deterioro de la movilidad y dolor
m/p: Incapacidad de higiene total o parcial del cuerpo, incapacidad de obtener artículos de baño e incapacidad para secarse el cuerpo
NOC: Autocuidado: higiene
NIC: Ayuda en el autocuidado: baño/higiene
Resultados NOC: Autocuidado: higiene (acciones personales para mantener la higiene y un aspecto limpio independientemente con o sin dispositivo de ayuda)
Indicador: Mantiene la higiene corporal (1. Gravemente comprometido – 5. No comprometido)
Intervención NIC: Autocuidado baño/higiene
Actividades independientes:
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir las autocuras.
- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes).
- Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
- Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporals.
- Hidratar la piel.