Manejo del Dolor Orofacial y Técnicas Anestésicas en Odontología

Algia Dental y Dolor Orofacial: Un Enfoque Integral

El manejo del dolor en la región orofacial es un aspecto crucial en la práctica odontológica. A continuación, se presenta una clasificación y abordaje de las diferentes algias dentales y dolores orofaciales:

• Odontalgias:
  • Hipersensibilidad dental
  • Síndrome del diente fisurado
  • Sinusitis maxilar de origen odontogénico
  • Pulpitis
• Dolor Somático Superficial:
  • Mucosa: EAR (Eritema Anular Reumático), pénfigo, liquen plano (LP)
  • Periodonto: Dolor periodontal por trauma oclusal, gingivitis ulcerativa necrotizante
  • Glándulas salivales: Sialometaplasia necrotizante, sialolitiasis, parotiditis aguda bacteriana o epidémica (paperas)
• Dolor Neuropático (Neuralgia):
  • Dolor crónico, difícil de tratar, etiología desconocida
• Dolor Somático Profundo:
  • Dolor crónico (80% de la población)
  • Muscular/Miofascial: Musculatura masticatoria y temporal, cuello y espalda
  • Articular: Trastornos de la ATM (Articulación Temporomandibular)
• Síndrome de Boca Ardiente:
  • Crónico, mujeres postmenopáusicas, gran componente psicológico
• Dolor Oncológico:
  • Secundario a tratamiento de radio y quimioterapia: mucositis
  • Carcinoma epidermoide de células escamosas: lengua, mucosa oral, hueso mandibular
• Cefaleas:
  • Primarias: Migraña, tensional, en racimos y autonómicas trigeminales
  • Secundarias: Dolor de cabeza por diferentes situaciones

Farmacología en el Manejo del Dolor Orofacial

• Antidepresivos:
  • Neuralgia del trigémino. Amitriptilina y Nortriptilina (antidepresivos tricíclicos). Útiles en dolores neuropáticos y para mejorar el sueño y el estado de ánimo.
• Ansiolíticos/Relajantes Musculares:
  • Ansiolisis y sedación en dolor miofascial, pero pueden agravar los problemas de sueño y apneas.
• Anticonvulsivos:
  • Gabapentina: Reduce la entrada de calcio, disminuyendo el uso de opiáceos en un 50%. Efectos secundarios: mareo, somnolencia, vértigo, edemas.
• Anestésicos:
  • Local: Supresión del dolor durante un tiempo limitado.
• Toxina Botulínica:
  • Neurotoxina para el manejo del mioespasmo. Útil en ATM, mialgias y distonías de cabeza y cuello. Mejoría sintomatológica de aproximadamente 4 meses. Temporal y costoso para bruxismo, neuralgias, dolor de ATM, cefalea tensional y migraña crónica.

AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos): Inhibición de la COX (Ciclooxigenasa), disminuyendo las prostaglandinas, para el dolor leve y moderado.

• No selectivos COX 1 y COX 2
• Selectivos COX 2
• Selectivos COX 3: Paracetamol 1000 mg (fiebre y dolor), no considerado AINE.

Opioides: Actúan dentro y fuera del SNC (Sistema Nervioso Central), para dolor moderado y severo. Fáciles de dosificar, alta efectividad, relación riesgo-beneficio favorable. Efecto secundario: sensación de bienestar que provoca adicción y, a dosis altas, la muerte. Utilización juiciosa muy válida para el tratamiento del DOF (Dolor Orofacial).

Anestésicos Locales en Odontología

Lidocaína: Anestésico de referencia en España, primer anestésico local no éster. Común para inyecciones intraorales, buenas para infiltraciones maxilares (bloqueo nervioso), embarazadas.

• Concentración: 2%
• Vasoconstrictor: Adrenalina 1:50000-100000 (sin vasoconstrictor no en odontología)
• Dosis máxima: 4,4 mg/kg (6 carpules adultos)
• Potencia: 1
• Toxicidad: 1
• Vasodilatación: 1
• pKa: 7’9
• Inicio de acción: 2-3 minutos
• Acción tópica: Sí

Mepivacaína: Sintetizada a partir de lidocaína. Buena para inyección alrededor de abscesos (por pH↑) y pacientes con problemas cardíacos.

• Concentración:
  • 2% con adrenalina 1:100.000, ninguna ventaja sobre lidocaína. Muy usado en Italia.
  • 3% SIN vasoconstrictor para anestesia corta en pacientes con problemas cardíacos.
• Dosis máxima:
  • 3% sin vasoconstrictor: 5.5 carpules
  • 2% con vasoconstrictor: 8.8 carpules
• Potencia: 1
• Toxicidad: 1
• Vasodilatación: 0’8
• pKa: 7’6
• Inicio de acción: 1-2 minutos
• Acción tópica: No

Articaína: Anestésico de larga duración, mayor difusión a través del tejido óseo, óptima para mandibular, puede ser usada para bloqueo dentario inferior pero con riesgo de parestesia.

• Concentración: 4%
• Vasoconstrictor: Adrenalina al:
  • 1:100.000 o 1:200.000
• Dosis máxima: 7 mg/Kg (7 carpules)
• Potencia: 1’5
• Toxicidad: 0’6
• Vasodilatación: 1
• pKa: 7’8
• Inicio de acción: 2 minutos
• Acción tópica: No

Prilocaína: Introducida en el mercado español en los años 70 (con adrenalina como vasoconstrictor). En los 90 volvió a aparecer asociada al vasoconstrictor: felipresina 1:1.850.000 (NO es una catecolamina).

• Concentración: 3%
• Dosis máxima: 6 mg/Kg (7.4 carpules)
• Ventaja: Es poco tóxica y se metaboliza más rápido
• Potencia: 1’5
• Toxicidad: 0’4
• Vasodilatación: 0’8
• pKa: 7’9
• Inicio de acción: 2-4 minutos
• Acción tópica: Sí

Técnicas de Anestesia Troncular

Troncular Dentario Inferior

• Se inyecta a nivel del conducto dentario inferior (espina de Spix).
• Anestesia todas las estructuras óseas y tejidos blandos de la hemimandíbula (hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular menos zona de molares).

Topografía

• El agujero mandibular está situado en la cara interna de la rama ascendente mandibular protegido por la espina de Spix (-18mm desde el borde anterior (línea oblicua externa), -6mm desde el borde anterior (línea oblicua interna), -6mm desde el borde posterior, -22mm desde el borde inferior, -12mm desde el borde superior).
• Se continúa por el conducto dentario inferior.

Técnica Directa

• Plano vertical 1 cm por encima del plano oclusal.
• Plano horizontal, por delante del ligamento pterigo-mandibular.
• En plano de angulación, desde el 5-6 opuesto.
• Tocar hueso y retirar 1-2mm.
• Fijar jeringa y retroaspirar.
• Se inyecta 1.5 mm y se retira la aguja 1mm, se aspira, y se inyecta el resto para el lingual.
• En unos minutos, el labio inferior se acorta y la mitad de la lengua.

Técnica Indirecta

• Útil porque al tocar hueso sabes dónde estás (la metes en diagonal y luego mueves hasta que quede por encima de los dientes).

Complicaciones

• Es la técnica anestésica con más complicaciones de tipo local.
• Dolor con sensación de quemazón durante la inyección.
• Anestesia del nervio facial (Parálisis de Bell).
• Hemorragia.
• Trismo.

Fracaso del Bloqueo

• Inyección superficial (Anestesia del n. lingual).
• Inyección profunda (Penetra en glándula parótida causa parálisis facial).
• Inyección demasiado alta (Escotadura sigmoidea).
• Inyección demasiado baja (Por debajo de la espina de Spix).

Troncular Bucal

• Inerva los tejidos blandos vestibulares (antes del mentoniano) y la mucosa yugal.
• Necesario en extracciones de molares.
• Se suele anestesiar cuando reforzamos el dentario inferior.
• El nervio bucal discurre por la oblicua externa mandibular.

Técnica

• Complemento de la anestesia del n. dentario inferior.
• Fondo del vestíbulo a nivel del segundo molar.
• Borde anterior de la rama ascendente mandibular.
• En la mejilla 1cm por debajo y por detrás del conducto de Stenon.

Estructuras Anestesiadas

• Encía y mucosa vestibular de la región del trígono retromolar y de los molares inferiores.
• Mucosa yugal, hasta cerca de la comisura labial.

Complicaciones

• Pueden originarse pequeños nódulos residuales dolorosos y de lenta reabsorción subsidiarios de pequeños hematomas cuando se inyecta a nivel de la mejilla.

Troncular Mentoniano

• Aguja a 90º en el fondo del surco vestibular entre las raíces de los premolares, no pegado al hueso, penetrando 5mm.

Troncular Lingual

Estructuras Anestesiadas

• Mucosa del surco gingivolingual posterior.
• Suelo de la boca.
• Dos tercios anteriores de la lengua.
• Mucosa gingival de la región incisivo-canina.

Complicaciones

• Parestesias, disestesias o hipoestesias.
• Trismo por lesión del m. pterigoideo interno.

//INFILTRATIVA INTERINCISIVOS: rama incisiva

Troncular Infraorbitario

Técnica

• Con la mirada fija hacia adelante:
  • A 1-3mm por dentro de la línea pupilar.
  • A 8-10 mm por debajo del reborde orbitario inferior.
• Está en la misma línea del eje del segundo premolar.

// (Anestesia exclusiva del n.infraorbitario. No está indicada para tratamientos odontológicos conservadores ni para extracciones)

Troncular Dentario Anterior

Técnica

• Introducimos la aguja a fondo de vestíbulo 6-8mm.
• A nivel del ápice del canino.

Troncular Dentario Medio

Técnica

• Se inyecta unos 5mm por encima de los ápices de los premolares a nivel del fondo del vestíbulo.

Troncular Dentario Posterior

Técnica

• Con la boca casi cerrada, el punto de punción se sitúa en el fondo del vestíbulo justo por detrás de la apófisis cigomática del malar.
• Penetramos en contacto con el hueso hacia atrás y hacia arriba 2cm.
• El punto de inyección son las foraminas dentales posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior.

Complicaciones

• Hemorragia.
• Arteria maxilar interna.
• Plexo venoso pterigoideo.
• Hematoma a tensión.
• Lesión del m. pterigoideo externo.
• Lesión de la bola adiposa de Bichat.

Troncular Nasopalatino (Scarpa)

Técnica

• Se inyecta con la cabeza en hiperextensión a nivel del agujero palatino anterior que coincide con la papila retroincisal o palatina.

Vías

• Directamente sobre la papila retroincisal.
• Previa anestesia desde el vestíbulo de la papila interincisal.

Troncular Palatino Mayor

Técnica

• Se inyecta con la cabeza en hiperextensión a nivel del agujero palatino posterior.
• A nivel de la raíz palatina del segundo molar.
• 1cm por delante del borde posterior del paladar óseo y 1’5cm del rafe palatino.

Complicaciones Generales de la Anestesia Local

• Psicógenas
• Tóxicas:
  • Causadas por el anestésico:
    • SNC (Convulsiones, Pérdida de la conciencia, Depresión respiratoria)
    • Sistema cardiovascular (Depresión de la contractibilidad, Depresión de la conducción del miocardio, Hipotensión moderada, Vasodilatación periférica, Colapso circulatorio)
  • Causadas por el vasoconstrictor (inquietud, taquicardia, palpitaciones, dolor torácico)
• Hipersensibilidad:
  • Humorales de tipo I o anafilácticas
  • Celulares de tipo IV o de reacción cutánea
• Interacciones medicamentosas:
  • Por sobredosis del anestésico
  • Por acción del vasoconstrictor
• Metahemoglobinemia: Por acción de la prilocaína a través de su metabolito (ortotolouidina)

Complicaciones Sistémicas de la Anestesia Local

• Reacción Vaso-vagal: Muy frecuentes. Psicovegetativa. Componente psicológico importante (Mareo, Sudoración, Palidez, Bradicardia, Hipotensión, Pérdida de conciencia, Convulsión)
• Toxicidad sistémica
• Hipersensibilidad

Complicaciones Locales de la Anestesia Local

• Inmediatas:
  • Dolor a la inyección (Ph ácido es más doloroso (Mepi y Bupi))
  • Rotura de la aguja
  • Rotura del carpule
  • Anestesia del nervio facial
  • Lesión vascular
  • Blanqueamiento facial transitorio (En el lugar de inyección debido a la presión hidrostática de la propia solución anestésica y al efecto isquemizante del vasoconstrictor o Alejado del lugar de inyección por un fenómeno de isquemia)
  • Oftalmológicas (Diplopia debido a la existencia de una anastomosis entre la arteria meníngea media y la rama lacrimal de la arteria oftálmica o Estrabismo originado por la parálisis de la musculatura extrínseca del ojo)
• Tardías:
  • Dolor postoperatorio
  • Persistencia del efecto anestésico
  • Infección
  • Lesión periostio/mucosa
  • Lesión muscular
  • Lesión vascular
  • Lesión nerviosa
  • Síndrome de Frey (Por irritación de la cara interna de la rama ascendente mandibular. Aparece sudoración, calor y rubor en la zona aurículo temporal)
  • Ageusia (Por afectación de la cuerda del tímpano. Al realizar la anestesia del n. lingual)
  • Dermatitis de contacto

Complicaciones Post-Extracción Dental

1. Alveolitis: Proceso necrótico alveolar que evita la formación del coágulo. Dolor intenso post extracción entre 2-4 días en zona premolar y molar mandibular.
   • Alveolitis seca: Aparece de 2 a 4 días tras la extracción.
     • Dolor: agudo, intenso, irradiado, exacerbado con la masticación, incapacita el sueño.
     • Alveolo denudado, blanquecino, con ausencia de coágulo.
     • El hueso se encuentra expuesto e hipersensible al contacto.
     • Olor fétido.
     Tratamiento:
     • Antibioticoterapia, analgésicos y antiinflamatorios.
     • Limpieza cuidadosa del alveolo con irrigaciones de suero para eliminar posibles restos de comida o placa bacteriana.
     • Cemento desinfectante (Alvogil®): contiene antiséptico y anestésico.
     • Controlar los factores predisponentes.
   • Alveolitis supurada:
     • Dolor menos intenso.
     • Alveolo ocupado por tejido granulomatoso, sangrante y con exudación purulenta.
     • El borde gingival eritematoso y presenta alguna fístula.
     Tratamiento:
     • Anestesia troncular y legrado cuidadoso.
     • Antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios.
     • Controlar los factores predisponentes.
2. Trismo: Incapacidad de la apertura normal de la boca. Habitualmente, tras exodoncias quirúrgicas de “8” inferiores.
   • Dolor y posibles espasmos.
   • Etiopatogenia:
     • Normalmente es debido a una mala técnica anestésica: punción en el músculo pterigoideo interno al realizar la anestesia troncular.
     • Espasmo muscular derivado de la inflamación postoperatoria.
     • A veces causa infecciosa.
   Tratamiento:
   • Analgésicos y antiinflamatorios.
   • En los casos infecciosos asociaremos antibióticos.
   • Calor local para combatir la inflamación y el espasmo muscular.
   • Relajantes musculares.
   • Realizar ejercicios de apertura y cierre con los dedos.
   • Desinserción muscular quirúrgica bajo AG (Anestesia General) en casos graves que no remiten.
3. Hemorragias:
   • Pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, previamente diagnosticados.
   • Pacientes medicados con anticoagulantes (Sintrom) o heparina o con antiagregantes plaquetarios (Aspirina).
   • Destrucción del coágulo por uso indebido de enjuagues.
   • Acción vasodilatadora de los anestésicos tras el cese del efecto vasoconstrictor de la adrenalina asociada al anestésico local.
   Estudio preoperatorio de la hemostasia:
   • Tiempo de hemorragia y de coagulación.
   • Tiempo de tromboplastina parcial, (TTP): 25 – 35 segundos. Valora la vía intrínseca y común. Ejm: déficit del factor VIII en la hemofilia.
   • Tiempo de protrombina, (TP): 12 – 15 segundos. Valora la vía extrínseca y común. Ejm: hepatopatías.
   • Recuento de plaquetas: 200.000 – 400.000 / ml
   • Fibrinógeno: 250 – 450 mg / 100 ml
4. Hematomas: Hielo
5. Recesión Gingival
6. Reflejas: Herpes zoster o estomatitis aftosa
7. Quistes Residuales: Se producen por evolución de lesiones granulomatosas o quísticas no previstas durante la exodoncia y que no fueron eliminadas. El diagnóstico previo mediante radiografías del diente evita estas complicaciones.