Manejo integral del paciente quirúrgico en el periodo preoperatorio
Antecedentes y Evaluación de Riesgo
Desde la década de los 60 se utilizan índices de riesgo (ASA, Lee Goldman, etc.) para predecir episodios coronarios.
Índice de Goldman
Es el más utilizado en medicina interna para identificar riesgo cardiovascular en cirugías no cardíacas; se aplica en pacientes de 40 años o más.
- Grado I (0-5 pts): Morbilidad 1%, Mortalidad 0.7%.
- Grado II (6-12 pts): Morbilidad 5%, Mortalidad 2%.
- Grado III (13-25 pts): Morbilidad 11%, Mortalidad 7%.
- Grado IV (25-53 pts): Morbilidad 22%, Mortalidad 56%.
Criterios de Riesgo: Edad >70 años (5), IM hace >6 meses (10), galope S3 (11), estenosis aórtica (3), ritmo no sinusal (7), ECG >5 extrasístoles ventriculares/min (7), estado general (paO2, pCO2, potasio, creatinina) (3) y tipo de cirugía (urgente (4), torácica, etc. (3)).
Clasificación ASA (Estado Físico)
- I: Sano.
- II: Enfermedad sistémica compensada.
- III: Enfermedad sistémica severa descompensada.
- IV: Riesgo de muerte constante.
- V: Riesgo de fallecer en 24h con o sin operación.
- VI: Muerte cerebral (donante).
Grados de Cirugía
- 1 (Menor): Excisión de piel, drenaje de abscesos.
- 2 (Intermedia): Hernia inguinal, amigdalectomía, artroscopia o safenectomía.
- 3 (Mayor): Histerectomía, tiroidectomía, laminectomía o prostatectomía.
- 4 (Mayor +): Reemplazo articular, cirugía pulmonar, colectomía o resección amplia.
Comorbilidades y Riesgos Específicos
Factores de riesgo pulmonares: Edad >60 años, ASA II+, cirugía de grado intermedio, urgencia quirúrgica, cirugía con anestesia general o cirugías prolongadas (>3h).
Complicaciones comunes (más en cirugía abdominal alta o paciente fumador): Neumonía, atelectasia, insuficiencia respiratoria o broncoaspiración.
Prevención de broncoaspiración: Ayuno mínimo de 8h (líquidos claros 2h), control de hiperacidez (omeprazol/ranitidina) y vaciamiento gástrico (metoclopramida) o sonda nasogástrica.
Valoración de Hemostasia y Laboratorio
Si el interrogatorio en pacientes sanos es negativo, no se requieren estudios de rutina. Se solicitan ante antecedentes de sangrado, uso de anticoagulantes, enfermedad hepática/renal o cirugía de alto riesgo.
Pruebas comunes:
- Biometría hemática: Plaquetas.
- TP (Tiempo de Protrombina): Vía extrínseca y común (factores 2, 5, 7, 10 y fibrinógeno). Valor de 10 a 13 seg. Se prolonga con warfarina, hepatopatía, deficiencia de vitamina K, CID y deficiencia de factor 7.
- TTPa (Tiempo de Tromboplastina Parcial activado): Vía intrínseca y común (factores 2, 5, 8, 9, 10, 11 y fibrinógeno). Valor de 25 a 35 seg. Se prolonga con heparina, hemofilia A o B, Von Willebrand, CID, anticoagulante lúpico.
Balance Hidroelectrolítico
Parámetros críticos:
- Sodio (Na): Hiponatremia <125 mEq/l (riesgo de edema cerebral).
- Potasio (K): <3 o >5.5 mEq/l (riesgo de arritmias).
- Glucosa: Hiperglucemia aumenta riesgo de infección.
- Creatinina: Mayor riesgo perioperatorio, requiere ajuste de fármacos.
Procesos Quirúrgicos
Área quirúrgica: Conjunto de espacios hospitalarios diseñados para realizar procedimientos invasivos bajo condiciones estrictas de control ambiental, asepsia, seguridad y monitorización continua.
Seguridad del Paciente (Metas Internacionales): Identificación correcta, sitio quirúrgico marcado, lista de verificación y profilaxis antibiótica (administrar 30-60 min antes de la incisión; 120 min si es vancomicina o fluoroquinolonas).
Clasificación de Heridas según Contaminación
- Limpia (Riesgo <2%): No se penetra tracto digestivo, respiratorio o genitourinario.
- Limpia-Contaminada (5-10%): Penetra tracto digestivo, respiratorio o urinario de forma controlada.
- Contaminada (15-20%): Inflamación aguda sin pus o derrame de contenido gastrointestinal.
- Sucia (~30%): Infección activa, pus, tejido necrótico o víscera perforada.
Intervenciones Preoperatorias y Procedimientos
Signos Vitales de Alerta
- Presión Arterial: ≥ 180/110 mmHg o PAS < 90 mmHg.
- Frecuencia Respiratoria: > 24 rpm o < 10 rpm.
- Saturación de Oxígeno: < 92% en aire ambiente.
- Temperatura: Fiebre ≥ 38 °C o Hipotermia < 35 °C.
Técnicas de Enfermería
- Lavado de manos: 40-60 segundos con agua y jabón; 20-30 segundos con alcohol gel.
- Inyección Intramuscular (IM): Ángulo de 90°. Sitios: Deltoides, Ventroglúteo (más seguro), Dorsoglúteo (riesgo nervio ciático), Vasto lateral.
- Inyección Subcutánea (SC): Ángulo 45° o 90°. Fármacos: Insulina, Heparina.
- Inyección Intradérmica (ID): Ángulo 5-15°. Fines diagnósticos (PPD).
- Punción Venosa: Ángulo 15-30°.
- Sonda Nasogástrica (SNG): Medición: nariz-lóbulo oreja-apéndice xifoides.
- Catéter Urinario (Foley): Monitoreo de gasto urinario.