Exploración Clínica de Miembro Superior: Hombro, Codo y Mano
Hombro
La articulación esternoclavicular es una silla de montar con posibilidad de luxación anterior y hacia arriba. Se valora en decúbito supino observando si una clavícula está por delante de la otra, realizando pinza sobre la clavícula mientras se fija el manubrio y explorando la movilidad caudocraneal y anteroposterior, especialmente hacia atrás y arriba.
La articulación acromioclavicular es una artrodia cuya luxación típica es hacia arriba por lesión de los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide). Se ve y se palpa; se localiza la línea interdigital y el valle entre la clavícula y el acromion. Una mano fija el acromion y la otra la clavícula, valorando la movilidad anteroposterior y realizando el test de la tecla de piano, presionando el borde lateral de la clavícula, siendo positivo si hay un ascenso excesivo.
La articulación glenohumeral es una enartrosis donde la luxación más frecuente es anterior, mientras que la inferior puede acabar con la cabeza humeral en la axila. Se valora la estabilidad con el test del sulcus, sujetando el acromion y traccionando el húmero a caudal, siendo positivo si desciende sin freno y con dolor (diferenciando laxitud de inestabilidad). El test de cajón anterior y posterior se realiza estabilizando el hombro entre la clavícula y la escápula, movilizando la cabeza humeral hacia delante y atrás; lo normal es medio centímetro y es positivo si hay exceso de movimiento o aprensión. La luxación típica se produce en abducción y rotación externa. El test de aprensión en decúbito supino con abducción a 90 grados y rotación externa es positivo si aparece miedo; el test de recolocación o punto fijo mejora la sintomatología al empujar posteriormente el húmero.
El síndrome subacromial es responsable del 70 % de las hombralgias. Se considera positivo con tres de cinco test. El dolor aparece entre 80 y 120 grados, produciendo impotencia funcional y, a veces, dolor cervical. Los tests específicos incluyen:
- Test de Neer: consiste en rotación interna y flexión pasiva fijando la escápula; es positivo si hay dolor.
- Test de Hawkins-Kennedy: se realiza con abducción a 90 grados, aducción horizontal y rotación interna fijando la escápula; es positivo si duele.
- Test de Yocum: es activo, con la mano en el hombro contrario elevando el codo contra resistencia.
La competencia tendinosa se valora con el test de rotación externa para el infraespinoso y redondo menor, el test de Jobe (o empty can) para el supraespinoso y el drop arm cuando el paciente no puede mantener la abducción. El serrato anterior se explora con un empuje tipo press de banca observando si existe escápula alada. El bíceps se valora con el palm up test y el test de Yergason palpando la corredera bicipital. El síndrome SLAP suele cursar con chasquidos y se explora con el clunk test en abducción elevada y rotación externa, y con el test de O’Brien, donde el dolor en rotación interna que desaparece en externa sugiere lesión labral. El subescapular se valora con el lift off con la mano en la espalda.
Codo y Mano
En el codo es importante movilizar precozmente tras una lesión ya que se pierden grados rápidamente; suele existir más valgo en mujeres. Se valoran el varo y valgo tras caídas con apoyo para los ligamentos lateral externo e interno respectivamente. La epicondilalgia presenta dolor en el epicóndilo y se explora con el test de la silla, Cozen y Mills. La epitroclealgia se explora con Mills troclear en supinación y extensión de muñeca.
A nivel neurológico se realiza el test de Tinel percutiendo el nervio a nivel del pronador redondo, corredera epitroclear u olécranon, siendo positivo si hay hormigueo o pérdida de pinza. El test British consiste en la presión sobre el nervio radial a nivel de la arcada de Frohse.
En la mano, los esguinces carpianos se exploran con movilidad anteroposterior de los huesos buscando dolor, crepitación o inestabilidad, siendo frecuente el escafolunar. La fractura de escafoides presenta dolor en la tabaquera anatómica, a la tracción y a la compresión del primer dedo. El doble crush combina el test de Spurling, escalenos, codo y túnel carpiano. El nervio mediano se explora con Phalen y percusión del túnel carpiano; el cubital en el canal de Guyon afectando al cuarto y quinto dedo y con la pinza de Froment. La pinza llave depende del cubital y la digital del mediano. La rizartrosis se valora con el grind test, produciendo dolor y crepitación en la trapeciometacarpiana. Finalmente, la tenosinovitis de De Quervain, frecuente en mujeres embarazadas, se explora con el test de Finkelstein llevando el pulgar en aducción y la muñeca a desviación cubital.
Evaluación de Miembros Inferiores y Pelvis
Disimetría y Cadera
La disimetría anatómica se observa en imagen, diferenciando entre anatómicas (verdaderas) y funcionales (falsas). Se define valgo como cerrado y varo como abierto. La evaluación de disimetría debe ser siempre previa a la equilibración pélvica; se mide la distancia del maléolo interno al ombligo (referencia columna lumbar), a la EIAS (ilíaco anterior o posterior) y al trocánter mayor (relación con rodilla en valgo o varo). Si hay una diferencia de 2 cm, puede haber disimetría.
La cadera es una articulación muy congruente. En la enfermedad de Perthes hay necrosis vascular y dolor en la ingle, relacionado también con nervios abdominourinales y posible inflamación de ganglios o infección. La evaluación de rotaciones de cadera se realiza con flexión de cadera y, desde ahí, rotación interna y externa; si duele la rotación interna, suele indicar un problema del músculo piramidal. El test del músculo piramidal se realiza en decúbito prono con rodillas flexionadas dejando caer las piernas hacia los lados. El test de Trendelenburg en la marcha es positivo en miopatías, pacientes encamados y osteoartritis de cadera o secuelas de cirugía.
Para la equilibración pélvica: coger las piernas y llevarlas a flexión de cadera hasta elevar la pelvis, volver, apoyar los pies con rodillas flexionadas, pedir contracción de glúteos y, desde ahí, estirar las piernas colocando los pies juntos; tras esto ya se pueden medir las dismetrías. Para medir recuperación y trofismo se mide desde la EIAS a la rótula (polo superior) en centímetros: 5 cm corresponde al vasto interno (sinovitis), 10 cm al vasto intermedio y 20 cm al recto anterior; se mide de pie.
Rodilla
El líquido sinovial tiene función defensiva y lubricante. El hemartros es líquido con sangre (tipo agua de lavar carne), el piartros es líquido con pus y el hidrartros es líquido en general. El signo de la rótula flotante o cubito de hielo indica sinovitis; para evacuar líquido se aprieta la rótula en el tendón rotuliano, cuadricipital y lados; si sube mucho hay mucho líquido y si no sube mucho hay poco. Los alerones rotulianos evitan luxaciones de rodilla, normalmente hacia lateral.
El test del cepillo indica degradación del cartílago rotuliano mediante deslizamientos laterolaterales, caudales y craneales; si se notan arenillas, el pronóstico es malo. El test de Zohlen valora el cartílago rotuliano; si duele, no es el cartílago sino la sinovial o el hueso subcondral. Se localiza en la comisura entre el primer y segundo dedo craneal a la rótula con presión hacia el fémur y se piden diferentes contracciones del cuádriceps.
El ligamento lateral interno se valora con valgo forzado a 0° y ligera flexión, toma braquipectoral y empujes hacia medial con contratoma en tobillo; también a 90° de flexión de rodilla con rotación externa. El ligamento lateral externo se evalúa llevando la rodilla a varo en extensión y a 30° de flexión. El test del 4 consiste en hacer un «4» con las piernas, ejerciendo presión sobre la rodilla elevada palpando el ligamento entre el cóndilo.
La tríada clásica implica lesión de LCA, ligamento lateral interno y menisco por apoyo en semiflexión con valgo y rotación interna. Los tests de cruzados incluyen:
- Lachman: el más importante, con rodilla en extensión completa o 10° de flexión, trasladando la tibia hacia anterior; más de 1 cm es patológico.
- Cajón anterior: con el paciente sentado sobre el pie, traslado anterior de la tibia con pulgares arriba.
- Pivot shift: puede dar falsos positivos en personas laxas; se hace con rotación interna más valgo y flexión, apareciendo un resalte a 30–40° de flexión.
- Cajón posterior: para el cruzado posteroexterno.
- Test del zapato: simula quitarse el zapato con la otra pierna.
En cuanto a los meniscos, se buscan signos como claudicación al bajar escaleras o incapacidad para extender la pierna. Los tests incluyen la palpación de cuernos anteriores, el test de McMurray (flexión, rotación externa y valgo con circunducción), el test de Appley (en decúbito prono con rodilla a 90°, tracción y rotaciones para ligamentos, o compresión y rotaciones para meniscos) y el test de Thessaly (activo, apoyo unipodal en flexión con rotaciones del cuerpo).
Valoración Neurológica y Screening Médico
Pares Craneales y Sistema Motor
La valoración incluye los plexos cervical, braquial, lumbar y lumbosacro. Para los pares craneales (P):
- Olfato (P I): oler por cada fosa nasal.
- Oído (P VIII): test de Rinne (diapasón en oído y mastoides) y test de Weber (diapasón en el ápex).
- Ojos (P II, III, IV, VI): agudeza visual (test de Snellen), campo visual, convergencia, seguimiento y reflejo fotomotor (miosis y midriasis). Se utiliza el test de la H para valorar la musculatura ocular.
- Cara y Boca (P V, VII, IX, X, XII): sensibilidad facial y fuerza mandibular (P V), gesticulación (P VII), deglución y reflejo nauseoso (P IX), elevación de úvula y calidad de la voz (P X), motricidad de la lengua (P XII).
- Cuello (P XI): encogimiento de hombros (trapecio) y ECOM.
Los signos de primera motoneurona incluyen el reflejo de Hoffman (uñazo en dedo corazón), Babinski (estimulación plantar), clonus (dorsiflexión rápida de tobillo), Romberg (equilibrio con ojos cerrados), reflejo escapulohumeral y signo de Lhermitte (flexión de cabeza que orienta a patología meníngea).
Screening Médico y Neurodinamia
La derivación urgente se basa en hallazgos como esplenomegalia (percusión de Nixon y Castell), hepatomegalia (palpación bajo reborde costal), colecistitis (signo de Murphy), apendicitis (punto de McBurney) y afectación del riñón (palpación bimanual y percusión de Murphy).
El sistema neurodinámico longitudinal valora la mecanosensibilidad:
- SLR (Elevación de pierna recta): para el plexo lumbosacro, sensibilizado con dorsiflexión de tobillo y rotaciones de cadera.
- PKB: para el nervio femoral en decúbito prono.
- ULNT 2b (Radial): depresión escapular, extensión de codo y rotación interna de hombro.
- ULNT 3 (Cubital): depresión escapular, flexión de codo y extensión de carpo.
Examen Físico de la Columna Lumbar y Región Sacroilíaca
Se valora la flexión, extensión y lateralización. Los tests para el dolor lumbar incluyen el test de Sorensen (resistencia en extensión), tests de isometría (tipo Superman o abdominales) y valoración de la fuerza abdominal en 5 grados.
Para síntomas discogénicos y hernias se emplean la centralización, el Slump sit test, el SLR y el PKB. El dolor facetario se explora con el test de extensión-rotación. La inestabilidad lumbar se valora con movilizaciones posteroanteriores (PAs), PPIVMs, test de extensión pasiva lumbar y el prone instability test.
La estenosis de canal se identifica mediante la regla de predicción clínica de Cook (síntomas bilaterales, alivio al sentarse, edad >48 años). En la región sacroilíaca, se utiliza el cluster de Laslett (positivo con 3 de 5):
- Test de distracción.
- Thigh thrust (u Ostgaard).
- Test de Gaenslen.
- Test de compresión lateral.
- Thrust sacro.
Se complementa con el test de Patrick FABER, FADDIR y el cuadrante de cadera.
Reflejos Osteotendinosos (ROT) y Cutáneos
Miembro Superior e Inferior
- Reflejo superciliar y nasopalpebral (VII): contracción del orbicular.
- Reflejo maseterino (V): elevación de la mandíbula.
- Reflejo bicipital: flexión del codo.
- Reflejo estiloradial: desviación radial de la muñeca.
- Reflejo tricipital: extensión del codo.
- Reflejo cubitopronador: pronación del antebrazo.
- Reflejo rotuliano: extensión de rodilla.
- Reflejo tibial posterior: flexión plantar y supinación.
- Reflejo aquíleo: flexión plantar del pie.
Reflejos Cutáneos y Nervio Trigémino
El reflejo corneano produce contracción palpebral. Los reflejos cutáneo-abdominales (epigástrico, umbilical e hipogástrico) provocan la contracción de la pared abdominal. El reflejo cremastérico (o de Geigel en mujeres) eleva el testículo o contrae el oblicuo. El reflejo cutáneo plantar es normal en flexión; el signo de Babinski es patológico.
El nervio trigémino (V) es mixto y posee cuatro núcleos (sensitivo, mesencefálico, pontino y motor). Se divide en tres ramas:
- Rama oftálmica (V1): inerva cuero cabelludo, frente, párpado superior y córnea.
- Rama maxilar (V2): sensorial para el tercio medio de la cara y arcada superior.
- Rama mandibular (V3): motora (masticación) y sensorial (tercio inferior, lengua y ATM).