4)TRASTORNOS DEL ANIMO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
··Los trastornos del estado de ánimo, también llamados trastornos afectivos, son una categoría en los problemas de salud mental que incluyen todos los tipos de depresión y trastorno bipolar.
··Los niños y adolescentes no necesariamente experimentan ni presentan los mismos síntomas que los adultos.
··Es más difícil diagnosticar los trastornos del ánimo en lo niños dado que ellos no siempre son capaces de expresar sus sentimientos.
··Los trastornos del ánimo en los niños y adolescentes los pone en riesgo de sufrir otros trastornos que pueden persistir mucho después de haber cesado los episodios de depresión iniciales. (trastornos de ansiedad, comportamiento perturbador, abuso de sustancias)
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TRASTORNOS DEL ANIMO
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Se desconoce la causa exacta de los trastornos del ánimo, se postula una etiología multifactorial: una combinación de desequilibrios neuroquímicos, genética y factores ambientales.
··Hay mayor probabilidad de padecer trastornos afectivos en las mujeres.
··Un padre con trastorno bipolar aumenta la probabilidad de que uno de sus hijos presente un trastorno afectivo.
TRASTORNOS DEL ANIMO
Los tipos de trastorno del ánimo que sufren con mayor frecuencia niños y adolescentes son:
1)_
Depresión (leve a severa)
2)_
Trastorno distímico
3)_
Trastorno bipolar
4)_
Trastorno del estado de ánimo debido a un cuadro clínico general.(cáncer, lesiones, infecciones)
5)_
Trastornos del estado de ánimo producidos por sustancias.
DEPRESION EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
*Los cuadros depresivos en el adulto constituyen entidades clínicas bien definidas, cuyas características y etiología son cada vez más conocidas. El adulto es capaz de poner en palabras su experiencia subjetiva de depresión y de comunicarla.
*Un número muy importante de trastornos depresivos en niños y adolescentes no son diagnosticados, en parte porque sus manifestaciones clínicas son distintas a las del adulto, porque éstos no son capaces de identificar lo que les ocurre y porque los adultos relevantes en la vida del niño y del adolescente no pueden creer que a su edad se sufra de depresión o porque el admitirlo signifique un fracaso como padres o cuidadores.
TRASTORNOS DEL ANIMO
Manifestaciones clínicas
*El niño o adolescente se encuentra en constante cambio, sus comportamientos y características varían con la edad, es por esto que cada elemento encontrado en una exploración clínica sólo puede ser analizado en el contexto del estadio de desarrollo en que cada joven se encuentre.
TRASTORNOS DEL ANIMO
Dada que la depresión es difícilmente observable en niños y adolescentes algunos investigadores plantean la existencia de:
Equivalentes conductuales
1)_Fracaso escolar
2)_Hiperactividad motora, que puede confundirse con un TDAH(trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
3)_Robos a adultos relevantes para el niño/adolescente
4)_Huir de la casa
5)_Conducta promiscua
6)_Consumo de drogas
Equivalentes somáticos:
··Trastornos del aparato digestivo.
·Cefaleas
·Vértigo
·Retraso motor
·Obesidad
·Alopecia
TRASTORNOS DEL ANIMO
Manifestaciones clínicas de acuerdo a etapas del desarrollo
··La depresión en el lactante ha sido descrita por el psicoanalista americano Spitz, quien denominó este cuadro Depresión Anaclítica, la que aparece antes de los 18 meses de edad y se produce como respuesta a una grave carencia afectiva reactiva a la separación de la figura materna por un periodo de más de tres meses.
·Se caracteriza por un desinterés progresivo hacia el ambiente, pérdida de apetito, retraso del crecimiento, insomnio, rechazo al contacto humano, retraso motor generalizado, rigidez facial. Finalmente el infante entra en un estado de agotamiento generalizado que puede generar la muerte.
TRASTORNOS DEL ANIMO
··En niños escolares los síntomas más importantes son bajo rendimiento escolar, rumiación de ideas y sentimientos de inferioridad, inquietud motora, irritabilidad, reacciones agresivas, presencia de somatizaciones como cefaleas y dolores estomacales.
También pueden existir ideas e intentos suicidas.
TRASTORNOS DEL ANIMO
··En el periodo adolescente la depresión puede manifestarse en dos cuadros totalmente opuestos:
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Adolescente con un retraimiento exagerado que por lo mismo pasa inadvertido.
·Adolescentes con conductas impulsivas/agresivas, que pueden llegar infringir normas familiares o escolares.
TRASTORNOS DEL ANIMO
Diagnóstico Clínico
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El DSM-III en 1980 fijó como criterios para la depresión tanto en adultos como en niños la existencia de humor disfórico (estado de ánimo deprimido), más al menos 4 de los siguientes síntomas:
·Mal apetito o pérdida de peso, aumento del apetito o ganancia de peso
·Dificultad para dormir o exceso de sueño
·Falta de energía
·Agitación psicomotora o retardo
·Pérdida de interés o agrado en actividades usuales
·Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas
·Disminución objetiva o subjetiva de la capacidad de concentración
·Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
TRASTORNOS DEL ANIMO
··En el DSM-IV se agrega una mención especial para niños menores de 6 (etapa preescolar de 3 a 6)
años, en tales casos se dice que bastará que estén presentes al menos 3 de los síntomas del listado para hacer el diagnóstico.
(Los síntomas deben estar presentes por lo menos durante dos semanas
TRASTORNOS DEL ANIMO=Comorbilidad
··La depresión en niño/adolescente se asocia con la presencia de otros trastornos, como: TDAH, trastornos de ansiedad, trastornos de conducta.
··Una proporción significativa de depresión en la adolescencia se asocia a la existencia de un trastorno de personalidad limite, lo que resulta particularmente peligroso pues se ha encontrado que tales pacientes hacen la mayoría de los intentos de suicidio que resultan fatales.
··Otro trastorno de personalidad que se asocia a la existencia de depresión en el adolescente es el trastorno por evitación (aislamiento social, dependencia, baja autoconfianza).
TRASTORNOS DEL ANIMO=Etiología
··La teoría psicoanalítica individualiza la pérdida del objeto amado con la pena y la melancolía mórbidas, por tanto las perdidas afectivas pueden generar estados depresivos en los niños y adolescentes.
··La teoría conductual postula que la depresión surge por una inadecuada o insuficiente cantidad o calidad de refuerzos positivos. Al referirse a la perdida de la madre, refiere que dicha situación generará una depresión dada la pérdida de una fuente primaria de reforzamientos.
TRASTORNOS DEL ANIMO
··La teoría cognitiva conductual de Beck postula que existe en la depresión una actitud negativa hacia sí mismo, hacia el mundo y hacia el futuro. Tal estructura cognitiva determina respuestas afectivas negativas.
··El modelo genético de la depresión postula que la depresión se da más frecuentemente en niños/adolescentes que tienen padres con antecedentes de depresión o trastorno bipolar. Se ha encontrado una concordancia de un 67% de trastornos depresivos en gemelos monocigoticos
··El modelo biológico de la depresión postula que es causada por un déficit de neurotransmisores (norepinefrina y serotonina). Estudios han reportado niveles anormales de un derivado de la norepinefrina en 8 de 9 niños depresivos.
··El modelo interaccional plantea que la depresión en el niño puede ser una respuesta emocional a un trastorno afectivo parental. Ana Freud plantea que el humor depresivo de la madre durante los primeros años de vida del hijo crea en él una tendencia a la depresión que puede llegar a manifestarse varios años después.
TRASTORNOS DEL ANIMO=Diagnóstico diferencial
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Es necesario hacer un examen físico completo antes de hacer un diagnóstico de depresión. Deben descartarse problemas del SNC, problemas hormonales y gastrointestinales.
··En el escolar es necesario descartar la presencia de un trastorno adaptativo con humor depresivo reactivo a un evento negativo específico.
··En adolescentes el uso de drogas produce efectos depresivos.
··La anorexia nerviosa puede presentarse con síntomas de tipo depresivo.
TRASTORNOS DEL ANIMO=Prevalencia
··Diversos estudios de prevalencia en niños y adolescentes encontraron que estas fluctuaban entre un 0,4 y 2,5% en niños y entre 0,4 y 8,3% en adolescentes.
··La existencia de diferencias por sexo, en adolescentes la relación mujer-hombre es 2:1.
··La mayoría de la depresiones en los adultos comienza en la adolescencia.
TRASTORNOS DEL ANIMO=Tratamiento
··Estudios refieren que la terapia efectiva en niño y adolescentes es la terapia cognitiva conductual y sistémica.
··La terapia se orienta a modificar la visión distorsionada que tiene el niño/adolescente de sí mismo y de su entorno, identificar factores generadores de estrés, aprendiendo estrategias para afrontarlos.
TRASTORNOS DEL ANIMO deTratamiento farmacológico
··Los antidepresivos triciclicos (imipramina, amiptriptilina)
Son antidepresivo utilizados en niños, sin embargo, actualmente no se recomienda su utilización en la población infantil al no encontrarse una eficacia superior al placebo en ensayos con grupo control y además por sus efectos secundarios (cardiotoxicidad).
··Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Se utilizan en el tratamiento para niños y adolescentes. Estudios han reportado un 70 a 90% de respuesta positiva de la fluoxetina, siendo también utilizados la sertralina, paroxetina y citalopram.
TRASTORNOS DEL ANIMO
=Pronóstico
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La evidencia empírica ha demostrado que la recurrencia de la depresión en niños es frecuente, también ha demostrado que los niños distímicos pueden llegar a presentar una depresión mayor.
··Alrededor del 80% de los niños que han requerido hospitalización han debido rehospitalizarse dentro de 2 años posteriores al alta.
··El tiempo promedio de duración de un episodio depresivo mayor en niños y adolescentes es alrededor de 7 a 9 meses
TRASTORNOS DEL ANIMO =TRASTORNO DISTIMICO
··De acuerdo al DSM-IV es una forma de trastorno del ánimo que se diferencia de los episodios de depresión en el hecho de que la duración del ánimo depresivo es crónica (al menos 2 años en el caso de adultos y al menos de 1 año para los niños y adolescentes)
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··Otros criterios para el diagnóstico son la presencia de humor depresivo durante la mayor parte del día y la mayoría de los días, pudiendo estar libre de síntomas no más de un periodo de dos meses.
En niños y adolescentes el humor depresivo puede coexistir con irritabilidad.
··Además debe acompañarse de 2 o más de los siguientes síntomas:
disminución o aumento de apetito, falta de energía, baja autoestima, baja capacidad de concentración, sentimientos de desesperanza, aislamiento social, sentimientos de culpa, sentimientos de rabia y disminución de la actividad.
TRASTORNOS DEL ANIMO=TRASTORNO BIPOLAR
··El trastorno bipolar en niños y adolescentes cumple los mismos criterios que para los adultos, hay que poner especial cuidado en la manifestación de los síntomas maniacos, pues estos se expresan de manera diferente.
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Los episodios de manía tienden a ser subdiagnosticados o diagnosticados erróneamente en la infancia y adolescencia, pues su forma de presentación es confusa.
··Los episodios de manía en la adolescencia tienden a confundirse con una EZQ y en la infancia la excitación anormal pueden confundirse con un TDAH.
*Criterios trastorno bi-polar ,Presencia de al menos un EPISODIO MANÍACO definido por los siguientes criterios:
Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado durante al menos una semana, en el que se presentan al menos tres de los siguientes síntomas:
*Autoestima exagerada o grandiosidad.
*Disminución de la necesidad de dormir (ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
*Más hablador de lo habitual o verborreico.
*Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
*Distraibilidad (ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
*Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
*Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves .
TRASTORNOS DEL ANIMO=Prevalencia
*Kraepelin documentó que 4 de 903 pacientes maniaco-depresivos habían presentado inicialmente sus síntomas antes de los 10 años.
*Estudios actuales refieren que la prevalencia en adolescentes del trastorno bipolar es del 1%, afectando por igual a hombres y mujeres.
*No existen estudios en relación a prevalencia en niños
TRASTORNOS DEL ANIMO=Manifestaciones Clínicas
*Animo expansivo y grandiosidad: el niño generalmente se muestra mucho más alegre que de costumbre, más optimista y en algunas ocasiones inadecuado al contexto. La grandiosidad puede llevarlo a realizar aseveraciones inadecuadas como creer que es Superman y posee la capacidad de volar. Se puede hablar de un juego con aspecto psicótico.
En el adolescente se pueden presentar ideas desproporcionadas a sus capacidades.
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Animo irritable
Síntoma que se presenta con mayor frecuencia en los niños con trastorno bipolar, evidenciándose conductas que van desde al negativismo hasta la agresividad franca.
Según algunos autores la irritabilidad observada en niños maniacos es muy severa, persistente y violenta.
TRASTORNOS DEL ANIMO
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Trastorno del sueño:
este consiste en la negativa de ir a dormir a la hora acostumbrada y si acepta ir los padres relatan escuchar ruidos hasta muy entrada la noche. Al día siguiente sus actividades continúan siendo excesivas.
Lenguaje acelerado:
menos frecuente que en los adultos.
Tendencia a involucrarse en actividades placenteras y peligrosas:
frecuentemente se pueden ver conductas hipersexuales, es posible encontrar adolescentes promiscuos o realizando comentarios sexuales inapropiados, con proposiciones abiertas de sexualidad a su profesoras(es) o compañeros(as), frecuente masturbación.
TRASTORNOS DEL ANIMO=Diagnóstico diferencial
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con:
*abuso sexual
*TDAH
*Trastornos de conducta
* EZQ
* abuso de sustancias
* trastornos ansiosos
TRASTORNOS DEL ANIMO=Tratamiento
*El tratamiento farmacológico con Litio ha sido aplicado en niños con las mismas precauciones de seguridad del adulto, con monitoreo de niveles plasmáticos cada 6 meses (función renal, tiroidea, índices de calcio y fósforo).
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Los anticonvulsivantes se pueden utilizar en adolescentes resistentes al litio, como carbamacepina y acido valproico.
*Uso de neurolépticos como haloperidol y risperidona son efectivos en el periodo agudo de la enfermedad.
TRASTORNOS DEL ANIMO
El tratamiento psicosocial debe incluir psicoeducación al niño(a)/adolescente y su familia, intervención en el ámbito escolar, reeducción de estrés del medio e incremento de soporte social.