1
Observación:
En esta podemos hacer un juicio de lo que probablemente le sucede al px.
2
Exploración Física:
se da usando 3 pasos claves que son Palpación, Auscultación, Percusión, detectando problemas reales o potenciales.
3
Anamnesis:
Recopilación de datos mas significativos de lo que sucede, preguntas que solo Se responden con si o no.
En la valoración de enfermería son Indispensables para conocer el estado fisiológico del px, en el momento, Hablamos de SIGNOS VITALES, mencione con sus valores normales cuales son:
F.C 60-100 LATIDOS POR MINUTO
FR 12-20 RESPIRACIONES POR MINUTOS
T/A P. SISTOLICA DE 90-130MMHG P. DIASTOLICA DE 50-90MMHG
TEMP. 36.7-37.8 GRADOS CENTIGRADOS
SPO2 95-100%
Presión ARTERIAL:
es la
Fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias
En la valoración de px tenemos tres presiones Menciónelas: P. SISTOLICA, P. DIASTOLICA, PAM.
Según la AHA cuando se considera hipotenso: Cuando la P. SISTOLICA es menor de 90mmHg y la P. DIASTOLICA es menor de 50mmHg.
Y al detectar usted a un px con hipotensión Se compromiso es calcularle la PAM por que con ella valoramos SI EL PX TIENE RIESGO DE HIPOPERFUSION EN TEJIDOS, Órganos Y SISTEMAS.
La manera correcta de tomar la F.R es? Y sus Valores normales son: sus valores normales son de 12-20 respiraciones por Minutos y se toma por un minuto completo.
Patrón RESPIRATORIO:
1.Observación (Simetría Y EXPASION DEL Tórax)
2.Auscultación (IDENTIFICAR RUIDOS NORMALES Y ANORMALES)
3.CONTAR POR UN MINUTO LAS VECES QUE RESPIRA EL PX
4.TOMAR UNA PULSIOXIMETRIA
A este Px usted debe realizarle un análisis en su oxigenación tisular, haciéndole una OXIMETRIA DE PULSO (PULSIOXIMETRIA).
PX CON FALLA RESPIRATORIA SIGNOS Y Síntomas QUE PRESANTE ESTE PX:
1.Alteración DEL ESTADO DE CONSCIENCIA
2.ALETEO NASAL
3.TIRAJE INTERCOSTAL
4.Saturación DE OXIGENO MENOR A 90%
Cuanto FIO2 se aplica en puntas nasales en Los sig. Flujos
4lts (4lx4%: 16+21: 37-1: 36% de FIO2)
3lts (3lx4%: 12+21: 33-1: 32% de FIO2)
5lts (5lx4%: 20+21: 41-1: 40% de FIO2)
2lts (2lx4%: 8+21 :29-1: 28% de FIO2)
MASCARILLA SIMPLE A 8LTS
60%
Y MASCARILLA CON RESERVORIO A 10LTS
90-100%
SO2 COMO QUINTO SIGNO VITAL VALORA:
el nivel de oxigeno transportado en sangre a
Nivel tisular.
EQUIPO PARA DAR OXIGENOTERAPIA:
1.FLUJOMETRO
2.HUMIDIFICADOR
3.DISPOSITIVO A COLOCAR (ALTO FLUJO-MASCARILLA DE VENTURI Y BAJO FLUJO-PUNTAS NASALES)
4.TOMA DIRECTA DE OXIGENO (TANQUE DE OXIGENO O TOMA PEGADA A LA PARED)
CUIDADOS DE Enfermería AL PX QUE TIENE MASCARILLA:
Comprobar que no solo el flujo adecuado, si No también verificar que el px no presente datos de claustrofobia, si se Presenta este dato, le diremos al px que puede quitarse la mascarilla por un Corto periodo de tiempo mientras estamos nosotros para que así respire el aire Del ambiente, pasado ese tiempo se le colocare de nuevo la mascarilla y le Diremos que regresaremos cada cierto tiempo a repetir la acción, (mientras el Px respira el aire del ambiente, limpiaremos la mascarilla con una torunda con Alcohol).
CUIDADOS DE Enfermería AL PX QUE TIENE PUNTAS NASALES:
Que tenga el nivel normal de agua el Humidificador
Apósitos hidrocoloides y gelfoam en caso de Laceración en pabellón auricular
Que el humidificar este permeable
Que no este dando el flujo correcto
Comprobar que no allá resequedad en narinas
CUIDADOS EN Enfermería A LA MASCARILLA CON RESERVORIO
Comprobar Que no esté rota
Que la bolsa tenga buen llenado
Que tenga válvula unidireccional y válvulas Exhalatorias
TIPOS DE PULSO
Pedio- Axilar- Carotideo- Femoral
Radial- Humeral- Cubital- Poplíteo
FRECUENCIA CARDIACA:
contracción
Del ventrículo izquierdo que lleva un volumen adecuado de sangre hacia la aorta
Central.
PULSO CAROTIDEO:
se
Encuentra por línea media mandibular, pasando por tráquea y el musculo
Esternocleidomastoideo, hacemos un triangulo imaginario entre esos tres y en el
Centro del mismo se encuentra el pulso.
VALORES NORMALES DE LA F.C SON
DE
60-100 LATIDOS POR MINUTO BAJO DE LOS LIMITES NORMALES ES UNA
BRADICARDIA
Y ARRIBA ES UNA
TAQUICARDIA.
Cuando usted percibe un pulso irregular, lo Que usted debe hacer inmediatamente es: TOMAR EL PULSO APICAL.
Y debe lograr que se le sea tomado un: ELECTROCARDIOGRAMA.
HIPERTERMIA:
AUMENTO
DE LA TEMPERATURA POR ARRIBA DE 42 GRADOS CENTIGRADOS
FIEBRE:
AUMENTO
TEMPORAL DE LA TEMPERATURA CON 39 GRADOS CENTIGRADOS
Febrícula:
AUMENTO
MODERADO DE LA TEMPERATURA CON 37 Y 38 GRADOS CENTIGRADOS.
COMO SE APLICAN MEDIOS Físicos:
Se hace con compresas (las que sean Necesarias) se humedecerá con agua templada (agua de la llave), NO DEBEN ESTAR CHORREANDO AGUA, se colocaran en zonas termorreguladoras (muslos, axilas, zona Inguinal, FRENTE SOLO POR COMODIDAD DEL PX Y FAMILIARES, MAS NO ES UNA ZONA TERMORREGULADORA), a los quince minutos deberemos ir a comprobar si las Compresas siguen húmedas, de no ser así, se cambiara todo el juego completo de Compresas por unos nuevos y húmedos.
TAQUIPNEA:
F.R
MAYOR A 20 RESPIRACIONES POR MINUTO
EUPNEA:
BUENA
Respiración, Fácil, TRANQUILA Y SIN ESFUERZO
TEMPERATURA CENTRAL:
ES
LA QUE SE ENCUENTRA EN TEJIDOS PROFUNDOS (RECTAL)
PULSO APICAL:
SE
ENCUENTRA EN EL Vértice DEL Corazón IDENTIFICANDO EL 3 ESPACIO INTERCOSTAL
DEBAJO DE LA TETILLA, SE USA CUANDO EL PUSLO RADIAL NO SE ENCUNTRA, ES Débil O
ES IRREGULAR.
HEMATOSIS
INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LA SANGRE DEL SER VIVO Y EL AMBIENTE EXTERNO QUE
POSIBILITA LA Expulsión DE Dióxido DE CARBONO Y LA Fijación DE OXIGENO ATRAVEZ
DE LA Respiración.
BRADIPNEA:
F.R
MENOR A 12 RESPIRACIONES POR MINUTO.
Hiperventilación:
RESPIRACIONES
Rápidas Y PROFUNDAS.
BRADICARDIA:
F.C
MENOR A 60 LATIDOS POR MINUTO.
HIPERTERMIA:
AUMENTO
DE LA TEMPERATURA POR ARRIBA DE 42 GRADOS CENTIGRADOS.
HIPOCAPNIA:
DEFICIENCIA
DE Dióxido DE CARBONO EN LA SANGRE ARTERIAL.
TAQUICARDIA:
F.C
MAYOR A 100 LATIDOS POR MINUTO.
DISNEA:
DIFICULTAD
O DOLOR AL RESPIRAR.
HIPOXEMIA:
DEFICIENCIA
DE OXIGENO EN LA SANGRE, DETECTADO POR UNA Gasometría ARTERIAL CUANDO SUS
VALORES Están POR DEBAJO DE 60MMHG DE PAO2.
SON LAS ARTERIAS QUE SACAN LA SANGRE FUERA DEL Corazón:
SON LA AORTA Y Atería PULMONAR.
SON LAS Válvulas QUE SE ABREN DURANTE LA FASE DE Diástole EN UN LATIDO CARDIACO:
SON LAS VENAS QUE SE ENCARGAN DE REGRESAR LA SANGRE AL Corazón:
HABLE DE LA FASE DE Diástole DE UN LATIDO
CARDIACO:
ES CONSIDERADA CAVIDAD CENTRAL, ¿POR QUE?:
HABLE DE LA FASE DE Diástole DE UN LATIDO
CARDIACO:
LA Función DE LA Válvula SEMILUNAR AORTICA ES:
PERMITE EL PASO DE SANGRE OXIGENADA DEL
Ventrículo IZQUIERDO A LA AORTA.
LA Función SISTOLICA DEL Ventrículo DERECHO CONSISTE:
LA Función DEL Ventrículo IZQUIERDO ES Básica, EXPLIQUELA:
QUE ES UN LATIDO CARDIACO:
ES UNA Acción DE BOMBEO DE DOS FASES QUE TOMA
APROXIMADAMENTE UN SEGUNDO.
DEFINA GASTO CARDIACO:
VOLUMEN
DE SANGRE EXPULSADO POR UN Ventrículo EN UN MINUTO.
ES EL SISTEMA QUE COORDINA EL LATIDO CARDIACO:
ENUMERE DEL 1 AL 11 LA SECUENCIA DE LA Circulación CARDIACA:
SE ABRE LA Válvula SEMILUNAR PULMONAR
EL VI Envía LA SNAGRE HACIA LA ARTERIA AORTA
LA SANGRE LLEGA DESOXIGENADA POR LA VCS Y VCI
LA ARTERIA AORTA LA LLEVA A TODO EL CUERPO
SE ABRE LA Válvula Tricúspide
LAS VENAS PULMONARES REGRESAB LA SANGRE A AI
LA AD RECIBE TODO EL VOLUMEN
SE ABRE LA Válvula AORTICA
EL VD Envía LA SANGRE A LA AP POR MEDIO DE
SE ABRE LA Válvula MITRAL O Bicúspide
LA AP LA Envía A LOS PULMONES: HEMATOSIS
SISTEMA DE Activación Y Conducción (LLENE LOS ESPACIO EN BLANCO)
EL ———- ES DONDE SE ORIGINA EL IMPULSO Eléctrico, EL CUAL ES CONDUCIDO HACIA AMBAS Aurículas POR LAS ———.
Lográndose Así LA Contracción DE LAS Aurículas REPRESENTADA EN EL ECG POR LA —–, LLEGA EL ESTIMULO AL ———– DONDE EL IMPULSO SUFRE————-.
REPRESENTANDO EN EL ECG POR EL ———- QUE AL UNIRLO CON LA ONDA P SE FORMA EL ———— QUE REPRESENTA EN EL ECG ————-.
EL ESTIMULO Eléctrico AHORA LLEGA AL SISTEMA HIS PURKINGE FORMADO POR ———– EL CUAL ES EL RESPONSBLE DE LA ———- QUE SE REPRESENTA EN EL ECG CON ————-.
Después LOS Ventrículos ENTRAN EN FASE DE ————– REPRESENTADA EN EL ECG CON EL ————.
MENCIONE LOS TRES MARCAPASOS DEL SAC ————————–
COLOQUE EL NOMBRE DE ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS DEL TRAZO EKG NORMAL Y MARQUE LA Línea ISOELECTRICA:
LA Línea ISOELECTRICA ES LA DE COLOR ROJO. |
PAPEL Milimétrico
COLOQUE EN LOS ESPACIOS EN BLANCO LA RESPUESTA ( SE REPITEN ):
PARA SER NORMAL MIDE 2.5 MM
EN LOS DOS EJES:
ONDA P
REPRESENTA EN EL ECG EL PASO
DEL ESTIMULO DEL NS AL NAV:
INTERVALO PR
ES LA PRIMERA ONDA POSITIVA DEL COMPLEJO VENTRICULAR:
SIEMPRE DEBE SER POSITIVA MENOS EN aVR:
SON DOS LINEAS
ISOELECTRICAS:
SEGMENTO PR Y SEGMENTO ST
ES LA ONDA QUE REPRESENTA UNA Alteración EN EL METABOLISMO DEL POTASIO:
NO DEBE MEDIR MAS DE 0.20
CENT DE SEGUNDO:
INTERVALO PR
NO DEBE MEDIR MAS DE UN TERCIO DEL TAMAÑO DE LA ONDA R:
PARA SER NORMAL DEBE TENER
SUS RAMAS Asimétricas:
ONDA T
REPOSO También SIGNIFICA:
EN LAS TOMAS DE FRECUENCIA
LO PRIMERO ES INDENTIFICAR LA:
ONDA R
EN EL PAPEL Milimétrico DOS CUADROS GRANDES EN EL EJE VERTICAL REPRSENTAN:
PARA SER NORMAL, NO DEBE MEDIR MAS DE 6 MM DE ALTURA:
Contracción También SIGNIFICA:
MEDIR DISTANCIAS:
Definición DE ELECTROCARDIOGRAMA:
REGISTRO GRAFICO DE LA ACTIVIDAD Eléctrica DEL Corazón.
MENCIONE LA Clasificación DE LAS DERIVACIONES Y LOS ELECTRODOS QUE LAS REGISTRAN EN EL ECG:
NOMBRE DEL ELECTRODO | NUMERO | DERIVACIONES QUE REGRISTRAN EN EL ECG |
UBICACIÓN Anatómica DE LAS DERIVACIONES (ELECTRODOS) DEL PLANO HORIZONTAL:
1.4TO ESPACIO INTERCOSTAL, BORDE ESTERNAL DERECHO
2.4TO ESPACIO INTERCOSTAL, BORDE ESTERNAL IZQUIERDO
3.PUNTO EQUIDISTANTE ENTRE V2 Y V4
4.5TO ESPACIO INTERCOSTAL, Línea MEDIA CLAVICULAR IZQUIERDA
5.5TO ESPACIO INTERCOSTAL CON Relación AL ELECTRODO V4 LADO IZQUIERDO
6.5TO ESPACIO INTERCOSTAL, Línea MEDIA AXILAR IZQUIERDA
Derivación:
REGISTRO DIFERENCIAL DE POTENCIAS Eléctricas ENTRE DOS PUNTOS
ES DECIR ENTRE DOS ELECTRODOS.
CUANDO ES UN RITMO REGULAR Y CUANDO ES UN RITMO IRREGULAR:
UN RITMO REGULAR ES CUANDO DOS ONDAS R SON CONSTANTES, ES DECIR QUE LA DISTANCIA ENTRE AMBAS ES SIMILAR ENTRE UN LATIDO Y OTRO Y CUANDO UN RITMO ES IRREGULAR CUANDO LAS DOS ONDAS R NO SON CONSTANTES.
EL ECG ES 100% Diagnóstico, MENCIONE SU APRENDIZAJE SOBRE LOS PUNTOS CLAVE PARA UN BUEN REGISTRO
1.QUE LA PIEL ESTE LIBRE DE VELLO
2.NO DEBEMOS PONER LOS ELECTRODOS SOBRE PROMINENCIAS OSEAS
3.EL PACIENTE NO Deberé TENER PUESTO NADA QUE SEA DE METAL Y Estará COMPLETAMENTE EN Posición Decúbito SUPINO
4.LOS CABLES O LATIGILLOS Deberán ESTAR ENROLLADOS DE FORMA CIRCULAR PARA QUE NO Estén COLGANDO DE LA CAMA DEL PX
5.DEBEREMOS Comprobás QUE LOS ELECTRODOS SIGAN TENIENDO ADHESIVIDAD
MENCIONE TIPOS DE ELECTROCARDIOGRAMA:
TIPOS DE ECG | Características |
REPOSO | REGISTRA AEC MIENTRAS EL PX ESTA EN REPOSO( ACOSTADO EN LA CAMA) |
EJERCICIO | MIDE EFECTOS CARDIOVASCULARES DE ESFUERZO Físico CONTROLADO. |
AMBULATORIO(HOLTER) | REGISTRA AEC DURANTE 24 HRS ( EL PX Estará CONECTADO A UN PEQUEÑO APARATO QUE Tendrá CONSIGO). |