Protocolos y Cálculos Farmacológicos en la Administración Subcutánea y Monitorización Clínica

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Vía Subcutánea (SC): Indicaciones, Ventajas e Inconvenientes

La **Vía Subcutánea (SC)** está indicada en cualquier circunstancia que impida la toma de medicación oral, especialmente en pacientes con una **expectativa de vida corta** y en la **fase agónica**.

Indicaciones Específicas

  • Disfagia severa u odinofagia.
  • Síndrome de obstrucción intestinal.
  • Incapacidad para controlar el dolor por otra vía.
  • Convulsiones, sedación, coma, confusión o alteración del nivel de conciencia en general.
  • Dolores resistentes a la morfina (4º escalón analgésico).
  • Náuseas y vómitos incoercibles y persistentes.

Ventajas

  • Gran facilidad de colocación y mantenimiento.
  • Sencillez técnica.
  • Seguridad.
  • Solo ocasiona problemas de tipo local.
  • Posibilidad de administrar varios fármacos en el mismo infusor.
  • Eficacia en el control de síntomas.
  • Eficiencia, ya que permitirá que los pacientes permanezcan en su domicilio con un adecuado control de los síntomas.
  • Menor dosis de opioides: requieren la **mitad** que la vía oral.
  • Proporciona autonomía al paciente.

Inconvenientes

  • Irritación, induración o hemorragia.
  • Enrojecimiento, inflamación, extravasación del fármaco, edema en la zona próxima al sitio de infusión.
  • Salida accidental de la palomilla del punto de inserción, hematomas.
  • Quemazón, infección, aparición de abscesos, hinchazón o celulitis.

Contraindicaciones

  • Edema generalizado (**anasarca**), por mala absorción de los fármacos.
  • Shock y circulación periférica disminuida.
  • Coagulopatías severas.
  • Lesiones dermatológicas importantes (cicatrices, heridas, quemaduras).

Violencia de Género (VG): Fases y Características de la Víctima

Fases del Ciclo de la Violencia

  1. Tensión.
  2. Explosión.
  3. Reconciliación o luna de miel.

Cada vez se hace **más corto** el tiempo entre tensión y explosión, y la luna de miel desaparece.

Características de la Víctima

  • **Comportamiento:** Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa.
  • **Rasgos depresivos:** Triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza.
  • **Autoestima baja.**
  • Sentimientos de culpa.
  • Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad.
  • Sentimientos de vergüenza: retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara.
  • Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones.
  • Falta de cuidado personal.
  • Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas.

Si la pareja está presente

  • Temerosa en las respuestas.
  • Busca constantemente su aprobación.

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Efecto Dipping: Clasificación y Valor Pronóstico

Un aspecto de gran interés clínico es determinar el descenso de la **Presión Arterial (PA)** durante el descanso en relación con respecto al periodo de actividad.

Fórmula Dipping: Media PA nocturna / Media PA diurna.

Patrones de Dipping (Descenso en PAS y/o PAD)

  • Patrón Dipper Fisiológico: Descenso 10-20% (cociente >0,8 y <0,9). Ej. 121/150 = 0,81.
  • Patrón Dipper Extremo: Descenso >20% (cociente <0,8). Ej. 100/150 = 0,67.
  • Patrón Dipper Reducido (Non-Dipper): Descenso 0-10% (cociente ≥0,9 a <1). Ej. 140/150 = 0,93.
  • Patrón Riser: No descenso o elevación (cociente ≥1,0). Ej. 160/150 = 1,07.

Valor Pronóstico de la Clasificación del Efecto Dipping

  • Patrón Dipper Reducido y Riser: Peor pronóstico vascular: Hipertrofia Ventricular Izquierda (**HVI**), deterioro función renal, enfermedad cerebral vascular silente, mayor morbilidad vascular general.
  • Patrón Dipper Extremo: Presencia de enfermedad vascular clínicamente (silente o manifiesta).

Indicaciones de MAPA

  • Sospecha de **hipertensión de bata blanca**.
  • Variabilidad de la PA en la misma o en diferentes consultas.
  • Hipotensión autonómica, postprandial, postural, siesta o inducida por drogas.
  • PA elevada en la consulta o preeclampsia en embarazadas.
  • Marcada discordancia entre la PA de la consulta y de casa.
  • Sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de bajadas de PA, en pacientes con apnea del sueño o diabetes.

Factores que Influyen en la Cooximetría

La cooximetría mide la concentración de carboxihemoglobina (COHb) y se utiliza para evaluar la exposición al monóxido de carbono (CO) o el tabaquismo.

  • El número de **cigarrillos consumidos**.
  • La inhalación del humo, el número de caladas o la profundidad de las mismas.
  • El tiempo transcurrido desde la inhalación del **último cigarrillo** hasta la realización de la prueba.
  • El efecto de otras exposiciones.
  • La forma de soplar de la persona.
  • La actividad física disminuye la vida media del CO y el sueño la incrementa.

Ante una cooximetría que no coincide con la cesación que declara la persona, hay que descartar la posible exposición a **fuentes de CO** (exposición laboral, en domicilio, intolerancia a la lactosa, etc.).

Prevención según Gordon

Prevención Universal
Dirigida a todo un grupo diana sin distinción. Trabaja fomentando valores y habilidades.
Prevención Selectiva
Se dirige a subgrupos más específicos que tienen un mayor riesgo de consumo; es de mayor intensidad y duración (zonas desfavorecidas, absentismo escolar, etc.).
Prevención Indicada
Va dirigida a subgrupos consumidores o con problemas del comportamiento (tendencia o consumo de drogas, menores con consumo abusivo y recurrente de alcohol, etc.).

Lipodistrofia Diabética

Patología del tejido graso **relacionada con técnicas inadecuadas de administración de insulina**. Se evidencian como bultos o durezas en la piel. Impiden la correcta absorción de insulina en los lugares donde aparecen. Pueden aparecer cercos de punciones.

Causas

  • Administración en una zona lipodistrófica.
  • Administración muy cercana de una punción anterior (< 1 cm).
  • Administración continuada en la misma zona.

Cálculos Farmacológicos en Terapia Subcutánea

Situación 1: Cálculo de Dosis de Rescate (DR)

Pregunta

Paciente en tratamiento con morfina vía subcutánea, a dosis de 60 mg/24 horas. ¿Qué dosis de rescate le pautaríamos?

Cálculo

La Dosis de Rescate (DR) es 1/6 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas.

DR = 60 mg / 6 = **10 mg**.

Situación 2: Conversión de Vía Oral a Subcutánea y Dosificación

Pregunta

Mujer de 70 años. Neoplasia de útero en tratamiento paliativo. Toma MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado. Existe el riesgo de perder la vía oral, por ello vamos a dejarle pautado el tratamiento por vía SC, por si fuera preciso. Las ampollas de cloruro mórfico tienen una concentración del 1%. Indique la dosis (en mL) que administrará cada 4 horas.

Cálculo

  1. Dosis total oral (24h): MST 60 mg/12 horas = 120 mg morfina VO/24h.
  2. Conversión a SC: La dosis SC es la mitad de la dosis oral. 120 mg / 2 = **60 mg de morfina/24h vía SC**.
  3. Volumen necesario (Concentración 1%): 1 ampolla al 1% = 1 mL = 10 mg. Para 60 mg se necesitan 6 ampollas. 6 ampollas = **6 mL**.
  4. Dosificación en bolos: Se reparten 6 mL en 6 bolos (uno cada 4 horas para cubrir 24 horas). 6 mL / 6 bolos = **1 mL cada 4 horas**.

Situación 3: Cálculo de Autonomía de un Infusor

Pregunta

¿Para cuántos días sirve el siguiente infusor? Velocidad de infusión: 0,5 mL/h. Volumen máximo de llenado: 60 mL.

Cálculo

  1. Solución en un día: Flujo (mL/hora) x 24 horas = 0,5 mL/h x 24 horas = **12 mL/día**.
  2. Tiempo de autonomía (TA): Volumen máximo de llenado / Solución administrada en 1 día = 60 mL / 12 mL/día = **5 días**.

Situación 4: Carga de Infusor con un Fármaco

Pregunta

Cargar un infusor a 1 mL/h para 4 días con medicación indicada para paciente con vómitos. Metoclopramida (ampollas disponibles de 10 mg = 2 mL) a dosis de 10 mg/día. Calcular la dosis del fármaco, volumen total de llenado y cantidad de suero fisiológico para completar volumen del fármaco.

Cálculo

  1. Volumen Total (VT): Flujo (mL/h) x 24h x nº días. VT = 1 mL/h x 24h x 4 días = **96 mL**.
  2. Medicación total: 10 mg/día x 4 días = **40 mg de metoclopramida**.
  3. Volumen del fármaco: 10 mg = 2 mL (1 ampolla). 40 mg = 4 ampollas = **8 mL**.
  4. Volumen de Suero Fisiológico (SSF): VT – Volumen del fármaco = 96 mL – 8 mL = **88 mL**.

Situación 5: Carga de Infusor con Múltiples Fármacos

Pregunta

Cargar un infusor cuyo ritmo de flujo es 0,5 mL/h para 8 días con la siguiente medicación: CLORURO MÓRFICO 20 mg/día (ampollas al 2%). MIDAZOLAM 20 mg/día (ampollas de 5 mg/mL). LEVOMEPROMAZINA 25 mg/día (ampollas de 25 mg/mL). BUTILESCOPOLAMINA 20 mg/día (ampollas de 20 mg/mL). RANITIDINA 25 mg/día (ampollas de 50 mg/5 mL). Calcular las dosis totales de los diferentes fármacos y la cantidad de suero fisiológico para completar el volumen.

Cálculo

  1. Volumen Total (VT): Flujo (mL/h) x 24h x nº días. VT = 0,5 mL/h x 24h x 8 días = **96 mL**.
  2. Cálculo de Dosis y Volumen de Fármacos (para 8 días):
    • CLORURO MÓRFICO: 20 mg x 8 días = 160 mg. Ampolla al 2% (20 mg = 1 mL). 160 mg = **8 mL**.
    • MIDAZOLAM: 20 mg x 8 días = 160 mg. Ampolla (5 mg/mL). 160 mg / 5 mg/mL = **32 mL**.
    • LEVOMEPROMAZINA: 25 mg x 8 días = 200 mg. Ampolla (25 mg/mL). 200 mg / 25 mg/mL = **8 mL**.
    • BUTILESCOPOLAMINA: 20 mg x 8 días = 160 mg. Ampolla (20 mg/mL). 160 mg / 20 mg/mL = **8 mL**.
    • RANITIDINA: 25 mg x 8 días = 200 mg. Ampolla (50 mg/5 mL). 200 mg / 50 mg = 4 ampollas. 4 ampollas x 5 mL = **20 mL**.
  3. Volumen total de medicación: 8 mL + 32 mL + 8 mL + 8 mL + 20 mL = **76 mL**.
  4. Volumen de Suero Fisiológico (SSF): VT – Volumen de medicación = 96 mL – 76 mL = **20 mL**.

Factores Relacionados con el Cerumen y Cuidados Auditivos

Factores que Favorecen la Acumulación de Cerumen

  • Intentos de extracción del cerumen por el paciente.
  • Conducto Auditivo Externo (**CAE**) estrecho.
  • Excesiva producción de cerumen.
  • Edad: atrofia de glándulas, cerumen más seco.
  • Antecedentes de tapones impactados.
  • Empleo de audífonos.

Recomendaciones de Exploración y Aseo

  • En adultos, para introducir el otoscopio se traccionará el pabellón auricular hacia atrás y ligeramente hacia arriba.
  • Se deben evitar las maniobras instrumentales de limpieza y/o lavado demasiado frecuentes que puedan afectar al pH de la superficie del conducto, pudiendo favorecer procesos inflamatorios y/o infecciosos.
  • El aseo de los oídos en general **no es necesario**. Sin embargo, en el caso de realizarlo, se debe limpiar solo el pabellón auricular y la porción más externa del CAE.
  • No se debe introducir ningún tipo de objeto como bastoncillos de algodón porque pueden dañar la piel delicada que cubre el canal del **oído** e incrementar el riesgo de tener infecciones, picor y problemas de cera en los oídos.
  • Los conductos auditivos de pacientes ancianos deberían ser examinados al menos una vez al año en las visitas de rutina.