Definición de Apraxia y Hemiapraxia
La apraxia es la inhabilidad para realizar actos motores previamente aprendidos (como aplaudir o chasquear los dedos) en respuesta a una orden verbal. Es una hemiapraxia cuando el paciente no puede cumplir la orden con un hemicuerpo, pero sí con el otro.
Para poder evaluarla es necesario que las funciones motoras, sensoriales y cognitivas estén intactas y haya total colaboración por parte del paciente. Un paciente con afasia, agnosia (falta de reconocimiento, véase más adelante), demencia, ataxia o paresia no podrá ser evaluado en esta función.
Etiopatogenia y Localización Cerebral de la Praxia
La praxia se localiza (en las personas diestras y en la mayoría de los zurdos) en el hemisferio cerebral izquierdo. El área de la identificación de los objetos está situada en la región temporal-pliegue curvo. Esta zona activa el área de la evocación del engrama motor, en la región parietal-circunvolución supramarginal.
A su vez, esta se conecta con el área premotora y con la corteza motora izquierda y, por intermedio del cuerpo calloso, con sus homólogas del lado derecho, con lo cual se ejecuta el acto propuesto. El compromiso de estas áreas o conexiones produce una apraxia. La etiología y la metodología diagnóstica de las apraxias son similares a las de las afasias.
Exploración Clínica de la Apraxia
Las manifestaciones de la apraxia pueden llamar la atención en la vida cotidiana de un paciente, manifestándose como:
- Dificultades al vestirse.
- Problemas en las actividades domésticas.
- Alteraciones en la escritura.
- Incapacidad de abrir una puerta, cerrar una canilla o manejar un automóvil.
En realidad, la conservación relativa de los gestos automáticos y cotidianos oculta a menudo la apraxia. Su descubrimiento durante el examen se facilita por el carácter arbitrario y fuera de situación de los gestos solicitados.
La exploración debe hacerse de manera metódica. En el curso de las pruebas no solo se tendrá en cuenta el resultado final (correcto o incorrecto), sino también la forma de desempeñarse y la diferencia entre la realización del acto en tres modalidades:
- A la orden verbal.
- En forma espontánea.
- Por imitación del examinador (especialmente cuando el paciente no puede realizarlo solo).
Clasificación y Tipos de Apraxia
Apraxia Ideomotora
Es la inhabilidad para dar respuestas motoras a órdenes verbales, cuando esas respuestas se han realizado previamente en forma espontánea (p. ej., se le pide al paciente verbalmente que muestre los dientes, aunque esto puede hacerlo espontáneamente). El individuo tiene el engrama motor del acto que va a realizar, pero los miembros no pueden ejecutarlo.
Se manifiesta en los gestos que no implican la utilización de un objeto. Es incapaz de ejecutar una orden o de hacer la mímica de la utilización de un objeto. Tampoco puede llevar a cabo actos por imitación del examinador. La formulación del gesto es amorfa, la orientación con respecto al cuerpo y al espacio es defectuosa: no se parece al acto que va a cumplir.
Si se le da el objeto real que debe usar (p. ej., un cepillo y se le pide que muestre cómo se peina el cabello), mejora su desempeño. En general, la apraxia ideomotora es bilateral y resulta de una lesión en el lóbulo parietal izquierdo. De manera excepcional, este tipo de apraxia puede ser unilateral izquierda, como consecuencia de una lesión que interrumpe las vías que, por el cuerpo calloso, unen el lóbulo parietal izquierdo con su homólogo en el hemisferio derecho.
Apraxia Ideatoria
Se caracteriza por una anomalía en la concepción de los movimientos (no tiene el engrama motor). El paciente tiene dificultad para ordenar los diferentes componentes de un acto complejo en la secuencia correcta, aunque puede llevar a cabo cada uno de ellos de manera adecuada. Se manifiesta durante la utilización de los objetos en los actos simples (como usar un lápiz) o más complejos (como encender una vela).
En este tipo de apraxia, a diferencia de la anterior, la utilización de objetos reales no mejora el desempeño. Puede llegar a realizar el acto por imitación del examinador. Existe un esbozo del acto por realizar, aunque es incorrecto y no llega al fin propuesto. La apraxia ideatoria es bilateral. En general, se asocia con una importante apraxia ideomotora. La etiología puede ser una lesión extensa del lóbulo parietal izquierdo.
Apraxia del Vestir
Se refiere a una dificultad en esta actividad que no se debe a un déficit motor o sensorial obvio. El paciente altera la secuencia del manejo correcto de las prendas de vestir. Se la observa cuando se pone la camisa, hace el nudo de la corbata o se ata los cordones de los zapatos. Por lo general, se debe a una lesión parietal en el hemisferio derecho.
Apraxia de la Construcción
Aparece en las actividades gráficas y en ciertas pruebas que exigen el manejo de las relaciones espaciales. La escritura está alterada, con un uso defectuoso de la página y el espaciado desigual entre las letras y las palabras. En el dibujo se manifiesta la imposibilidad de conferir a los elementos gráficos relaciones espaciales correctas.
Se puede observar en lesiones parietales del hemisferio derecho o izquierdo.
- Lesiones del hemisferio izquierdo: La alteración de las relaciones espaciales es total y se observa una facilitación por la presencia de un modelo de referencia.
- Lesiones del hemisferio derecho: La realización no mejora por la presencia del modelo (se debería a la negligencia del espacio izquierdo, a causa de una agnosia visuoespacial izquierda, por lo que no se puede mantener un sistema de referencia estable).
Apraxia Bucolinguofacial
El paciente no puede realizar movimientos faciales, de los labios y la lengua cuando se le ordena. Tiene dificultades para tragar, toser o protruir la lengua en forma voluntaria, pero puede efectuar esos movimientos en forma automática. La producen lesiones en ambos opérculos frontales.
Apraxia de la Marcha
Consiste en la dificultad para realizar este acto, sobre todo en la iniciación del movimiento. Se produce por lesiones frontales paracentrales bilaterales.
Apraxia Oculomotora
El paciente puede dirigir la mirada hacia un punto en forma espontánea, pero no cuando se le ordena. La lesión causante involucra ambas vías oculomotoras supranucleares descendentes.