Casos Clínicos y Preguntas de Nefrología
Pregunta: Paciente de 30 años con hematuria. No se detecta proteinuria ni deterioro de la función renal. No hay relación con cuadro respiratorio alto. Refiere recurrencia del cuadro. ¿Qué posibilidad diagnóstica existe?
Respuesta: Enfermedad de membrana basal fina.
Pregunta: Varón de 30 años con diarrea intensa y deshidratación severa. Diuresis menor de 0.3 ml/kg/h durante más de 24 horas. Al examen: PA: 90/50 mmHg, FC: 98x’, FR: 25x’. ¿Cuál no es un hallazgo compatible con falla renal respecto a electrolitos?
Respuesta: Hipercalcemia.
Pregunta: Mujer de 33 años sin antecedentes importantes, cursa con fiebre, escalofríos, disuria y dolor lumbar. Recibió levofloxacino 750 mg cada 24 horas sin mejoría al tercer día. ¿Cuál es el examen que solicitaría?
Respuesta: Ecografía.
Pregunta: ¿Cuál es el método tópico para reducir los niveles de potasio sérico en los estados de hiperpotasemia?
Respuesta: Enema de Kayexalate.
Pregunta: Paciente con diagnóstico de Pielonefritis Aguda. ¿Cuáles son los hallazgos en el examen de orina?
Respuesta: Leucocituria y hematuria.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes medicamentos no requiere modificación en su dosis para pacientes con insuficiencia renal terminal?
Respuesta: Doxiciclina.
Pregunta: En un paciente con hiponatremia severa sintomática se decide utilizar solución hipertónica. El paciente tiene 110 mEq/L de sodio sérico y pesa 60 kg. ¿Cuál es el déficit de sodio calculado para que deje de ser sintomático?
Respuesta: 720 mEq.
Pregunta: De las siguientes, ¿cuál no es una causa de acidosis metabólica con anión GAP alto?
Respuesta: Acidosis tubular renal.
Pregunta: Paciente de 30 años con hematuria. No se detecta proteinuria ni deterioro de la función renal. No hay relación con cuadro respiratorio alto. Refiere recurrencia del cuadro. ¿Qué posibilidad diagnóstica existe?
Respuesta: Enfermedad de membrana basal fina.
Pregunta: En el niño deshidratado, ¿cuál es el trastorno electrolítico que produce más frecuentemente daño neurológico grave?
Respuesta: Hipernatremia.
Pregunta: Paciente hipertenso tratado con enalapril y amlodipino presenta debilidad muscular. Se registra un K sérico de 6.4 mEq/L y una creatinina de 1.53 mg/dL. ¿Cuál es la causa probable?
Respuesta: Enalapril.
Pregunta: De los siguientes valores, ¿cuál no es compatible con una falla renal aguda prerrenal?
Respuesta: Osmolaridad urinaria de 320 mOsm/kg.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes medicamentos no requiere modificación en su dosis para pacientes con insuficiencia renal terminal?
Respuesta: Moxifloxacino.
Pregunta: Paciente ingresa con contracturas y estado soporoso. Se encuentra un Na sérico de 118 mEq/L. En la investigación de la causa se halla una osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg, Na urinario de 50 mEq/L y TSH en 44 µUI/mL. ¿Cuál es la probable causa de la hiponatremia?
Respuesta: Hipotiroidismo.
Pregunta: Paciente con diagnóstico de Pielonefritis Aguda. ¿Cuáles son los hallazgos en el examen de orina?
Respuesta: Esterasa leucocitaria y nitritos positivos.
Pregunta: En un paciente con falla renal que recibió gluconato de calcio por hiperkalemia, ¿cuál sería el siguiente paso si el potasio sigue elevado?
Respuesta: Insulina con dextrosa.
Pregunta: Niño de 3 años. Hace 12 días despierta con hinchazón palpebral que disminuye durante el día y se extiende a tronco y extremidades. Examen: edema que deja fóvea en piernas, escroto y región lumbosacra. Orina con hematíes dismórficos. ¿Cuál es el diagnóstico probable?
Respuesta: Síndrome nefrítico.
Pregunta: Paciente con oliguria, sequedad de boca y sensorio comprometido. Presenta tos con hemoptisis y se observa un nódulo hiliar. ¿Cuál puede ser la posible causa que lo llevó a esta condición?
Respuesta: Hipercalcemia.
Pregunta: Son características clínicas de la hiponatremia, excepto:
Respuesta: Cuadriparesia.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes fármacos no está relacionado con producir hipopotasemia?
Respuesta: Betabloqueadores.
Equilibrio Ácido-Base y Regulación del pH
Conceptos Fundamentales
El organismo necesita mantener un pH de 7.4, ligeramente alcalino.
Regulación del pH
La regulación del pH se realiza a 3 niveles:
- Mediante la reabsorción del bicarbonato filtrado y la formación de nuevo bicarbonato.
- Mediante la generación de amonio.
- Mediante la secreción distal de ácido.
Definición de pH
- pH: Medida de la acidez o alcalinidad de una solución; es inversamente proporcional a la concentración de iones hidrógeno [H+].
- pH normal: 7.35 – 7.45
- pH óptimo: 7.40
- pH < 7.35: Acidemia
- pH > 7.45: Alcalemia
- pH < 6.80 o pH > 7.80: Incompatibles con la vida
- La excreción de CO2 es regulada por los pulmones.
- La excreción de HCO3 es regulada por los riñones.
Ácidos
Un ácido es una sustancia que libera iones de hidrógeno (H+) en solución. Los ácidos fuertes, como el ácido clorhídrico, liberan casi todos sus iones de hidrógeno, mientras que los ácidos débiles, como el ácido carbónico, liberan solo algunos.
Acciones de Enfermería en Trastornos Ácido-Base
- Valorar los signos vitales con la frecuencia establecida: detectar hipotensión (por disminución de la contractilidad miocárdica), aumento de la profundidad de la respiración y taquipnea (intento compensador para eliminar CO2).
- Valorar manifestaciones de depresión del sistema nervioso central.
- Tomar muestra para gases arteriales.
- Monitorizar la actividad cardíaca para detectar la presencia de arritmias secundarias a la hiperkalemia (en acidosis) o hipokalemia (en alcalosis).
- Administrar bicarbonato de sodio según sea indicación médica (en acidosis metabólica severa).
- Aplicar cuidados específicos en pacientes con afecciones renales crónicas, incluyendo el ámbito nutricional, incluso si no requieren diálisis peritoneal o hemodiálisis.
- Monitorear la glicemia en pacientes diabéticos para detectar descompensación (riesgo de cetoacidosis).
- Vigilar ingresos y egresos de líquidos.
- Colocar al paciente de manera que se facilite la ventilación.
- Vigilar las condiciones de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2), hemoglobina y gasto cardíaco.
- Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado (hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia).
- Reducir el consumo de oxígeno: proporcionar comodidad, controlar la fiebre y reducir la ansiedad.
- Vigilar la pérdida de bicarbonato a través del tracto gastrointestinal (diarrea).
Trastornos del Equilibrio Ácido-Base
Acidosis Metabólica
(pH < 7.36 / HCO3 < 22 mEq/L)
Causas
- Exceso de Ácidos: Acidosis láctica, cetoacidosis, toxinas (metanol, etilenglicol, salicilatos), insuficiencia renal, shock.
- Pérdida de Bicarbonato: Digestiva (diarrea, fístulas), renal (acidosis tubular renal), endocrina, fármacos y tóxicos.
Clínica
- Leve-Moderada (pH > 7.20): Sensación de ahogo, respiración profunda y rápida (Respiración de Kussmaul), disnea.
- Grave (pH < 7.20): Confusión, letargia y coma (especialmente si pH < 7.10).
Tratamiento
- Tratar la causa subyacente.
- Rehidratar.
- Administrar Bicarbonato (oral o IV) si está indicado (generalmente pH < 7.10-7.20 o síntomas severos).
Acidosis Respiratoria
(pH bajo / HCO3 alto (compensatorio crónico) / PCO2 > 45-50 mmHg)
Causas
- Hipoventilación Alveolar: Enfermedades Respiratorias Obstructivas (EPOC, Asma Grave), depresión del centro respiratorio (fármacos, ACV), enfermedades neuromusculares, obstrucción de la vía aérea, obesidad (síndrome de hipoventilación).
Clínica
- Disnea, confusión, somnolencia, cefalea, asterixis (en casos crónicos o severos), signos de insuficiencia respiratoria.
Tratamiento
- Mejorar la ventilación: tratar la causa subyacente, broncodilatadores, ventilación no invasiva o ventilación mecánica asistida controlada para eliminar CO2.
Alcalosis Metabólica
(pH > 7.45 / HCO3 > 26-28 mEq/L)
Causas
- Pérdida de Ácidos: Vómitos, aspiración nasogástrica, uso de diuréticos (tiazidas, de asa), hiperaldosteronismo.
- Ganancia de Álcalis: Administración excesiva de bicarbonato, síndrome de leche y alcalinos, transfusiones masivas (citrato).
Clínica
- Leve: A menudo asintomática o hipoventilación compensatoria ligera.
- Grave: Tetania, espasmos carpopedales, contracturas, calambres, convulsiones, arritmias, confusión, coma.
Tratamiento
- Corregir la causa subyacente.
- Reposición de volumen con solución salina isotónica (si hay depleción de volumen).
- Reposición de potasio.
- En casos severos, administrar sustancias acidificantes (HCl diluido, cloruro de amonio – raramente) o acetazolamida.
- Diálisis de urgencia en casos refractarios o insuficiencia renal.
Alcalosis Respiratoria
(pH alto / HCO3 bajo (compensatorio) / PCO2 < 35 mmHg)
Causas
- Hiperventilación Alveolar: Ansiedad, dolor, fiebre, hipoxia (altitud, neumonía, embolia pulmonar), sepsis, enfermedades del SNC, embarazo, salicilatos (estimulación directa del centro respiratorio), ventilación mecánica excesiva.
Clínica
- Mareos, parestesias (periorales, en extremidades), espasmo carpopedal, síncope, taquipnea.
Tratamiento
- Tratar la causa subyacente.
- Si es por ansiedad, tranquilizar al paciente, respirar en una bolsa (rebreathing) temporalmente para aumentar el CO2 inhalado.
- Ajustar parámetros en ventilación mecánica.
Diálisis Peritoneal y Conceptos Relacionados
Diálisis Peritoneal (DP)
Es un método sustitutivo de la función renal que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). En la evolución de las terapias dialíticas, la DP fue empleada como el procedimiento de elección. Los procedimientos de diálisis (DP y hemodiálisis) presentan similitudes terapéuticas o equivalencia; no son terapias competitivas, sino complementarias, y un mismo paciente puede necesitar ambas modalidades en diferentes momentos de la enfermedad.
Soluciones Dializantes en DP
La glucosa se usa universalmente como agente osmótico en diálisis peritoneal. Las presentaciones habituales son al 1.5%, 2.5% y 4.25%. La solución hipertónica contiene por cada 100 ml esa concentración de glucosa (1.5g, 2.5g o 4.25g) y se presentan con tapones de diferentes colores para su identificación.
Principios de la Diálisis Peritoneal
- Difusión: Los fenómenos de difusión permiten el paso de sustancias (toxinas urémicas, electrolitos) desde donde están más concentradas (plasma) hacia donde están menos concentradas (líquido de diálisis) a través de la membrana peritoneal. La velocidad es mayor al comienzo (mayor gradiente) y disminuye después.
- Convección (Ultrafiltración): Es el paso de agua y solutos disueltos a través de la membrana peritoneal debido a un gradiente de presión osmótica (creado por la glucosa en el líquido de diálisis). Su función es eliminar el exceso de líquido retenido por el paciente.
- Drenaje: Etapa en la que se vacía, a través del catéter peritoneal conectado a una bolsa de drenaje, el líquido de diálisis que contiene las toxinas y el exceso de líquido (ultrafiltrado) extraído del cuerpo durante el intercambio.
Términos Relacionados
- Edema: Hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo, un signo común de sobrecarga de volumen en la ERC.
- Glucosa: En el proceso dialítico peritoneal, se utiliza como el principal agente osmótico para generar la ultrafiltración.
- Ultrafiltración: Es el volumen neto de líquido extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis (peritoneo en DP) por el gradiente osmótico durante una sesión o intercambio.
Enfermería en Nefrología
Es una especialidad de la enfermería que se ocupa del estudio de la estructura y la función renal. En la práctica, provee atención integral al paciente renal, abarcando desde la prevención de la enfermedad renal hasta el apoyo en el tratamiento sustitutivo de la función del órgano (diálisis, trasplante).
Preguntas Adicionales sobre Insuficiencia Renal y Diálisis
Pregunta: ¿Cuál es una indicación absoluta de diálisis en un paciente con insuficiencia renal aguda?
Respuesta: Edema Agudo Pulmonar (refractario a tratamiento médico).
Pregunta: ¿Qué ocasiona la sobrecarga de volumen en la Insuficiencia Renal Aguda?
Respuesta: Disfunción diastólica por edema miocárdico y mala absorción intestinal por edema intestinal.
Pregunta: ¿En dónde del capital venoso se realizan preferentemente los accesos vasculares temporales para Hemodiálisis?
Respuesta: Venas yugulares internas o venas femorales.
Pregunta: En Diálisis Peritoneal, ¿cuál es el filtro para la liberación de las toxinas urémicas en un paciente con síndrome urémico por Enfermedad Renal Crónica estadio 5?
Respuesta: El peritoneo.
Pregunta: El Síndrome Urémico Hemolítico (SHU) es una causa de Insuficiencia Renal Aguda de origen predominantemente…
Respuesta: Vascular (microangiopatía trombótica).
Pregunta: Para predecir el desarrollo de IRA estadio 3 (según KDIGO), si el paciente a las 2 horas de administración de furosemida permanece con diuresis < 0.5 ml/kg/h, se utiliza…
Respuesta: El Test de Estrés con Furosemida.
Pregunta: Son manifestaciones renales de la Lesión Renal Aguda (LRA) por COVID-19, excepto:
Respuesta: Hiperglicemia y Glucosuria (estas no son manifestaciones renales primarias de COVID-19, aunque pueden coexistir).
Pregunta: El paso de solvente (agua) entre dos líquidos a través de una membrana semipermeable, por un gradiente de presión hidrostática o osmótica, con arrastre de solutos disueltos, corresponde al siguiente mecanismo físico en las Terapias de Sustitución Renal:
Respuesta: Convección (o Ultrafiltración).
Pregunta: La etiología más frecuente de Nefritis Túbulo Intersticial Aguda (NTIA) son las producidas por fármacos. ¿Qué grupos de fármacos pueden ocasionar NTIA?
Respuesta: Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, ciprofloxacino, rifampicina, sulfamidas), AINEs, inhibidores de la bomba de protones (ej. Omeprazol), diuréticos, alopurinol, entre otros.
Pregunta: Entre las manifestaciones clínicas y análisis de laboratorio de Nefritis Intersticial Aguda se encuentran las siguientes, Excepto:
Respuesta: Cilindros leucocitarios (Aunque puede haber leucocituria, los cilindros leucocitarios son más característicos de pielonefritis, pero pueden verse en NIA severa. Una mejor excepción podría ser ‘Proteinuria en rango nefrótico’ o ‘Hematíes dismórficos predominantes’).
Pregunta: La alteración en la distribución de potasio (paso del interior al exterior celular) que causa o empeora la hiperpotasemia es la…
Respuesta: Acidosis metabólica.
Pregunta: En la clasificación de la litiasis renal, ¿cuál se considera la más frecuente?
Respuesta: Litiasis de Oxalato de Calcio.
Afirmación: La hiperfosfatemia leve de reciente diagnóstico en tratamiento médico no es, por sí sola, una indicación absoluta de inicio de diálisis en pacientes con lesión renal aguda por necrosis tubular aguda.
Pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de las Nefritis Túbulo Intersticiales Crónicas que se presentan con mayor frecuencia?
Respuesta: Poliuria, nicturia (por defecto de concentración urinaria), y eventualmente, síntomas de enfermedad renal crónica avanzada.