Problemas de Conducta en la Infancia y Adolescencia
Definición y Características Generales
Este diagnóstico se atribuye a niños que exhiben conductas extremas y antisociales, mostrando un desajuste significativo en su funcionamiento diario. A menudo se les describe como “niños incontrolables”. Se caracterizan por ser destructivos, negativos y antisociales.
Reciben diversas denominaciones, tales como: comportamientos negativistas, destructivos, antisociales, desafiantes, trastorno disocial o agresivos. El DSM-IV los clasifica principalmente en dos categorías: el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial.
Estos trastornos se caracterizan por el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la oposición a los requerimientos de las figuras de autoridad, lo que genera un deterioro significativo en las relaciones familiares y sociales. Las conductas que engloban incluyen agresiones físicas y verbales, así como desobediencia.
Tipos de Trastornos Destructivos del Control de los Impulsos y de la Conducta
Trastorno Negativista Desafiante
Se define por un patrón de comportamiento repetitivo de enfado, irritabilidad y discusiones, con una actitud desafiante o vengativa, presente durante al menos seis meses. Los niños con este trastorno tienden a oponerse activamente a las peticiones y reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Muestran niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y una alta resistencia a la autoridad.
Inicio y Curso
Suele iniciarse antes de los 8 años y se mantiene de forma gradual. La evolución habitual es que los síntomas, inicialmente confinados al entorno familiar, aparezcan progresivamente en otros contextos.
Niveles de Gravedad
- Leve: Los síntomas se presentan en un solo contexto.
- Moderado: Los síntomas se presentan en al menos dos contextos.
- Grave: Los síntomas se presentan en tres o más contextos.
En ocasiones, este trastorno puede derivar en un trastorno de conducta, aunque no ocurre en todos los casos. Es posible que ambos trastornos cursen de manera comórbida.
Trastorno de Conducta (Trastorno Disocial)
También conocido como trastorno disocial. A partir de los 18 años, puede evolucionar hacia un diagnóstico de trastorno de la personalidad antisocial. Se caracteriza por un patrón de comportamiento recurrente y persistente en el que se violan los derechos básicos de otras personas y las principales normas sociales adecuadas a la edad del sujeto.
El diagnóstico antes de los 10 años es poco frecuente, siendo más habitual en la adolescencia. Se especifican tres tipos según el inicio:
- De inicio infantil
- De inicio adolescente
- De inicio no especificado
Especificador: Con emociones prosociales limitadas
Es necesario especificar si el individuo presenta emociones prosociales limitadas. Para ello, debe mostrar al menos dos de las siguientes características durante 12 meses en diversas relaciones y situaciones:
- Falta de remordimiento o culpabilidad.
- Insensibilidad o carencia de empatía.
- Despreocupación por su rendimiento (académico, laboral, etc.).
- Afecto superficial o deficiente.
Prevalencia
La prevalencia se sitúa entre el 4% y el 10% de la población, siendo más frecuente en varones. Su incidencia aumenta hacia el final de la niñez y durante la adolescencia.
Etiología
La etiología es multicausal e incluye una combinación de factores:
- Causas biológicas: Factores genéticos y neurológicos.
- Causas ambientales: Imitación de modelos de conducta observados.
- Interacción padres e hijos: Estilos de crianza y dinámicas familiares disfuncionales.
- Factores desorganizadores de la crianza: Rasgos familiares y estresores en el entorno familiar.
- Causas cognitivas y de personalidad: Inestabilidad afectiva, baja autoestima y un pobre desarrollo moral.
Factores Protectores
- Individuales: Resiliencia, habilidades sociales, etc.
- Soporte familiar adecuado.
- Soporte social (amigos, comunidad).
- Acceso precoz y continuado a asistencia en salud mental.
Tratamiento
El tratamiento se desarrolla principalmente en el ámbito clínico y psicoterapéutico, con un enfoque a nivel individual con el niño y, a menudo, con intervención familiar.
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Este trastorno suele comenzar en la primera infancia y, en muchos casos, persiste a lo largo de la vida. Se caracteriza por problemas de impulsividad y sobreactividad motora. Sus componentes principales son: el déficit de atención, la hiperactividad motora y la impulsividad, a los que se suman otros problemas asociados.
Componentes Clave del TDAH
Atención
La atención es el proceso cognitivo implicado en la selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica. Se distinguen principalmente dos tipos: la atención selectiva y la atención dividida. No está claro cuál de ellas se ve más afectada en el TDAH.
Impulsividad
Se define como un déficit para inhibir conductas, lo que lleva al sujeto a actuar sin pensar. Se manifiesta como:
- Impulsividad social: Dificultad para respetar las reglas sociales.
- Impulsividad cognitiva: Tendencia a responder rápidamente, cometiendo un mayor número de errores.
Sobreactividad o Hiperactividad
Consiste en niveles excesivos de actividad motora o verbal para la edad y el nivel de desarrollo del niño. Esta sobreactividad es más probable que se manifieste en situaciones que requieren un comportamiento sedentario o que son muy estructuradas.
Problemas Asociados al TDAH
Los niños con TDAH frecuentemente presentan otros problemas comórbidos o asociados:
- Descoordinación motora.
- Problemas en el lenguaje y el aprendizaje.
- Conductas perturbadoras y disociales.
- Dificultades en la conciencia de las consecuencias de sus actos.
- Problemas en las relaciones sociales.
- Depresión, ansiedad y baja autoestima.
- Rendimiento académico inferior al esperado por su capacidad.
- Irritabilidad o tristeza persistente.
- Comorbilidad con el Trastorno de Gilles de la Tourette, caracterizado por múltiples tics motores y uno o más tics vocales.
- Problemas de conducta y sociales: Pueden ser percibidos como molestos, difíciles, muy habladores, ruidosos, rápidos y, en ocasiones, agresivos física y verbalmente.
Sintomatología del TDAH
Los síntomas se agrupan en tres ejes principales:
Falta de Atención
- No presta atención suficiente a los detalles o comete errores por descuido.
- Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
- Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
- No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares u otras obligaciones.
- Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
- Evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
- Extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
- Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
- Es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad
- Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.
- Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
- Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas.
- Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- A menudo está «en marcha» o actúa como si estuviera «impulsado por un motor».
Impulsividad
- Emite bruscamente respuestas antes de que se hayan completado las preguntas.
- Tiene dificultades para esperar su turno.
- Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos, etc.).
Diagnóstico Clínico del TDAH
El diagnóstico suele realizarse en torno a los 7 años, aunque los síntomas pueden aparecer antes. Los criterios diagnósticos generales son:
- Presentar seis o más síntomas de inatención o de hiperactividad/impulsividad.
- Los síntomas deben haber persistido durante al menos seis meses.
- Los síntomas deben ser desadaptativos y tener una intensidad inconsistente con el nivel de desarrollo del niño.
- Debe existir un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, académico o laboral.
- Los síntomas deben estar presentes en dos o más ambientes (p. ej., en casa y en la escuela). Si solo se manifiestan en un contexto, podría considerarse un TDAH situacional.
Subtipos de TDAH
Se distinguen tres presentaciones o subtipos:
- Presentación combinada: Si se cumplen los criterios tanto para inatención como para hiperactividad-impulsividad.
- Presentación predominante con falta de atención: Si se cumplen los criterios para inatención pero no para hiperactividad-impulsividad.
- Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumplen los criterios para hiperactividad-impulsividad pero no para inatención.
Prevalencia y Etiología
Prevalencia
Afecta a entre el 3% y el 5% de la población en edad escolar. Es más frecuente en varones. Como se mencionó, la edad habitual de diagnóstico es alrededor de los 7 años.
Etiología
La causa del TDAH es multifactorial, con una fuerte base neurobiológica:
- Factores neurobiológicos: Se han observado diferencias en la estructura y el funcionamiento cerebral, destacando una infraactivación cortical o baja actividad en áreas prefrontales.
- Neurotransmisores: Se postulan anomalías en los sistemas de neurotransmisores, principalmente la dopamina y la norepinefrina.
- Complicaciones perinatales: Ciertas complicaciones durante el embarazo y el parto se han asociado con un mayor riesgo.
- Factores genéticos: Existe una alta heredabilidad, aunque no se ha detectado un único «gen del TDAH», sino una interacción de múltiples genes.
- Teorías psicosociales: Factores como escuelas ineficaces o estilos de crianza inadecuados no se consideran causas primarias, pero pueden influir en la expresión y el curso del trastorno.
Evaluación y Tratamiento
Evaluación
La evaluación debe ser multidisciplinar y realizarse mediante varios procedimientos:
- Evaluación médica: Realizada por un pediatra, neurólogo o psiquiatra para descartar otras causas.
- Evaluación psicológica: Llevada a cabo por un psicólogo clínico, incluye:
- Entrevistas con los padres, el niño y los profesores.
- Escalas de calificación de conductas.
- Observaciones directas del comportamiento en diferentes contextos.
Tratamiento
El tratamiento más eficaz es el multimodal, que combina:
- Tratamiento farmacológico: Principalmente con medicamentos psicoestimulantes.
- Tratamiento psicológico: Terapia de conducta, entrenamiento para padres y entrenamiento en habilidades para el niño.
Se debe diseñar un protocolo de actuación individual y específico en cuanto a su estructura y contenido.
Actuaciones en el Ámbito Escolar
La intervención en la escuela es fundamental e incluye:
- Informar y formar al profesorado sobre el TDAH.
- Adaptar la organización del aula (p. ej., sentar al niño cerca del profesor).
- Utilizar materiales y recursos adaptados.
- Implementar estrategias para captar y mantener la atención durante las explicaciones.
- Dar instrucciones claras y concisas antes de iniciar una actividad.
- Aplicar un programa conductual para el control del comportamiento.
- Establecer normas claras y consistentes en el aula.
- Aplicar técnicas conductuales como la economía de fichas o el refuerzo positivo.