Definición de Endodoncia
Ciencia y arte que cuida y trata el endodonto, la región apical y periapical.
Es la disciplina o rama de la odontología que se ocupa del estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y sus complicaciones.
Anatomía del Endodonto
¿Qué es el Endodonto?
El endodonto corresponde a la parte interna de la pieza dentaria. Está representado por la cavidad pulpar, cuyas paredes formadas por dentina contienen la pulpa dentaria.
Cavidad Pulpar
La cavidad pulpar está limitada en toda su extensión por la dentina, excepto a nivel del foramen o forámenes apicales, donde está limitada por cemento.
Partes de la Cavidad Pulpar
La cavidad pulpar está formada por una porción coronaria y una porción radicular:
- Porción coronaria: Corresponde a la Cámara Pulpar (siempre es única).
- Porción radicular: Corresponde al Conducto Radicular.
Cámara Pulpar
Cavidad única con tamaño y forma similar a la corona del diente que la aloja. Sus partes son:
- Pared oclusal, incisal o techo
- Pared cervical o piso
- Paredes mesial, distal, vestibular y lingual
Porción Radicular o Conducto Radicular
Corresponde a la porción radicular de la cavidad pulpar y se ubica aproximadamente en el centro de la raíz, con forma similar a la raíz que lo contiene.
Didácticamente se divide en tercios: apical, medio y cervical.
Desde el punto de vista biológico se divide en:
- Conducto dentinario
- Conducto cementario
Pulpa Dentaria: Componentes y Funciones
Componentes de la Pulpa Dentaria
Está constituida por un tejido suave que contiene vasos sanguíneos que conducen la sangre hacia el diente y por fibras nerviosas que le otorgan sensibilidad.
Funciones de la Pulpa Dental
La pulpa dental se encarga de cuatro funciones básicas: formativa, nutritiva, neurológica o sensitiva y defensiva.
- Función Formativa: Comprende la síntesis de dentina y se mantiene durante toda la vida del diente. Esta función constituye también un mecanismo de defensa (reparación).
- Función Nutritiva: La pulpa dental mantiene la vitalidad de la dentina, ya que aporta oxígeno y nutrientes a los odontoblastos y a sus prolongaciones.
- Función Sensorial y Defensiva: La pulpa dental, como cualquier otro tejido conjuntivo, requiere una inervación para cumplir sus funciones primarias: vasomotor y defensa. La supervivencia de los seres vivos depende de esta capacidad.
Región Apical y Periapical
Región Periapical
La región apical y periapical está constituida por los tejidos de sostén del diente que incluyen y rodean al ápice radicular. Estos son: el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar.
Foramen Apical
Es el agujero final del conducto radicular a nivel del tercio apical de la raíz del diente y no siempre es coincidente con el vértice del ápice de la raíz.
El Diente Permanente Joven (DPJ)
Definición de DPJ
El Diente Permanente Joven es aquel diente recientemente erupcionado que aún no ha completado su desarrollo radicular (ápice inmaduro).
Características de la Dentición Permanente Joven (DPJ)
- Presente en niños entre 7 y 12 años (aproximadamente), sin cierre apical, con raíz divergente. Estos dientes están más expuestos a traumatismos o daño provocado por caries.
- El foramen apical no está cerrado, por lo tanto, en estos dientes no se puede realizar un tratamiento endodóntico convencional.
- Se forman a partir del tercer mes de vida intrauterina.
- Erupcionan por la cara lingual de dientes temporales.
Características Anatómicas del DPJ
- Lóbulos bien marcados (aspecto de serrucho).
- Cámara pulpar amplia.
- Cuernos pulpares prominentes.
- Conducto amplio con paredes delgadas.
- Un tercio de formación radicular al erupcionar.
- Ausencia de línea periodontal apical.
- Ausencia de foramen apical (completo).
Etiología y Desafíos del Tratamiento en DPJ
Etiología de Patologías Frecuentes en el DPJ
- Lesiones dentarias traumáticas (frecuente en dientes anteriores).
- Caries en piezas posteriores (con surcos muy pronunciados. Cuando la dentina y pulpa están recién formadas, se ven rápidamente afectadas y requieren de endodoncia a temprana edad).
- Malformaciones (dens in dente) o hipoplasias.
Factores que Dificultan el Tratamiento Endodóntico en el DPJ
- Aislamiento absoluto más difícil.
- Tratamiento prolongado (no es bien tolerado por el paciente).
- Necesidad de controles periódicos; es importante la motivación de los padres para asegurar la adherencia del paciente.
- Costo elevado, ya que requiere de varias sesiones.
Protocolos de Tratamiento Endodóntico en DPJ
Tipos de Tratamientos Endodónticos en DPJ
- Control Endodóntico, Clínico y Radiográfico.
- Recubrimiento indirecto.
- Recubrimiento directo.
- Pulpotomía parcial o total (el protocolo es distinto al de piezas temporales).
- Apexificación (cuando hay pérdida de vitalidad).
Objetivos del Tratamiento según la Vitalidad Pulpar
DPJ con Vitalidad Pulpar
- Permitir la formación radicular en sentido apical y parietal.
- Conservar la vitalidad pulpar para permitir el desarrollo radicular completo.
DPJ con Pérdida de Vitalidad Pulpar
- Permitir el cierre radicular (tope apical).
1. Control Endodóntico, Clínico y Radiográfico
- Anamnesis.
- Examen Clínico.
- Pruebas de vitalidad pulpar.
- Examen Radiográfico (Rx).
- Examen comparativo.
2. Recubrimiento Indirecto
Se indica cuando la lesión, provocada por traumatismo o por caries, no ha ocasionado exposición pulpar. En este caso, se coloca un apósito que protege la dentina y la pulpa.
Técnica de Recubrimiento Indirecto
- Anestesia.
- Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio.
- Fresado de la dentina expuesta.
- Lavado.
- Sellado hermético de los túbulos dentinarios con: Hidróxido de Calcio (fotocurado, ej.: Dycal), Vidrio Ionómero o Sistema de Adhesión.
3. Recubrimiento Directo
Técnica de Recubrimiento Directo
- Anestesia.
- Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio.
- Fresado de la dentina expuesta.
- Lavado con suero fisiológico.
- Sellado hermético de la exposición pulpar con: Hidróxido de Calcio (fotocurado, ej.: Dycal), Vidrio Ionómero o Sistema de Adhesión.
Indicaciones del Recubrimiento Directo en DPJ
- Pulpa sin signos de inflamación.
- Exposiciones pulpares pequeñas.
- Tiempo mínimo de exposición pulpar (no esperar más de 24-48 horas, de lo contrario, se debe indicar pulpotomía).
4. Pulpotomía
Es la amputación de la pulpa cameral y la protección de la pulpa remanente en el conducto con un apósito que induce la formación de tejido mineralizado e impide la infección. Su objetivo es conservar la vitalidad pulpar para permitir la formación radicular completa, en sentido apical y parietal.
Indicaciones
- Solo en DPJ.
- No en dientes permanentes maduros.
Procedimiento y Control
- Control de hemorragia con motas de algodón humedecidas en suero fisiológico, agua de cal o cloruro de aluminio.
- Si la hemorragia persiste, se requiere una amputación más hacia apical.
- Colocación de Apósito en cavidad: Apósito de Hidróxido de Calcio (CaOH) + agua destilada.
Controles Post-Pulpotomía
Se requieren controles periódicos (cada 3 meses):
- Control Clínico: Observar sintomatología.
- Control Radiográfico: Observar evolución radicular.
Se debe esperar un período de 6 meses a 2 años para que haya formación radicular. Luego de la pulpotomía, una vez que el DPJ completa el desarrollo radicular y se transforma en diente adulto, se realiza la Biopulpectomía (tratamiento endodóntico convencional).
5. Apexificación o Inducción al Cierre Apical
La apexificación se realiza en el Diente Permanente Joven cuando hay signos claros de pérdida de vitalidad pulpar, por ejemplo, un absceso. Al perder la vitalidad, el conducto permanece amplio.
Objetivo
Lograr un cierre o tope apical. El objetivo de la técnica de inducción de cierre es obtener un tope a nivel apical para poder obturar herméticamente. Es importante notar que no se forma dentina parietal.
Indicaciones
- Pérdida de la vitalidad pulpar.
- Pulpitis irreversible (si la pulpotomía no es viable).
- Rizólisis.
- Calcificaciones.
Técnica de Apexificación
- Diagnóstico.
- Anestesia.
- Aislamiento absoluto.
- Trepanación.
- Instrumentación biomecánica.
- Irrigación (muy importante, generalmente con Hipoclorito de Sodio al 5.25%).
- Medicación para relleno del conducto (debe ser radiopaco) con Pasta de Frank modificada: CaOH + Paraclorofenol Alcanforado + Sulfato de Bario.
- Verificación de la medicación de relleno mediante radiografía.
Preparaciones comerciales: Colasept, Calxy.
Tratamiento Definitivo
Cuando se forma el tope apical, se realiza la Necropulpectomía (tratamiento endodóntico definitivo). Se requiere control cada 6 meses.
Instrumental Endodóntico
a) Instrumental para la Apertura de la Cavidad Endodóntica (Trepanación)
- Turbina o alta velocidad.
- Micromotor o baja velocidad.
- Contrángulo.
- Fresas de alta velocidad redonda diamante #012, #014, #016 de 19 mm.
- Fresas de baja velocidad redonda carbide #012, #014, #016 de 19 mm.
- Fresa de baja velocidad llama de diamante (para desgastes compensatorios).
b) Instrumental para la Preparación del Acceso al Conducto Radicular
Fresa Gates
- Parte activa: 3 mm.
- 3 filos.
- Punta inactiva.
Fresa Largo (Peeso)
- Parte activa: 8 mm.
- 4 filos.
- Punta inactiva.
c) Instrumental para la Preparación del Conducto Radicular
- Tiranervios o extractores pulpares.
- Escariadores o ensanchadores.
- Limas K.
- Limas H.
El instrumental para la preparación del conducto permite:
- Progresión en profundidad en el conducto radicular.
- Extensión y regularización diametral del lumen (ensanchar y alisar).
- Eliminar elementos de corte como aristas, filos, asperezas, etc.
d) Instrumental para la Irrigación y la Aspiración
- Jeringas desechables Monoject.
- Agujas desechables Monoject.
- Gasa estéril.
- Recipientes para soluciones irrigadoras.
e) Instrumental para la Obturación de los Conductos Radiculares (OBC)
- Espaciadores digitales.
- Espaciadores manuales.
- Léntulo.
- Atacadores.
- Condensadores Verticales.
Preparación Químico-Mecánica y Materiales de Obturación
Soluciones Irrigadoras
- Compuestos Halogenados: Hipoclorito de Sodio al 0.5%, 1%, 2.5% o 5%. Su principal efecto es antibacteriano. Neutraliza la acidez del tejido necrótico descompuesto o infectado y actúa como disolvente de material orgánico.
- Soluciones Hemostáticas: Adrenalina y Noradrenalina. Son usadas para controlar las hemorragias producidas al interior del conducto radicular durante la Endodoncia.
- Soluciones Detergentes: Aniónicos y Catiónicos. Cumplen su acción de limpieza debido a que, por su baja tensión superficial, penetran en todas las concavidades e irregularidades, combinándose con los residuos y atrayéndolos hacia el exterior.
- Soluciones Quelantes: EDTA. Indicado en la preparación biomecánica de conductos estrechos o calcificados.
- Soluciones Diversas: Suero fisiológico (solución salina 0.9%), agua destilada, agua oxigenada, clorhexidina al 2%.
Preparación Químico-Mecánica del Conducto
Componentes Básicos
- Agua destilada.
- Suero fisiológico.
- Presentación en ampollas estériles de 10, 20 o 30 cc.
Lechada de Cal
Se prepara mezclando Suero Fisiológico o Agua Destilada con Hidróxido de Calcio (polvo en cápsulas estériles).
Técnica de Irrigación de Grossman
Consiste en la combinación de Agua Oxigenada 10 volúmenes (Peróxido de Hidrógeno 3%) con Hipoclorito de Sodio a diferentes concentraciones.
Materiales de Obturación
Los materiales de obturación del conducto radicular se clasifican en:
- Materiales Sólidos: Se presentan en forma de conos o puntas cónicas prefabricadas, de tamaños y longitudes estandarizadas. Ejemplo: conos de gutapercha, conos de plata, de titanio, etc.
Conos de Gutapercha
- Cono Principal: Es aquel que sella los 2-3 mm apicales del conducto.
- Conos Accesorios: Se utilizan para rellenar los espacios existentes entre el cono principal y las paredes del conducto.