Abordaje Terapéutico de la Agresividad en el Contexto Clínico
La conducta agresiva puede presentarse como expresión de un rasgo de la personalidad (patrón más estable) o como un estado (más episódico, que aparece en el contexto de la terapia). Asimismo, el descontrol impulsivo puede originarse en cuadros psicopatológicos, los cuales deben ser diagnosticados adecuadamente, ya que su manejo requiere, habitualmente, de la indicación psicofarmacológica. Los cuadros de furor maníaco o psicótico, donde la intervención biológica resulta esencial, son algunos ejemplos.
Evaluación Inicial y Conciencia del Problema
Una de las premisas más importantes a tener en cuenta, desde los primeros pasos de la entrevista inicial al trabajar con un paciente que presenta comportamientos agresivos, consiste en indagar cuál es el grado de perturbación que el estallido provoca en el consultante. Evaluar en qué medida el comportamiento hostil representa algún tipo de problema para sí o para terceros, constituye un buen indicador para dar inicio o no a un proceso terapéutico. Por consiguiente, si el estallido resulta indiferente o no tiene ninguna consecuencia negativa o indeseable para la vida del consultante, entonces será muy difícil que el tratamiento prospere. Si así fuera, el foco de la entrevista podría estar puesto en tratar de ayudar al consultante a tomar conciencia de su patrón destructivo, y en función de los resultados alcanzados, el terapeuta deberá decidir si es conveniente o no comenzar con el proceso psicoterapéutico.
Objetivos Terapéuticos Fundamentales
Cuando la consulta se realiza por problemas de agresividad, desde el comienzo mismo de la terapia, el trabajo terapéutico debería estar dirigido hacia el logro de dos objetivos principales:
- La tarea más importante a realizar reside en el establecimiento de una buena relación terapéutica.
- En diseñar un contrato terapéutico claro, explícito y consensuado.
El Contrato Terapéutico: Un Elemento Estructurante
Se postula que, si el comportamiento colérico del paciente se presenta en varios contextos, entonces también es probable que pueda ocurrir en el ámbito de la terapia. Por consiguiente, se sostiene que el acuerdo pactado ejerce sobre el paciente un marcado efecto estructurante, en el sentido de proporcionarle mayor control interno de sus tendencias impulsivas. A fin de elaborar el contrato terapéutico, se sugiere tomar en consideración los siguientes puntos:
Establecimiento de Límites Claros
Establecer de antemano cuáles han de ser los límites permitidos en la terapia, dejando muy en claro qué tipo de conductas y expresiones se han de tolerar y cuáles no. Por ejemplo, no será admitido levantar la voz, expresarse en forma grosera o proferir insultos, golpear las manos sobre el escritorio y, desde luego, se prohibirá enfáticamente todo tipo de manifestación de violencia física.
Definición de Consecuencias
Definir y explicitar con el paciente cuáles serán las consecuencias toda vez que esos límites hayan sido transgredidos. Cuando el consultante está advertido sobre las sanciones que han de ser aplicadas en el caso de que se produjera una violación de las pautas acordadas, esa advertencia actúa como una suerte de freno inhibitorio del comportamiento, siguiendo el modelo del condicionamiento operante, el cual postula que la posibilidad de ocurrencia de una conducta depende de sus consecuencias. Asimismo, se pretende que las sanciones no sean impuestas sino consensuadas entre terapeuta y paciente, a fin de favorecer su cumplimiento.
Fomento de la Autoconciencia Emocional
El terapeuta debe acordar con el paciente para que este le comunique cada vez que registre sentimientos de ira, enojo y hostilidad, ya que esa tarea ayuda significativamente al consultante a poder desarrollar un estado de autoconciencia de sus estados emocionales negativos, los cuales preceden a sus episodios de violencia. Y también, el proceso de verbalizar sus sentimientos permite introducir en la mente del paciente una variable cognitiva mediatizadora entre el plano emocional y la conducta más manifiesta de la agresión. El terapeuta también anticipa al paciente que es muy probable que, durante las entrevistas, sienta mucha bronca por algo que el terapeuta le haya dicho. Por consiguiente, es muy importante establecer un acuerdo a fin de que, si algo sucede en ese sentido, el paciente pueda comunicárselo al terapeuta. Se instruye al cliente para que exprese lo siguiente: “Me irrita tal cosa que usted hace o dice”, además de prescribirle que se permita sentir bronca. Por último, el terapeuta solicita al paciente que comunique abiertamente el contenido de su experiencia. El principio que subyace a estos procedimientos se sustenta en que, si el paciente se compromete con el terapeuta a verbalizar sus sentimientos, resulta menos probable que aquel pueda actuarlos. Asimismo, los procedimientos presentados contribuyen a que el paciente se sienta parte activa del tratamiento, condición que permite el desarrollo progresivo de diversos recursos de autocontrol personal.
Reconocimiento de Señales Fisiológicas
Otra intervención importante consiste en ayudar al paciente a que pueda reconocer diferentes sensaciones corporales o físicas de activación. Algunos individuos presentan, momentos antes del estallido, diversos síntomas: tensión en la cabeza, calor en el rostro, aceleración de los latidos del corazón, sensación de temblor en el cuerpo, entre otras manifestaciones somáticas. Su reconocimiento permite al individuo desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento, como por ejemplo, retirarse rápidamente de la escena o contar hasta diez antes de dar una respuesta.
Comprensión de Motivaciones Subyacentes
Con todo, las conductas violentas suelen ser conductas compensatorias de sentimientos de inseguridad, temor y autoestima disminuida. Los estados de frustración también suelen expresarse con suma frecuencia con comportamientos explosivos. Al conocer estos móviles, el terapeuta puede orientar sus intervenciones terapéuticas de manera más específica, con el propósito de remover las motivaciones primarias de las conductas violentas.
Técnicas de Autocontrol y Postura del Terapeuta
Por último, las técnicas de autocontrol emocional como el entrenamiento en la respiración consciente y la relajación autógena están muy indicadas en pacientes agresivos. En cuanto a la postura del terapeuta, es recomendable que pueda expresarse en un tono de voz firme y respetuoso, transmitiendo tranquilidad desde lo no verbal, sirviendo de este modo al paciente como espejo para el modelado del comportamiento. La premisa que está en juego plantea que el control del terapeuta ayuda a promover el control en el paciente.