ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL
1. Principios de cribado de Wilson y Junger
Para que una enfermedad sea candidata a programas de cribado poblacional, se deben considerar los siguientes principios:
- Enfermedad: Debe ser una enfermedad cuya prevalencia constituya un problema sanitario importante, con una historia natural conocida y un período de incubación largo y reconocible. Un ejemplo sería la obesidad como factor de riesgo para la diabetes, donde la medición de glucosa puede ser un test de cribado.
- Test de cribado: El test empleado debe tener una buena sensibilidad (capaz de detectar la enfermedad en individuos enfermos) y especificidad (capaz de identificar correctamente a los no enfermos). El Valor Predictivo Positivo (VPP) es crucial y depende de la prevalencia de la enfermedad.
- Programa sanitario: Se debe evaluar el coste y la viabilidad de implementar el programa.
a) Enfermedades subsidiarias de programas de «búsqueda de casos» o «case finding»:
Estas enfermedades deben cumplir con:
- Prevalencia que constituya un problema sanitario importante.
- Historia natural conocida.
- Período de incubación largo y reconocible.
- Posibilidad de diagnósticos y tratamientos precoces mediante tests con buena especificidad y sensibilidad.
2. Características del Test de Cribado
Un test de cribado ideal debe ser:
- Sensible: Debe dar positivo en la mayoría de los individuos enfermos.
- Específico: Debe dar negativo en la mayoría de los individuos sanos.
- Aceptado por la población: Pruebas como la colonoscopia pueden tener baja aceptación.
- Económico.
- Fomentar la adherencia: Como la asistencia de las mujeres a las consultas para la citología cervical.
3. Prevención del Cáncer
La prevención secundaria se enfoca en el diagnóstico temprano en poblaciones aparentemente sanas.
Estadísticas de Cáncer:
- Hombres: Mayor incidencia de cáncer de próstata y mayor mortalidad por cáncer de pulmón.
- Mujeres: Mayor incidencia de cáncer de mama y mayor mortalidad por cáncer de pulmón.
a) Programa de prevención de cáncer de mama
El cáncer de mama es la primera causa de mortalidad prematura en mujeres.
- Examen clínico mamario: Anual en mujeres mayores de 40 años. Puede generar falsos positivos debido a quistes benignos.
- Mamografía: Con una sensibilidad del 75-88%, se recomienda entre los 50 y 74 años cada dos años.
- Ecografía: Complementaria a la mamografía.
En pacientes con alto riesgo, el cribado debe comenzar antes. Los programas actuales son más útiles para cánceres postmenopáusicos (crecimiento lento), mientras que para tumores en mujeres más jóvenes (crecimiento rápido y agresivo), la Resonancia Magnética (RMN) podría ser preferible.
b) Programa de prevención de cáncer de cérvix
Se basa en la citología cervical con tinción de Papanicolaou, recomendada cada 1-3 años, una vez iniciada la actividad sexual o al cumplir la mayoría de edad. Si dos citologías consecutivas son negativas, se puede espaciar la prueba a cada 3 años. A pesar de la alta adherencia y la eficacia, no excluye la posibilidad de infección por VPH, ya que la prueba no protege contra todos los serotipos oncogénicos.
c) Programa de prevención de cáncer colorrectal
- Detección de sangre oculta en heces: Recomendada para personas entre 50 y 75 años.
- Sigmoidoscopia: Cada 5 años a partir de los 50 años.
- Colonoscopia: Cada 10 años (Grado de Evidencia II, Fuerza de Recomendación A), especialmente en personas con alto riesgo.
La prueba de sangre oculta en heces es más sencilla, y si resulta positiva, se procede a una colonoscopia. La colonoscopia de inicio está indicada en casos de antecedentes de colitis ulcerosa, pólipos adenomatosos, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis familiar de colon, síndromes de cáncer familiar, entre otros.
d) Programa de prevención de cáncer de piel
Consiste en la búsqueda de lesiones cutáneas sospechosas y la exploración rutinaria de la piel. Ante una lesión pigmentada, se evalúa según la regla del ABCDE:
- A: Asimetría.
- B: Bordes irregulares.
- C: Color (variabilidad).
- D: Diámetro mayor de 6 mm.
- E: Evolución (cambios en la lesión).
e) Programa de prevención de cáncer de próstata
No se recomienda el cribado rutinario mediante tacto rectal, ecografía transrectal o el marcador sérico PSA, salvo que exista clínica sugerente de cáncer.
f) Programa de prevención de cáncer de pulmón
No se recomienda el cribado (mediante radiografía de tórax PA o citología de esputo) en personas aparentemente sanas. Los esfuerzos deben dirigirse a la prevención primaria, principalmente el control del tabaquismo.
4. Lesiones Precancerosas
Se enumeran diversas lesiones precancerosas en distintos órganos:
- Boca: Queilitis, úlceras crónicas.
- Digestivo: Gastritis crónica, adenoma.
- Respiratoria: Ronquera crónica, edema broncógeno.
- Urinario: Papilomas.
- Mamas: Adenomas, quistes, tuberculosis crónica mamaria.
- Vulva: Leucoplasias.
- Cérvix: Cervicitis crónica.
- Tiroides: Bocio nodular.
- Músculo: Fibromas.
- Piel: Papiloma, radiodermitis, nevus, lesiones pigmentadas > 6 mm.
5. Quimioprofilaxis (QP)
La quimioprofilaxis quirúrgica se realiza con antibióticos. Los más empleados son las cefalosporinas de 1ª generación. En caso de alergia a betalactámicos, se pueden utilizar:
- Teicoplanina 400 mg IV
- Vancomicina 1 g IV
- Clindamicina 600 mg IV
a) Grados de contaminación en cirugía
- Limpia: No se accede a cavidades contaminadas (digestivo, genitourinario, orofaringe) ni a tejido infectado. Suele ser cirugía electiva. No requiere QP.
- Limpia-contaminada: Se accede a cavidades respiratoria, digestiva, genitourinaria y/u orofaringe. Requiere QP.
- Contaminada: Requiere QP y a veces tratamiento antibiótico. Incluye heridas abiertas accidentales recientes (
- Sucia: No requiere QP, sino tratamiento antibiótico. Incluye heridas traumáticas no recientes, tejido desvitalizado, infección clínica o vísceras perforadas.
6. Introducción de la Educación Sanitaria como Estrategia Preventiva
a) Fracaso de la Salud Pública
El propósito «Salud para todos en el año 2000» no se alcanzó completamente debido a:
- Desequilibrios económicos.
- Determinantes medioambientales: Interacción entre el medio ambiente y los estilos de vida.
b) Estilos de vida generadores de riesgo
Incluyen el tabaquismo, la obesidad, dietas no saludables, sedentarismo, entre otros.
c) Informe OMS 2009
Identifica 5 factores de riesgo responsables de más de 15 millones de muertes prematuras al año a nivel mundial:
- Malnutrición infantil.
- Sexo de riesgo (ETS).
- Alcoholismo.
- Mala higiene.
- Hipertensión.
7. Educación Sanitaria
Es un objetivo principal de la Salud Pública, siendo una estrategia eficiente y económica para ayudar a las personas a alcanzar, mantener y mejorar su salud a través de sus propios esfuerzos y conocimientos.
a) Causas de enfermedad relacionadas con el conocimiento y la voluntad:
- No saber: Desconocimiento de medidas preventivas (ej. existencia de vacunas).
- No querer: Factores individuales que pueden ser corregidos mediante educación.
- No poder: Dificultades para acceder a recursos o servicios sanitarios.