Fisiología, Mecanismos y Atención del Parto Eutócico

Test de Bishop: Evaluación de la Madurez Cervical

El test de Bishop es una herramienta clínica fundamental para evaluar la favorabilidad del cuello uterino antes de la inducción del trabajo de parto.

Interpretación del Test de Bishop y Conducta Médica

• Bishop de 0 a 3: Cuello uterino muy desfavorable o inmaduro. La inducción tiene una alta probabilidad de fracasar. Manejo: Realizar primero maduración cervical (misoprostol, dinoprostona o balón de Foley).
• Bishop de 4 a 5: Cuello desfavorable. Manejo: Generalmente se recomienda maduración cervical antes de inducir.
• Bishop de 6 a 7: Cuello moderadamente favorable. Manejo: Se puede iniciar la inducción del trabajo de parto, habitualmente con oxitocina y/o amniotomía según el caso.
• Bishop ≥ 8: Cuello favorable o maduro. Manejo: Inducción directa, con alta probabilidad de parto vaginal exitoso.

Parto Eutócico

Se define como el parto vaginal espontáneo de bajo riesgo.

Características Principales:

• Inicio espontáneo.
• Gestación a término.
• Presentación cefálica.
• Sin complicaciones maternas ni fetales.
• Nacimiento vaginal espontáneo.

Atención del Parto Eutócico por Etapas

Primera Etapa: Dilatación

Comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta alcanzar la dilatación completa de 10 cm.

Vigilancia Materna

Control estricto de funciones vitales: frecuencia cardíaca (FC), temperatura (T), presión arterial (PA) y frecuencia respiratoria (FR).

Vigilancia Fetal

Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), cuyo rango normal es de 120-160 lpm.

Dinámica Uterina

Se debe evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones. Lo normal es registrar de 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

Partograma

Es una herramienta de uso obligatorio en los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). Permite vigilar de manera gráfica:

• Dilatación cervical.
• Descenso fetal.
• Contracciones uterinas.
• Estado fetal.
• Estado materno.

Alerta: Se activa si la curva de dilatación cruza la línea de alerta.
Acción: Se deben tomar medidas terapéuticas si la curva alcanza la línea de acción.

Segunda Etapa: Expulsivo

Abarca desde la dilatación completa (10 cm) hasta el nacimiento del bebé.

Conducta y Manejo

• Permitir una posición materna cómoda.
• Pujos: Deben ser espontáneos. No se recomienda dirigir los pujos de forma precoz.
• Protección perineal: Se busca una salida lenta y controlada de la cabeza fetal. Sus objetivos son reducir el trauma perineal y disminuir la incidencia de desgarros.

Episiotomía

Actualmente, la episiotomía ya no se realiza de forma rutinaria. Solo está indicada si existe:

• Sufrimiento fetal.
• Parto instrumentado.
• Distocia de hombros.
• Riesgo inminente de desgarro perineal severo.

El tipo de incisión más frecuente es la mediolateral.

Atención Inmediata al Nacer el Feto

Pinzamiento Tardío del Cordón Umbilical

Se recomienda esperar de 1 a 3 minutos antes de realizar el pinzamiento. Sus beneficios incluyen una mayor reserva de hierro y una menor tasa de anemia infantil.

Contacto Piel a Piel

Debe ser inmediato y tener una duración mínima de una hora. Favorece la termorregulación del recién nacido y promueve la lactancia materna precoz.

Test de Apgar

Se evalúa al primer minuto y a los 5 minutos de vida. Evalúa 5 componentes: apariencia (color), pulso (frecuencia cardíaca), gesticulación (irritabilidad refleja), actividad (tono muscular) y respiración. Cada parámetro se puntúa de 0 a 2, para un total de 0 a 10 puntos.

Interpretación del Test de Apgar:

• 7-10: Normal.
• 4-6: Depresión moderada.
• 0-3: Depresión severa.

Tercera Etapa: Alumbramiento

Transcurre desde el nacimiento del feto hasta la expulsión completa de la placenta y las membranas. Su duración normal es de menos de 30 minutos.

Manejo Activo del Alumbramiento

Es la medida más importante para prevenir la hemorragia posparto. Incluye tres pilares:

1. Administración de oxitocina: 10 UI por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV) inmediatamente después del nacimiento del feto.
2. Tracción controlada del cordón: Realizada únicamente cuando existan signos evidentes de desprendimiento placentario.
3. Masaje uterino: Efectuado inmediatamente después de la expulsión de la placenta.

Signos Clínicos de Desprendimiento Placentario

• Signo de Schröder: El útero adquiere una forma globular y asciende en el abdomen.
• Signo de Ahlfeld: Se observa el descenso del cordón umbilical por la vulva.
• Signo de Küstner: El cordón no retrocede al presionar el útero suprapúbicamente.

Revisión de la Placenta

Es indispensable verificar la integridad de las estructuras:

• Cara materna: Cotiledones completos y sin desgarros.
• Cara fetal: Membranas completas.
• Cordón umbilical: Presencia de 3 vasos sanguíneos (2 arterias y 1 vena).

Cuarta Etapa del Parto: Posparto Inmediato

Comprende las primeras 2 horas posparto. Es el período de mayor riesgo para la aparición de hemorragias graves. Se debe controlar rigurosamente el sangrado vaginal, el tono uterino (globo de seguridad de Pinard), los signos vitales y el estado general de la madre.

Mecanismos del Trabajo de Parto

Consisten en la serie de movimientos coordinados que realiza el feto para atravesar el canal del parto, descritos principalmente para la presentación cefálica de vértice.

1. Encajamiento

Ocurre cuando el diámetro biparietal del feto (aproximadamente 9.5 cm) atraviesa el estrecho superior de la pelvis.

• Clínicamente: En primigestas suele ocurrir antes del inicio del trabajo de parto, mientras que en multíparas suele suceder durante el mismo.
• Hallazgos: Se constata en la estación 0 de DeLee y la cabeza fetal ya no se encuentra móvil a la palpación.

2. Descenso

Es el movimiento continuo de la cabeza fetal a lo largo del canal de la pelvis. Está favorecido por las contracciones uterinas, la presión del líquido amniótico, el pujo materno y la extensión del cuerpo fetal. Es el único movimiento que se mantiene activo durante todo el proceso del parto.

3. Flexión

Al encontrar resistencia en el canal del parto, la cabeza fetal se flexiona de modo que el mentón se aproxima al tórax. Esto permite sustituir el diámetro occipitofrontal (11.5 cm) por el suboccipitobregmático (9.5 cm), que es el diámetro más favorable para el parto.

4. Rotación Interna

La cabeza fetal gira para adaptar su diámetro mayor al diámetro anteroposterior de la pelvis materna. Generalmente, el occipucio rota hacia la sínfisis púbica, terminando en posición occípito-púbica. Es considerado el movimiento cardinal más importante.

5. Extensión

La cabeza fetal pasa por debajo de la sínfisis púbica y emerge al exterior. Nacen secuencialmente el occipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y el mentón. A este proceso se le conoce como coronamiento.

6. Restitución

Una vez que la cabeza está fuera del canal de parto, gira aproximadamente 45° de forma espontánea para alinearse de manera natural con los hombros que aún están dentro de la pelvis.

7. Rotación Externa

Los hombros realizan una rotación interna dentro de la pelvis para acomodarse. La cabeza acompaña este movimiento desde el exterior, girando otros 45° adicionales.

8. Expulsión

Se produce la salida del hombro anterior bajo la sínfisis del pubis, seguido del hombro posterior y, finalmente, del resto del cuerpo fetal de forma rápida.

Maniobras de Leopold

Son 4 maniobras de palpación abdominal que permiten identificar la estática fetal: situación, presentación, posición y grado de descenso del feto.

1. Primera Maniobra: Evaluación del Fondo Uterino

Permite determinar qué polo fetal ocupa el fondo del útero.

• Cabeza: Se palpa dura, redonda y móvil (peloteo).
• Nalgas: Se palpan blandas, irregulares y con menor movilidad.

2. Segunda Maniobra: Evaluación de los Flancos Laterales

Tiene como objetivo determinar la posición fetal (hacia qué lado de la madre se orienta el dorso del feto).

• Dorso: Se percibe como una superficie lisa, firme y continua.
• Extremidades: Se palpan como pequeñas partes móviles e irregulares.

3. Tercera Maniobra: Maniobra de Pawlik

Permite identificar la presentación fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis y evaluar si se encuentra encajada.

• Se sujeta la parte inferior del abdomen materno, justo por encima de la sínfisis púbica, utilizando una sola mano.

4. Cuarta Maniobra: Grado de Encajamiento

Sirve para valorar el grado de encajamiento y evaluar la flexión de la cabeza fetal. A diferencia de las anteriores, el examinador realiza la palpación dándole la espalda al rostro de la gestante, mirando hacia sus pies.

Fisiopatología del Parto

El inicio del trabajo de parto resulta de una compleja interacción biológica entre el feto, la placenta y la madre, que transforma un útero en estado de reposo en un órgano altamente contráctil.

1. Maduración Fetal

Al aproximarse el término de la gestación, se activa el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal del feto, lo que produce un incremento significativo en la liberación de cortisol fetal.

2. Cambios Hormonales Placentarios

El aumento del cortisol fetal estimula a la placenta para incrementar la síntesis de estrógenos y provocar una retirada funcional de la progesterona.

• La progesterona es la encargada de mantener el miometrio relajado durante el embarazo.
• Los estrógenos sensibilizan el tejido uterino y favorecen la contractilidad.

3. Aumento de Prostaglandinas

Las membranas fetales, la decidua y la placenta aumentan la producción de prostaglandinas (PGE₂ y PGF₂α), las cuales promueven la maduración cervical (ablandamiento, borramiento y dilatación) y estimulan directamente las contracciones uterinas.

4. Incremento de Receptores de Oxitocina

Por acción de los estrógenos, se produce una sobreexpresión de receptores de oxitocina en las células del miometrio, lo que permite contracciones más intensas, rítmicas y coordinadas.

5. Formación de Uniones GAP (Uniones en Hendidura)

Los estrógenos estimulan la síntesis de proteínas de acoplamiento celular (conexinas), permitiendo que el miometrio actúe de manera sincrónica como un sincitio funcional, logrando contracciones efectivas.

6. Reflejo de Ferguson

La presión ejercida por la presentación fetal sobre el cuello uterino y la vagina estimula receptores de estiramiento que envían señales al hipotálamo materno, provocando la liberación de oxitocina por la neurohipófisis. Esto genera un circuito de retroalimentación positiva: a mayor presión, mayor liberación de oxitocina y contracciones más intensas.

Resultado Final

La sincronización de estos mecanismos desencadena contracciones uterinas regulares y dolorosas que conducen al borramiento y dilatación cervical, el descenso, la expulsión del feto y el posterior alumbramiento.

Frase Mnemotécnica para Memorizar:

“Cortisol fetal → estrógenos → prostaglandinas + oxitocina → contracciones y dilatación cervical → parto.”