Fundamentos de Anatomía y Patología en Otorrinolaringología

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Anatomía y Fisiología del Oído

Oído Externo

Comprende el pabellón auricular y el conducto auditivo externo, incluyendo la parte externa de la membrana timpánica.

  • Irrigación: Arteria carótida externa (arteria temporal superficial y arteria auricular posterior).
  • Función: Protección, amplificación (aproximadamente 20 dB en el rango de 2000-3000 Hz) y localización de la fuente sonora.
  • Inervación Sensitiva:
    • Nervio Trigémino (V): Parte superior de la oreja.
    • Plexo Cervical: Parte externa y lóbulo de la oreja.
    • Nervio Facial (VII): Zona central de la oreja (zona de Ramsay Hunt).
    • Nervio Vago (X): Parte interna del conducto y capa externa del tímpano.

Oído Medio

Incluye la caja del tímpano, la cadena osicular (martillo, yunque y estribo), la cavidad mastoidea y la trompa de Eustaquio, que lo comunica con la rinofaringe.

  • Divisiones:
    • Ático o Receso Epitimpánico: Contiene la cabeza del martillo, el cuerpo del yunque y el aditus ad antrum (entrada a la mastoides). Es una localización frecuente del colesteatoma.
    • Atrio o Mesotímpano: Contiene la apófisis larga del yunque, el estribo y el mango del martillo.
  • Función: Protección y transformación de las vibraciones aéreas en variaciones de presión en el líquido del oído interno.
  • Paredes de la Caja Timpánica:
    • Cara externa (membranosa): Membrana timpánica.
    • Cara medial (laberíntica): En contacto con la cóclea (promontorio, ventana oval y redonda).
    • Cara superior (tegmental): En contacto con la fosa craneal media.
    • Cara inferior (yugular): En contacto con el golfo de la vena yugular.
    • Cara anterior (carotídea): En contacto con la arteria carótida interna.
    • Cara posterior (mastoidea): Comunica con las celdillas mastoideas.
  • Timpanotomía exploradora: Permite visualizar estructuras como la rama larga del yunque, la articulación yunque-estribo, el ligamento del estribo, el promontorio, la ventana redonda y el ligamento anular.

Oído Interno

Localizado en la pirámide petrosa del hueso temporal.

  • Laberinto Óseo:
    • Cóclea (anterior): Contiene la ventana oval, la columela y el promontorio.
  • Laberinto Membranoso:
    • Contiene la rampa vestibular, la rampa timpánica y el canal coclear.
    • El canal coclear contiene endolinfa (rica en K+) con un potencial de +80 mV, fundamental para la mecanotransducción en el órgano de Corti.
    • La membrana de Reissner divide el laberinto membranoso en rampa vestibular y canal coclear.
    • La membrana basilar separa el canal coclear de la rampa timpánica.
    • Las rampas timpánica y vestibular están llenas de perilinfa, se comunican en el ápex de la cóclea (helicotrema) y están separadas del oído medio por la ventana oval y la ventana redonda.
  • Irrigación: Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) -> Arteria laberíntica.

Evaluación Auditiva y Sistema Vestibular

Pruebas de Audición

  • Prueba de Weber:
    • Hipoacusia de transmisión/conducción: Lateraliza al oído afectado.
    • Hipoacusia neurosensorial/percepción: Lateraliza al oído sano.

Niveles de Hipoacusia (Pérdida Auditiva)

  • Normoacusia: 0-20 dB
  • Leve: 21-40 dB
  • Moderada: 41-70 dB
  • Severa: 71-90 dB
  • Profunda: 91-119 dB
  • Cofosis (anacusia): >120 dB

Sistema Vestibular

  • Inervación:
    • Nervio vestibular superior: Inerva el canal semicircular superior, el canal semicircular lateral y el utrículo (detecta aceleración horizontal).
    • Nervio vestibular inferior: Inerva el canal semicircular posterior, la cóclea y el sáculo (detecta aceleración vertical).
  • Orientación de los Kinocilios:
    • Canal horizontal: Kinocilio ampulopeto (hacia la ampolla).
    • Canales superior y posterior: Kinocilio ampulófugo (se aleja de la ampolla).
  • Nistagmo Periférico: Movimiento ocular con una fase rápida y una lenta. Se caracteriza por ser fatigable, suprimible con la fijación de la mirada, generalmente horizontal-rotatorio y de dirección constante.

Fosas Nasales y Senos Paranasales

Anatomía y Fisiología

Los senos paranasales son cavidades aéreas que drenan en las fosas nasales. Su epitelio es cilíndrico ciliado pseudoestratificado, con células caliciformes y células basales basófilas no ciliadas.

  • Drenaje en el meato medio y receso frontoetmoidal: Senos maxilares, seno frontal, celdillas etmoidales anteriores.
  • Drenaje en el meato superior: Celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Patologías Inflamatorias y Tumorales

Rinosinusitis Aguda

  • Tratamiento sin alergia a betalactámicos: Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, cefditoreno.
  • Tratamiento con alergia a betalactámicos: Doxiciclina, levofloxacino, moxifloxacino.

Patologías Inflamatorias

  • Poliposis nasosinusal:
    • Pólipo antrocoanal: Origen en el seno maxilar.
    • Poliposis nasoetmoidal.
    • Enfermedad de Widal (Tríada de Samter): Asma, intolerancia a AINEs y poliposis.
  • Granulomas: Cursan con epistaxis y rinorrea unilateral.
  • Quiste de retención: Por obstrucción de un ducto o glándula.
  • Micetoma (bola fúngica): Presenta calcificaciones en el seno maxilar en la CENS (Cirugía Endoscópica Nasosinusal).
  • Granuloma de colesterol: Muestra realce óseo.

Tumores Nasosinusales

Tumores Epiteliales
  • Adenoma pleomorfo: Localizado en el septum y la mucosa nasosinusal.
  • Papiloma de Schneider: Agresividad local, polipoide, unilateral. Tipos: fungoide, invertido o cilíndrico.
  • Papiloma escamoso.
Tumores No Epiteliales (Hueso y Cartílago)
  • Osteoma: Frecuente en el seno frontal. Asociado al síndrome de Gardner.
  • Condroma: En el macizo facial, presenta calcificaciones.
  • Fibroma osificante: Márgenes óseos escleróticos en radiografía, imagen en «cristal esmerilado» con calcificaciones moteadas en T1.
Tumores No Epiteliales (Tejidos Blandos)
  • Angiofibroma juvenil: Origen en el margen superior del foramen esfenopalatino. Presenta el signo de Holman-Miller (desplazamiento anterior de la pared posterior del seno maxilar).
  • Hemangioma: En el maxilar. Tipos: cavernosos, capilares y mixtos.
  • Tumores nerviosos: Asociados a Neurofibromatosis tipo 1 (Enfermedad de von Recklinghausen).
  • Fibromatosis agresiva: Relacionada con traumatismos.
  • Mucoceles: Lesiones expansivas. Frontal (síntomas oftalmológicos), etmoidal (cefalea, dolor, diplopía). TC muestra imagen en «cáscara de huevo». Tratamiento endoscópico.

Clínica de Tumores según Localización

  • Seno maxilar: Obstrucción unilateral, anosmia, epistaxis, deformidad de la pirámide nasal.
  • Senos etmoidales: Epífora sanguinolenta, dolor, ensanchamiento de la raíz nasal y reborde orbitario.
  • Seno frontal: Cefalea.
  • Seno esfenoidal: Dolor retroorbitario sordo y profundo, con diplopía.

Tipos Histológicos Malignos

  • Carcinoma de células escamosas: Asociado a tabaco y mutación de p53. Frecuente en fosa nasal y seno maxilar.
  • Adenocarcinoma nasosinusal: Asociado a la exposición a polvo de madera. Tipos: intestinal y no intestinal. Frecuente en etmoides.
  • Estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio): Origen en células de la cresta neural. Agresivo, cursa con obstrucción nasal, epistaxis y metástasis.
  • Carcinoma indiferenciado nasosinusal (SNUC): Alta afectación ganglionar.

Anatomía de Faringe, Laringe y Cuello

Fosa Nasal y Rinofaringe

  • Cavidad nasal: Dividida por el tabique nasal. Separada del vestíbulo por el limen nasi y de la nasofaringe por las coanas.
  • Pared medial (septum nasal): Cartílago septal, lámina perpendicular del etmoides y hueso vómer.
  • Pared lateral: Cornetes nasales (superior, medio e inferior), hueso maxilar, lámina perpendicular del palatino y esfenoides.
  • Rinofaringe: Delimitada superiormente por el hueso esfenoidal y anteriormente por las coanas. En su pared lateral se encuentra el orificio tubárico y la fosita de Rosenmüller.

Irrigación Nasal y Epistaxis

  • Irrigación:
    • Carótida interna: A. oftálmica -> A. etmoidal anterior y posterior.
    • Carótida externa: A. maxilar -> A. esfenopalatina y palatina mayor; A. facial -> A. labial superior, lateral nasal y angular.
  • Epistaxis anterior: Origen en el área de Kiesselbach (plexo vascular formado por la A. esfenopalatina, etmoidal anterior, palatina mayor y labial superior).
  • Epistaxis posterior: Origen en la arteria esfenopalatina o etmoidal posterior.

Divisiones de Laringe e Hipofaringe

  • Supraglotis: Desde el hueso hioides hasta la cuerda vocal falsa (ventrículo laríngeo). Origen embriológico: arcos 3 y 4.
  • Glotis: Desde la cuerda vocal falsa hasta 1 cm por debajo de la cuerda vocal verdadera. Origen embriológico: arcos 5 y 6.
  • Subglotis: Desde 1 cm por debajo de la cuerda vocal verdadera hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Origen embriológico: arcos 5 y 6.
  • Hipofaringe: Incluye el seno piriforme, la zona retrocricoidea y la pared posterior hipofaríngea.

Triángulos del Cuello

  • Triángulo anterior: Delimitado por el borde inferior de la mandíbula (superior), el borde anterior del esternocleidomastoideo (posterior) y la línea media prelaríngea (anterior). Contiene estructuras viscerales, glandulares y vasculares.
  • Triángulo posterior: Delimitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo (medial), el borde superior de la clavícula (inferior) y el borde anterior del trapecio (posterior). Contiene músculos y nervios del plexo braquial.

Drenaje Linfático Cervical

  • Nivel I (Submentomandibular):
    • Ia: Entre los vientres anteriores de los músculos digástricos.
    • Ib: Entre el vientre anterior y posterior del digástrico.
  • Nivel II (Yugulodigástrico):
    • IIa: Delante del nervio espinal accesorio (XI).
    • IIb: Detrás del nervio espinal accesorio (XI).
  • Nivel III (Yugular medio): Entre una línea horizontal a la altura del hioides y otra a la altura del cricoides (músculo omohioideo).
  • Nivel IV (Yugular inferior): Desde el músculo omohioideo hasta la clavícula.
  • Nivel V (Triángulo posterior): Área supraclavicular, delimitada por el esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula.
  • Nivel VI (Compartimento central): Zona central del cuello, contiene los nervios laríngeos recurrentes.

Anomalías Congénitas

  • Fístula del segundo arco branquial: Trayecto desde el tercio superior del borde anterior del esternocleidomastoideo hasta la orofaringe.
  • Fístula del tercer arco branquial: Trayecto desde la pared lateral de la faringe hasta el tercio inferior del borde anterior del esternocleidomastoideo.

Otros Temas de Interés en Otorrinolaringología

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)

Índice de Apnea-Hipopnea (IAH):

  • Leve: 5-14 eventos/hora
  • Moderado: 15-29 eventos/hora
  • Grave: 30-49 eventos/hora
  • Muy grave: >50 eventos/hora

Faringe

  • Divisiones:
    • Nasofaringe: Desde la base del cráneo hasta el velo del paladar.
    • Orofaringe: Desde el velo del paladar hasta el borde superior de la epiglotis.
    • Hipofaringe: Desde la epiglotis hasta la entrada del esófago.
  • Musculatura: Constrictores superior, medio e inferior. Músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior). Músculos accesorios como el estilofaríngeo, salpingofaríngeo y palatofaríngeo.
  • Funciones: Deglución, olfacción, fonación e inmunología (anillo de Waldeyer: amígdalas palatinas, linguales, adenoides y tubáricas).

Nervio Facial (VII Par Craneal)

  • Funciones:
    • Motora: Movilidad de los músculos de la expresión facial.
    • Vegetativa (parasimpática): Inerva las glándulas lacrimales, nasales y salivales (submaxilar y sublingual).
    • Sensitivo-sensorial: Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y sensibilidad superficial de la zona cutánea de Ramsay Hunt.
  • Tipos de Lesión Nerviosa:
    • Neuropraxia: Lesión de la mielina con bloqueo del flujo axoplásmico. Es reversible y tiene buen pronóstico.
    • Axonotmesis: Interrupción del axón y de la mielina distal, con degeneración walleriana.
    • Neurotmesis: Sección completa del nervio. La recuperación espontánea es imposible; requiere cirugía y tiene mal pronóstico.
  • Escala de House-Brackmann (Evaluación de la parálisis facial):
    • Grado I: Movilidad facial normal (100%).
    • Grado III: Cierre ocular completo con esfuerzo importante.
    • Grado IV: Cierre ocular incompleto a pesar del esfuerzo máximo.
    • Grado VI: Parálisis completa, sin movimiento.
  • Tratamientos Específicos:
    • Parálisis de Bell: Corticoides + antivirales (ej. Valaciclovir).
    • Síndrome de Melkersson-Rosenthal: Corticoides.
    • Síndrome de Ramsay Hunt: Aciclovir + corticoides en dosis altas con pauta descendente.

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