Manejo y Prevención de la Espondilólisis y Espondilolistesis en Atletas: Protocolo de Fisioterapia

Espondilólisis y Espondilolistesis en el Deporte

La espondilólisis y la espondilolistesis son lesiones comunes en la columna lumbar de deportistas, especialmente en aquellos que realizan movimientos repetitivos de hiperextensión y torsión. A continuación, se detallan sus definiciones, clasificaciones y el abordaje terapéutico.

Definiciones Clave

• Espondilo: Vértebra.
• Olistesis: Desplazamiento.
• Lisis: Rotura.
• Espondilólisis: Fractura de estrés de la pars interarticularis.
• Espondilolistesis: Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, provocando una separación con el arco posterior de la vértebra.
• Mecanismo: Sobrecarga de la pars debido a microtraumatismos de repetición.

Incidencia en Deportes de Alto Riesgo

La prevalencia de espondilólisis y listesis es significativamente mayor en atletas que en la población general (5%). Los deportes con mayor incidencia incluyen:

• Saltos de trampolín: 63,3%
• Cricket: 55%
• Halterofilia: 36,2%
• Lucha libre: 33%
• Gimnasia: 32%
• Atletismo: 22,5%

Generalidades Epidemiológicas

Existe una mayor prevalencia en hombres (ratio 2:1), con excepción de las lesiones de tipo displásico. Sin embargo, las mujeres presentan un mayor riesgo de progresión de la lisis a la listesis.

Clasificación de Wiltse para Espondilólisis y Listesis

Esta clasificación se basa en la etiología de la lesión:

1. Tipo 1: Displásica

   Presenta displasia congénita de la base del sacro o del arco neural de L5. Esto provoca insuficiencia mecánica a ese nivel y, consecuentemente, un deslizamiento de la vértebra.

2. Tipo 2: Ístmica

   Presenta la lesión primaria en la pars interarticularis. Se divide en tres subtipos:

   • Lítica: Fractura de estrés en la pars interarticularis, causada por movimientos reiterados de flexión, extensión y torsión (siendo la extensión especialmente lesiva).
   • Elongación de la pars sin separación: Similar a la lítica, microfracturas reiteradas sobre la pars provocan una elongación que facilita el deslizamiento anterior del cuerpo de L5.
   • Fractura aguda de la pars: Poco frecuente y secundaria a un traumatismo severo.
3. Tipo 3: Degenerativa

   Inestabilidad facetaria por deterioro.

4. Tipo 4: Postraumática

   Secundaria a un traumatismo severo en un lugar anatómico distinto de la pars, lo que puede provocar el deslizamiento anterior de la vértebra.

5. Tipo 5: Patológica

   Consecuencia de una afección general que implica al tejido óseo (ej. osteoporosis).

Grados de Desplazamiento de la Espondilolistesis

Se utiliza la escala de Meyerding para clasificar el grado de deslizamiento anterior de la vértebra:

1. Grado 1: <25% de desplazamiento
2. Grado 2: 25-50% de desplazamiento
3. Grado 3: 50-75% de desplazamiento
4. Grado 4: 75-100% de desplazamiento
5. Grado 5: >100% (denominado espondiloptosis)

Tipos Etiológicos Detallados

Tipo Ístmico

Es el más común. Se caracteriza por un defecto en la pars interarticularis. Existe un rol genético significativo (30-70% de incidencia en familia directa; 50% de prevalencia en la tribu esquimal Inuit). La progresión típica es: espondilólisis por estrés repetitivo → reparación ósea gradual → pars elongada.

Tipo Displásico

Es de origen congénito, con predominio en mujeres (2:1). Presenta un mayor componente genético que el tipo ístmico (33% de incidencia en familiares). Se asocia a malformación en la base del sacro o el arco posterior de L5, falta de desarrollo de las facetas superiores en el sacro e hiperlordosis asociada.

Factores de Riesgo y Progresión

Factores de Riesgo para Espondilólisis/Listesis

• Estrés repetitivo.
• Hiperlordosis lumbar.
• Deportes de impacto y extensión (gimnasia, rugby, lucha).
• Enfermedades asociadas (mielodisplasia, parálisis cerebral, espina bífida).
• Sobrepeso (presión abdominal anterior).
• Bipedestación (la listesis es propia de humanos).

Factores Predisponentes a la Progresión (Listesis)

• Edad (poca progresión después de los 20 años).
• Sexo femenino.
• Laxitud ligamentosa.
• Desplazamiento >50%.
• Ángulo de inclinación >55%.
• Inestabilidad en L5-S1.
• Vértebra L5 trapezoidal.
• Base del sacro en forma de cúpula.

Deportes con Mayor Riesgo Mecánico

Por Compresión

• Halterofilia
• Rugby
• Deportes de lucha

Por Torsión

• Tenis
• Golf
• Béisbol
• Deportes de lanzamiento

Por Extensión (Mecánica más Agresiva)

• Natación (estilos mariposa y braza)
• Gimnasia
• Tenis

Clínica y Diagnóstico

Manifestaciones Clínicas

• Normalmente asintomático en la infancia, detectándose por hallazgo casual en radiografía (RX).
• El inicio de los síntomas suele coincidir con el brote de crecimiento pre-adolescente.
• Dolor lumbar bajo: Aumenta con la actividad, sin correlación directa con el grado de deslizamiento.
• Síntomas radiculares (asociados con alto grado de deslizamiento).
• Aumento de la lordosis lumbar.
• En listesis severas: Cifosis lumbosacra, signo de Phalen Dickson (rodillas y caderas en flexión), pliegue abdominal anterior (entre costillas y cresta ilíaca), acortamiento de isquiotibiales (IQT), espasmo muscular prevertebral, nalgas planas, escalón palpable.
• Lordosis de compensación por encima de la cifosis lumbosacra.
• Torso desplazado hacia posterior en bipedestación.
• Test de hiperextensión lumbar positivo (++).
• Escoliosis asociada.

Diagnóstico por Imagen

• RX: Proyecciones anteroposterior (A/P), lateral y oblicuas.
• Oblicua: Permite visualizar el signo del scottish terrier (indicativo de lisis).
• Lateral: Permite medir el grado de listesis.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC): Mayor detalle óseo.
• Gammagrafía: Útil para determinar la actividad de la lesión (fractura reciente).
• Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Permite evaluar lesiones asociadas (disco, radiculares).

Prevención y Abordaje Terapéutico

Estrategias de Prevención

• Selección deportiva: Evaluación del deporte y la edad de inicio.
• Trabajo físico de compensación: Esencial en todos los deportes con riesgo de sobrecarga lumbar. Debe ser proporcional a la intensidad y duración de la carga lumbar en extensión.
• Corrección del gesto deportivo: Cuando sea posible, pequeñas modificaciones en la técnica del deportista pueden suponer grandes cambios en la reducción de microtraumatismos de repetición.

Tratamiento de Fisioterapia

Fase 1: Reducción de la Carga y Analgesia

• Reposo o reducción estricta de las cargas lumbares.
• Uso de corsé antilordótico (aproximadamente 3 semanas, según criterio médico).
• TENS (Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea) para analgesia lumbar o ciatalgia.
• Educación postural y ergonomía.
• Tratamiento local del espasmo paraespinal.
• Estiramientos de isquiotibiales (IQT).

Fase 2: Recuperación y Estabilización

• Termoterapia y masoterapia lumbar.
• Magnetoterapia (especialmente indicada en fracturas).
• Modificación de actividades para reducir el estrés mecánico lumbar (incluida la técnica deportiva).
• Trabajo de estabilización del core.

Bases de la Estabilización del Core

El objetivo es restaurar el control motor y la estabilidad segmentaria:

• Control de la báscula pélvica.
• Mejora de la propiocepción lumbar.
• Trabajo de cadenas cinéticas de estabilización lumbar: equilibrio entre músculos débiles (ej. glúteo mayor) y músculos acortados (ej. isquiotibiales, cuadrado lumbar, flexores profundos de cadera).
• Trabajo específico de la musculatura profunda: transversus abdominis y multifidus.

Investigación y Evidencia Científica

La literatura respalda la importancia del control motor en el manejo de estas patologías:

• La relación de las pruebas clínicas del músculo transverso del abdomen y del multífido lumbar en pacientes con dolor crónico lumbar.
• La eficacia del ejercicio de estabilización segmentaria para la inestabilidad segmentaria lumbar en pacientes con lumbalgia mecánica: un estudio aleatorizado cruzado controlado con placebo.
• La actividad de los músculos del tronco durante los ejercicios de estabilización lumbar en una superficie estable e inestable.