Neuropsicología: Fundamentos, Afecciones y Evaluación

Historia

La neuropsicología tiene sus orígenes en la Grecia Clásica. Hace poco más de un siglo, se evidenció que la actividad psicológica es el resultado de nuestra actividad cerebral. Por ende, si el cerebro sufre una lesión, esto se traducirá en alteraciones en nuestras funciones cognitivas.

Definición de Neuropsicología

La neuropsicología es el estudio de la organización cerebral de los procesos cognitivo-comportamentales y de sus alteraciones debidas a daño o disfunción cerebral. Se estima que del 1 al 2% de la población sufre diversas clases de accidentes cerebrovasculares.

Enfermedad Cerebrovascular (ECV)

Una Enfermedad Cerebrovascular es una alteración en el funcionamiento cerebral originada por una condición patológica de los vasos sanguíneos, ya sea por acumulación de sustancias, alteraciones en la permeabilidad o por ruptura de sus paredes. El flujo sanguíneo puede obstruirse por un trombo o un émbolo.

Clasificaciones de los ACV

• Isquemias: Disminución o interrupción del flujo sanguíneo en el tejido cerebral por:
  • Trombosis
  • Embolismo: Obstrucción de un vaso pequeño.
  • Reducción del flujo sanguíneo: Generalmente por el endurecimiento de las arterias.
• Hemorragias: Ruptura de un vaso y filtración de la sangre en la cavidad que rodea el cerebro.
  • Causas: Hipertensión arterial (son subcorticales y se deben a debilidad de las paredes de los vasos).
  • Aneurisma: Rompimiento de las paredes de los vasos, originado por una pérdida de la elasticidad. Su origen generalmente es congénito.
• AIT (Accidente Isquémico Transitorio): Pérdida abrupta de la función, generalmente acompañada de pérdida de visión.

Síntomas de un ACV

Déficit agudo de una función como hemiplejia o afasia. La duración es variada, desde segundos a días. Es frecuente la pérdida de conciencia en ACV hemorrágicos.

Territorios Vasculares

Sistema carotídeo y vertebral. Los síntomas dependerán del territorio vascular que cubre esa arteria en particular.

Traumatismos Cráneoencefálicos (TCE)

Los Traumatismos Cráneoencefálicos (TCE), especialmente en menores de 40 años, pueden causar:

• Lesión cerebral.
• Interrupción del flujo sanguíneo, generando isquemia o infarto.
• Hemorragias.
• Hematomas.
• Inflamación.

Síntomas de un TCE

Amnesias anterógrada y retrógrada.

Afecciones Neuropsicológicas: Tumores

Los tumores son crecimientos anormales de células que se organizan de forma atípica y crecen a expensas del organismo sin cumplir un propósito dentro de este.

Tipos de Tumores

• Tumores Benignos: Permanecen bien definidos y su resección quirúrgica suele ser sencilla y efectiva, a menos que estén en un lugar de difícil acceso.
• Tumores Malignos: Se filtran y se confunden con el tejido cerebral, su resección es difícil y no siempre efectiva. Sus células se originan en otra zona del cuerpo y viajan para instalarse en el cerebro (tumores secundarios).

Síntomas de Tumores Cerebrales

Dependen de su localización:

• Crisis convulsivas.
• Disminución en la capacidad para concentrarse.
• Enlentecimiento de la comprensión.
• Disminución de la capacidad cognoscitiva general.
• Si hay hipertensión intracraneal, puede manifestarse con cefaleas, vómito, cambios en los ojos y la visión.

Infecciones Cerebrales

En el cerebro, el foco se origina fuera de este (oído, nariz o garganta), por causas hematógenas o por un trombo infectado.

Cómo Afectan al Cerebro

• Interfiriendo el flujo sanguíneo.
• Generando trombosis o hemorragias.
• Cambiando el metabolismo de las células.
• Provocando edemas y aumentando la presión.
• Dependiendo de las áreas afectadas, altera el normal funcionamiento del cerebro.

Microorganismos Patógenos

• Virus: Rabia, herpes.
• Bacterias: Generan meningitis y abscesos.
• Hongos: El SNC es resistente a las infecciones micóticas, pero si bajan las defensas…
• Parásitos: Malaria, amebas.

Síntomas de Infecciones Cerebrales

• Fiebre.
• Malestar general.
• Hipotensión.
• Síndrome confusional.
• Hipertensión endocraneal (cursa con cefalea, vértigo, náuseas y convulsiones).

La encefalitis generada por herpes provoca generalmente alteraciones comportamentales y alteraciones graves de la memoria.

Enfermedades Nutricionales y Metabólicas

• Desnutrición
• Abuso de alcohol: Incide en la absorción de tiamina.
• Síndrome de Korsakoff: Falta de vitamina B1.
• Afecciones secundarias a alteraciones en otros órganos: Riñones, hígado, páncreas, glándulas endocrinas.

Enfermedades Degenerativas

Demencias progresivas que afectan las funciones cognitivas y comportamentales: lenguaje, memoria, atención, pensamiento, habilidades espaciales y construccionales.

Ejemplos: Alzheimer, Huntington y Parkinson.

Afecciones Neuropsicológicas: Epilepsias

La epilepsia es la desorganización de la actividad neuronal de la corteza cerebral.

Tipos de Epilepsias

• Primaria o idiopática: De origen espontáneo y desconocido, sin daño estructural pero supone factores genéticos.
• Secundaria o sintomática: Emerge a partir de una condición neurológica que facilita focos epilépticos. Hay un origen claro de su causa.

Tipos de Crisis Epilépticas

• Parciales:
  • Parciales simples: Sin compromiso de conciencia.
  • Parciales complejas: Con compromiso de conciencia.
• Generalizadas: Emergen simétricamente en ambas zonas de la corteza cerebral. El paciente se reincorpora confuso.

Epilepsia en Niños

Se presenta generalmente por medio de crisis generalizadas de ausencia, con pérdidas recurrentes de conciencia que duran segundos.

Crisis aquinéticas: El paciente cae al suelo súbitamente, igualmente de corta duración.

Estructuras Cerebrales y sus Funciones

Las funciones mentales son el resultado de la actividad de células neurales que conforman el cerebro, el cual trabaja en tres bloques:

1. Bloque de activación: Bajo el control del tallo cerebral y centroencéfalo.
2. Bloque de recepción, almacenamiento y comprensión de información: Bajo el control de los lóbulos occipital, temporal y parietal.
3. Bloque de planeación, ejecución y evaluación de la acción: Bajo el control del lóbulo frontal.

Conciencia

Se compone de aspectos perceptuales y motores que permiten la conexión con el entorno y con los procesos internos. Las estructuras involucradas son: locus coeruleus, lóbulo frontal, lóbulo parietal y tálamo. La corteza prefrontal media es la responsable de la conciencia de uno mismo y la corteza prefrontal dorsolateral se vincula con la conciencia de otros.

Tipos de Conciencia

• Alerta: Estado del sujeto sano, en vigilia o sueño fisiológico, con un nivel de despertar normal.
• Letargo u Obnubilación: Reducción leve o moderada del estado de alerta, atención defectuosa, respuestas lentas a la estimulación, enlentecimiento de la velocidad del pensamiento y somnolencia diurna excesiva.
• Estupor: El sujeto está dormido, responde a estímulos vigorosos por medio de verbalizaciones incoherentes o la ejecución errónea.
• Coma: Falta de respuesta ante cualquier tipo de estímulo, con incapacidad para despertar al sujeto.

Atención

La atención es la focalización interna o externa, de ella dependen funciones como el aprendizaje, la memoria y las funciones ejecutivas. Se genera a través de la interacción de múltiples componentes anatomo-funcionales, tiene carácter multisensorial (visual, auditiva, táctil, etc.) y su capacidad es limitada. Implica procesos voluntarios e interactúa con otros procesos cognitivos.

Fases de la Atención

1. Inicio o captación de la atención: Puede ser activa o pasiva.
2. Mantenimiento: Se produce a los pocos segundos del inicio y es importante para el procesamiento de la información que la atención permanezca focalizada durante un tiempo sobre dicho proceso.
3. Cese: Es el momento en que la atención se retira del proceso.

La atención se relaciona con el lóbulo frontal, la región cingular, el lóbulo parietal, áreas temporales y el tronco cerebral, que juega un papel importante como filtro o marcapasos de la atención.

Clasificaciones de la Atención

• Alertamiento: Estar despierto y alerta.
• Atención focalizada: Capacidad de fijar la intensidad de la atención.
• Atención sostenida: Mantener la atención en el tiempo, depende de características individuales y de circunstancias ambientales.
• Atención selectiva: Diferenciar los estímulos relevantes de los accesorios o distractores.
• Atención alternante: Alterna el foco de atención de un estímulo a otro, o de una tarea a otra, exige habilidades o respuestas diferentes. Es la base de la flexibilidad cognitiva.
• Atención dividida: Capacidad para atender a más de un estímulo al mismo tiempo y procesar la información relativa a cada uno de ellos a la vez.

Percepción

La percepción es el proceso para reconocer e integrar patrones complejos a partir de las sensaciones; el proceso para detectar estímulos, además es un proceso cognitivo que da significado a lo captado y permite la interacción entre una persona y el mundo que la rodea. En ella se involucran la atención, el reconocimiento, la interpretación, el significado, así como la elaboración de juicios procedentes tanto del interior como del exterior; siendo necesarios también el aprendizaje, la memoria y la simbolización.

Alteraciones Perceptivas

• Alucinaciones: La percepción sin un estímulo real, las más comunes son visuales y auditivas.
• Ilusiones: Percepciones falseadas o distorsionadas, a partir de errores en la atención, afectividad y la conciencia.

Memoria

La memoria es la conservación de la información trasmitida por una señal después de haberse suspendido la acción de dicha señal. Es una de las funciones cognitivas más sensibles al daño cerebral y siempre debe ser evaluada.

Clasificación de la Memoria

1. Según la forma de codificación:
   • Procedimental: Procedimientos, puede no haber conciencia de su incorporación.
   • Declarativa: Aprendizajes donde hay conciencia de su incorporación.
     • Semántica: Se compone de aprendizajes mediados por palabras, símbolos verbales o relaciones semánticas. Es todo aquello que se almacena y que no corresponde a la historia del sujeto.
     • Episódica (experiencial): Autobiográfica, almacena experiencias mediante un código espacial y temporal.
2. Según la duración:
   • Sensorial:
     • Icónica: Visual.
     • Ecoica: Auditiva.
3. En la dimensión temporal:
   • Inmediata: Sigue de la memoria sensorial y es la cantidad de información que pueden reproducir después de una sola presentación.
   • Corto plazo: Activándose se da curso al almacenamiento que es frágil.
   • Largo plazo: Si la información se consolida, por ser significativa para el sujeto, se almacena a largo plazo.

Proceso de la Memoria

1. Codificación
2. Almacenamiento
3. Evocación o recuperación

Lenguaje

En la evaluación del lenguaje, habrá que observar:

• Fonológico: Producción y comprensión de los sonidos.
• Morfológico: Las unidades de significado compuestas por fonemas (casas = casa-s).
• Sintáctico: Ordenamiento de las palabras dentro de una oración.
• Semántico: Significado de las palabras.
• Pragmático: Uso del lenguaje en contexto social, lo apropiado.

Funciones Ejecutivas

Las funciones ejecutivas reciben información de la atención y la memoria para integrarla óptimamente en función del contexto actual y los objetivos futuros.

Etapas de la Exploración Neuropsicológica

Se consideran 3 etapas:

En estas tres etapas el profesional podrá elaborar hipótesis diagnósticas y corroborarlas con los resultados encontrados.

Etapas de la Evaluación Neuropsicológica

I.- Recopilación de Antecedentes de la Historia Clínica del Paciente

Establecer una relación cordial con el paciente, lo que favorece el proceso de evaluación y la obtención de información fidedigna. Se realiza por medio de una entrevista semiestructurada dirigida al paciente y/o al familiar que lo acompañe, priorizándolos en función del caso y las condiciones del paciente.

Se debe explicar la naturaleza y etapas del proceso.

Información relevante:

• ¿Ha presentado cambios de tipo intelectual en el último tiempo?
• ¿Ha notado cambios en su memoria, en su forma de pensar o en su lenguaje?

Esto permitirá saber si el paciente es o no consciente de sus síntomas (paciente egodistónico u egosintónico). Si presenta confusión, o los niega. Una vez definido el problema desde el paciente o su acompañante, se pueden hacer preguntas más detalladas, definiendo: Inicio – evolución – frecuencia – manejo, etc.

Se debe incluir la historia médica personal y antecedentes de la historia médica familiar, neurológicos, psiquiátricos, etc.

Si el paciente es un niño, se debe averiguar sobre su desarrollo psicomotor, gestación, parto, conducta, cambios percibidos.

Si la información del familiar puede generar conflictos o incomodidad al paciente, deben entrevistarse por separado.

II.- Aplicación y Valoración de las Pruebas

Definiremos cuáles aplicar una vez que tengamos una hipótesis teórica respecto del diagnóstico, considerando la edad y su funcionamiento neurológico. Los más usados son:

• Procedimientos psicométricos: Batería general de pruebas, a todos por igual sin considerar la problemática del paciente específicamente. Sus resultados se juzgan en función de lo normativo, de lo esperado para ese paciente.
• Procedimiento guiado por los antecedentes clínicos: Instrumentos acorde a lo obtenido en la anamnesis y las características etarias, sociales, educativas, etc. del paciente. Este método requiere mayor especialización del profesional (conocer no solo las pruebas, sino también los efectos específicos e inespecíficos de las lesiones o afecciones cerebrales) y se usa especialmente en niños.

Los instrumentos más usados para funciones cognitivas son: Examen Breve del Estado Mental (Mini-Mental), Neuropsi, Escala de Inteligencia de Adultos y Niños, Frontal Assessment Battery (Batería de Evaluación Frontal): evalúa alteraciones de funciones ejecutivas y su severidad, sino también sugerir el patrón descriptivo que presenta la disfunción ejecutiva en un paciente determinado.

Instrumentos para evaluar Motricidad

Fuerza, Prueba de Oscilación dactilar, Examen de dominancia lateral.

Atención: Retención de dígitos, Subescalas de WAIS, Neuropsi.

Lenguaje: Prueba de Boston para afasias, Prueba de Boston para denominación, Prueba de Fichas, Funciones somatosensoriales, localización de puntos, Reconocimiento de cara.

Memoria

Funciones Ejecutivas: Batería de Evaluación Frontal, Prueba de Categorización, Prueba Stroop, Subescalas de WAIS.

Lenguaje: Prueba de Boston para afasias, Prueba de Boston para denominación, Prueba de Fichas, Funciones somatosensoriales.

¿Qué debe incluir la evaluación neuropsicológica?

1. Capacidad Cognitiva General
2. Motricidad
3. Atención
4. Memoria
5. Lenguaje
6. Funciones Somatosensoriales
7. Habilidades Visoespaciales
8. Funciones Ejecutivas
9. Conceptualización y razonamiento
10. Conducta Social y emocional