El Periodonto
Se denomina periodonto a los tejidos que rodean y soportan a los dientes. El periodonto es una unidad biofuncional que es parte del sistema estomatognático. La etimología del término procede del griego “PERI”, que significa alrededor de, y “ODONTO”, que significa diente.
A medida que se forma la raíz del diente y el cemento en su superficie, se desarrolla la membrana periodóntica del saco dental, que rodea al diente en desarrollo y rellena el espacio entre el diente y el hueso alveolar. Este tejido acaba transformándose en haces (conjunto de fibras) colágenas gruesas, dispuestas en forma de ligamentos suspensorios entre la raíz del diente y la pared ósea del alvéolo. Estas fibras, por un lado, se incluyen en el hueso alveolar y, por otro lado, en el cemento radicular, y suelen ser un poco más largas que la distancia que separa el hueso de la raíz, lo cual implica que los dientes pueden tener una cierta movilidad dentro del alvéolo. La dirección que toman estas fibras está íntimamente relacionada con las fuerzas que debe recibir el diente correspondiente: si las fuerzas que recibe no están en la dirección correcta, implica una destrucción o rotura de las mismas y, por tanto, una pérdida del diente por ausencia de retención.
La única fuente de alimentación que reciben los cementocitos es a través de los capilares de los ligamentos periodontales; asimismo, las terminaciones nerviosas de estos ligamentos son las responsables de su sensibilidad táctil y de la propiocepción que limita la fuerza masticatoria de los músculos. Esta inervación y capilarización llega al periodonto a través de la zona gingival de la encía que rodea al diente, por lo que cualquier presión, laceración o alteración de la misma supone una pérdida de alimentación de los ligamentos y, por tanto, su degeneración y desaparición con la consecuente pérdida del diente.
Componentes del Periodonto
Podemos considerar los tejidos que lo forman en:
Tejidos de Protección (Encía)
Son los encargados de proteger los tejidos de inserción. En general, se denomina encía a todo el conjunto y se define como la parte de la mucosa masticatoria que, rodeando los cuellos de los dientes, cubre los rebordes alveolares. Forma una especie de collar alrededor del diente que impide el paso de elementos nocivos al resto del periodonto.
La encía está formada por dos tipos de tejidos de diferente origen embriológico:
- Encía libre o marginal: Anatómicamente presenta 4 zonas:
- El epitelio oral (es la parte de la encía libre que mira hacia la zona vestibular).
- Margen gingival (es el borde de la encía que se proyecta sobre el diente).
- Epitelio dental (es la parte del epitelio de la encía que, desde el margen gingival, profundiza dirigiéndose hacia la raíz y mirando hacia la superficie dental, sin tener ningún tipo de unión con el diente. Termina al comenzar la unión del epitelio con el diente).
- Surco marginal (marca la línea del límite de unión de la encía libre con la encía fija).
- Encía fija o de inserción: Se denomina epitelio de unión o unión dentogingival y es la parte del epitelio dental que se adhiere al esmalte apicalmente al surco marginal. Usamos la palabra adherir porque no establece una verdadera unión con el esmalte, sino una adhesión por medio de unas células especializadas que se llaman hemidesmosomas epiteliales. Esta adhesión se va deteriorando con el tiempo, por lo que se produce una profundización del surco marginal y, por tanto, aumenta la longitud gingivo-incisal u oclusal expuesta de la corona dental.
Tejidos de Inserción
Son aquellos que mantienen al diente sujeto dentro del alvéolo. Su origen embrionario es el mismo en todos ellos. Básicamente son tres tipos de tejidos diferenciados:
- Cemento dentario: Es un tejido conectivo avascular calcificado que recubre toda la superficie de la dentina de las raíces dentales. La función del cemento es incluir en su sustancia los extremos de las fibras del ligamento periodontal y de esta forma unirlos al diente. El cemento contiene células en su matriz, los cementocitos, incluidos en pequeños espacios de la matriz calcificada denominados lagunas y que comunican su fuente de nutrición por los canalículos.
- Ligamento periodontal: A medida que se forma la raíz del diente y se deposita cemento en su superficie, se desarrolla la membrana periodóntica que rodea el diente y llena el espacio que queda entre él y el hueso del alvéolo. Esta membrana periodóntica acaba formada por unos gruesos haces de fibras colágenas suspendidas entre la raíz del diente y la pared ósea del alvéolo. Las porciones de las fibras que quedan incluidas en el tejido duro se denominan fibras de Sharpey.
La fibra del ligamento periodontal suele ser un poco más larga que la distancia que separa el diente de la pared del alvéolo; esto supone que el diente pueda tener una cierta movilidad dentro de su alvéolo. Dentro de estas fibras discurre una red de capilares que constituyen la única fuente de elementos nutritivos y oxígeno para todos los componentes de fijación de los dientes, así como terminaciones nerviosas que proporcionan la sensibilidad táctil y propioceptiva, tan importante y que se ha visto al estudiar la neuroanatomía del sistema masticatorio.
Clasificación de las Fibras del Ligamento Periodontal
Las fibras se clasifican según la dirección y función que cumplen:
- Crestodentales: Resisten las fuerzas de tracción.
- Horizontales: Resisten las fuerzas laterales (estabilizan).
- Oblicuas: Resisten las fuerzas de presión (masticación-oclusión).
- Apicales: Protegen el paquete vasculonervioso que penetra por el ápice.
- Interradiculares: Protegen los tabiques intraradiculares de la oclusión.
Hueso Alveolar
El proceso alveolar es la parte de las apófisis alveolares constituidas especialmente para alojar las raíces dentarias. Se puede decir que la única misión y finalidad de esta parte ósea es mantener los dientes en su sitio. Cuando los dientes se pierden, este hueso se reabsorbe y desaparece.
Al estudiar la anatomía del maxilar y la mandíbula hemos visto la presencia de unos finos tabiques óseos interalveolares e intraalveolares y que, a pesar de su finura, podemos observar que tiene 2 tipos de huesos:
- Hueso compacto: Forma la cortical externa e interna. La cortical interna recubre la pared ósea de los alvéolos y en ella se fijan las fibras del ligamento periodontal.
- Hueso esponjoso: Rodeado por el hueso compacto de la cortical y que se continúa con el hueso esponjoso de los maxilares. Este hueso esponjoso absorbe y resiste bien las fuerzas oclusales.
Alteraciones Gingivales y Dentales
La vida de los dientes depende, fundamentalmente, de la salud de dos sistemas relacionados con ellos: uno interno al diente, la pulpa, y otro externo a ellos, el periodonto.
Lesiones Pulpares
La pulpa se encuentra protegida por dos de las sustancias más duras del organismo: la dentina y el esmalte dental. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, esta protección puede desaparecer en todo o en parte y entonces la pulpa puede ser atacada por bacterias que provoquen su inflamación y, como consecuencia, su necrosis. Como hemos visto, la nutrición de los elementos de soporte no está relacionada con la vascularización de la pulpa, pero sí con la formación de dentina y, por tanto, con la creación de la protección de la misma.
Causas de Roturas en la Protección del Esmalte
Las roturas en la protección del esmalte se pueden producir de dos maneras:
Por acción física: Rotura traumática de los dientes, abrasión excesiva por el tipo de alimentos o por maloclusión o proceso de bruxismo.
Por acción química: Los residuos de los alimentos atrapados en pequeñas zonas retentivas o entre las caras proximales actúan como sustratos para la proliferación de bacterias, muy abundantes en la boca. La acción bacteriana produce ácidos que localmente van descalcificando y destruyendo el esmalte. Las cavidades que provocan estas descalcificaciones tienden a aumentar, ya que se convierten, a su vez, en nuevas zonas de retención de restos alimenticios. A menos que estas cavidades sean tratadas, tarde o temprano llegarán a la dentina, cuyo nivel de descalcificación es menor y, por tanto, se acelera el proceso de destrucción. Cuando la lesión llega a la pulpa, al ser un tejido altamente vascularizado, es el medio ideal para que las bacterias proliferen más deprisa. Estas bacterias suelen llegar por los capilares al sistema sanguíneo y de ahí al resto del organismo, pudiendo verse afectados órganos que no tienen defensas contra las bacterias bucales. Aparte, la inflamación producida en el interior de la pulpa provoca un gran aumento de presión sobre las terminaciones nerviosas que contiene, ya que la cavidad pulpar no puede expandirse, lo que suele producir sensaciones muy dolorosas.
Este proceso es mucho más rápido cuando la exposición pulpar es por proceso físico.
De vital importancia es que el técnico protésico dental comprenda la implicación que tiene, tanto en el diseño de la prótesis como en la determinación de las mismas, para evitar que se provoquen más puntos de acumulación de restos alimenticios, bien por la inadecuada terminación de las superficies como por la creación de zonas de difícil higiene o de control por parte del odontólogo.
Lesiones o Enfermedad Periodontal
Se denomina enfermedad periodontal a todo proceso que afecta a la integridad de la fijación de los ligamentos periodontales entre el hueso alveolar y el cemento dental.
Son muchos, algunos todavía no muy estudiados, los procesos que terminan destruyendo o dañando el sistema retentivo de los dientes.
Causas de la Enfermedad Periodontal
Acúmulo de tártaro o sarro: La disposición del surco gingival favorece, si no hay una higiene adecuada, que el calcio presente en la saliva se vaya depositando en los ángulos que forman los límites de este surco. Cuanto más tiempo pase, el calcio depositado favorece una mayor precipitación de nuevas cantidades, formándose unas acumulaciones prominentes, muy duras e irregulares, que provocan la separación del epitelio libre (margen gingival) de la encía del diente y sirven de alojamiento a las bacterias que penetran en el tejido conectivo de las encías, provocando su inflamación y destrucción.
Separación traumática de los tejidos gingivales: La utilización de útiles inadecuados para la higiene de los dientes (cepillos dentales demasiado duros o de tamaño inapropiado) o el uso costumbrista de ciertos elementos para realizar el desprendimiento de los restos alimenticios (palillo) o el consumo de determinadas sustancias (tabaco, alcohol, colutorios agresivos o enjuague bucal) producen una presión física sobre el reborde gingival que termina provocando una recesión del mismo y una apertura del cierre gingival, que favorece la llegada de las bacterias bucales a los ligamentos periodontales.
Presiones agresivas provocadas por protésicos: Un diseño incorrecto de las prótesis dentales, ya sean fijas o removibles, provocan lesiones en los tejidos que los sufren, a veces imperceptibles para la persona, que van deteriorando progresivamente el cierre marginal o provocan infarto del sistema capilar que alimenta los ligamentos periodontales, que terminan muriendo.
Maloclusiones o malposiciones dentarias: Las fuerzas en direcciones incorrectas que provocan las maloclusiones o malposiciones dentarias, hacen que las fibras de los ligamentos periodontales, que no están diseñadas para resistir esa fuerza en esas direcciones, se traumaticen, se rompan o queden presionadas excesivamente entre la pared alveolar y el diente. Bien por el traumatismo propio o por el traumatismo que sufre el sistema vascular que los nutre y oxigena, las fibras se necrosan, perdiéndose la retención del diente. Estas mismas fuerzas incorrectas pueden ser provocadas por cargas de prótesis dentales incorrectamente equilibradas.
Factores nutritivos, metabólicos o hereditarios: La carencia de ciertos elementos nutricionales o incorrectos procesos metabólicos del organismo pueden provocar la carencia de sustancias que debilitan la resistencia o propiedades físicas de los ligamentos y su capacidad de regeneración o fortalecimiento (por ejemplo: la carencia de vitamina C produce escorbuto).
Todos los procesos de enfermedad periodontal se suelen manifestar por inflamación de las encías y por la separación del diente del epitelio de fijación, lo que produce un aumento de la profundidad del surco gingival, formando lo que se denominan bolsas periodontales. La profundidad de estas bolsas es un indicativo para diagnosticar la gravedad o lo avanzado que se encuentra la enfermedad. En fases avanzadas el proceso se agrava por la pérdida del hueso alveolar, que también resulta destruido por la acción bacteriana y por los propios osteoclastos al soportar fuerzas o tensiones indebidas.
La enfermedad periodontal es la causa principal de la pérdida dental en personas de mediana o avanzada edad, y solo una prevención de las causas que lo provocan o una intervención en los primeros estadios de la enfermedad pueden paralizar o ralentizar este proceso.
Oclusión
Cuando se realiza cualquier trabajo de prótesis dental, desde una sencilla corona provisional a la más sofisticada rehabilitación total en ambos maxilares, debemos tener en cuenta un principio simple, básico y primordial que es: en prótesis dental no todo es oclusión, pero nada es sin oclusión. La función de los dientes es básicamente ocluir. Todo el aparato estomatognático está desarrollado y ha evolucionado para cumplir esta función. Otras funciones como la fonación, deglución, etc., son secundarias y consecuencia de la primera y principal. Cuando algo altera la oclusión, altera toda la sincronización de un engranaje perfectamente acoplado y entonces aparecen problemas. A veces la alteración se produce de manera natural (erupciones de dientes en malposición, dimensiones mandibulares inadecuadas, etc.), otras veces por hábitos (chuparse el dedo, sujetar la pipa o llevar un palillo entre los dientes) o por traumatismos (golpes, caídas, etc.). Lo que nunca es admisible es que esta alteración sea por la colocación de una prótesis dental, o que, si la alteración ya estuviera producida, la prótesis la haga maximizarse o mantenerse y no corregirla.
La palabra oclusión deriva del término ocluir = cerrar. Relacionándolo con dental, su significado literal es cierre de los dientes. Sin embargo, anatómica y funcionalmente su significado es mucho más amplio y abarca muchos aspectos estáticos y dinámicos de la función masticatoria.
Para poder estudiar con mayor claridad todos los procesos y movimientos relacionados con la oclusión, se considera bajo dos aspectos: oclusión estática y oclusión dinámica.
La oclusión es, por tanto, el pilar básico para la realización de cualquier tipo de prótesis o reconstrucción dental.
Conceptos Estáticos
Se define un estado de oclusión estático cuando se produce el máximo contacto entre todas las superficies de los dientes superiores y los inferiores sin movimientos. La relación de los dientes superiores con los inferiores en una oclusión considerada normal se define en la siguiente tabla de diente a diente (Nota: la tabla original no está incluida en el texto).
La posición indicada se denomina máxima intercuspidación, mordida habitual u oclusión céntrica (no confundir con la relación céntrica).
Relaciones Posteriores
Los contactos de los dientes posteriores de una arcada con los de la otra no se establecen siempre de la misma forma, ya que, según cómo se encuentren las superficies o puntos de contacto de los dientes antagonistas, se puede clasificar en dos tipos:
- Oclusión cúspide fosa: Contacto de las cúspides linguales o palatinas superiores en las fosas de los dientes inferiores.
- Oclusión cúspide espacio interdentario: Contacto de las cúspides linguales o palatinas superiores con las crestas marginales de dos dientes contiguos.
La distancia entre la superficie vestibular superior e inferior se denomina sobreoclusión posterior en el plano horizontal. Normalmente, cuando los dientes superiores están más hacia vestibular que los inferiores, protegen a las mejillas de los mordiscos. Cuando se produce la vestibularización de los dientes inferiores sobre los superiores se habla de mordida cruzada posterior, que puede ser bilateral o unilateral.
Relaciones Anteriores
Los dientes anteriores tienen una relación especial entre ellos; normalmente los bordes incisales inferiores contactan sobre las superficies linguales de los superiores (esta posición se puede ver alterada como veremos más adelante); son importantes las distancias entre los bordes incisales antagonistas.
- Overbite (Sobremordida vertical): Es la distancia en el plano vertical de los bordes incisales de los incisivos centrales superiores con los bordes incisales de los incisivos inferiores. En el plano vertical recibe el nombre de sobremordida vertical, y puede ser normal, profunda y abierta. Generalmente se habla de sobremordida cuando esta es profunda, por lo que es preferible referirse a esta distancia entre los bordes como overbite.
- Se considera overbite dentro de la normalidad si hay una distancia de hasta 2 mm o bien cuando hasta el 20% de la superficie vestibular de los incisivos inferiores está cubierta por los superiores. Por encima de estos valores se habla de sobremordida profunda o simplemente mordida profunda. Si los dientes superiores no llegan a cubrir los dientes inferiores, el valor es negativo y se habla de mordida abierta.
- Overjet (Sobremordida horizontal): Es la distancia entre los bordes incisales en el plano horizontal. También se denomina sobremordida horizontal. Siempre se considera a los dientes superiores situados anteriormente a los dientes inferiores, situando el origen de la medición en el borde incisal inferior.
Los valores considerados dentro de la normalidad están entre 0 y 2 mm. Cuando los dientes inferiores se sitúan por delante de los superiores, la distancia se indica con un valor negativo.
Cuando los valores de overjet y overbite son 0 en ambos casos se habla de una mordida borde a borde.
Clases de Oclusión (Clasificación de Angle)
- Clase I de Angle o Normoclusión: Las personas con esta oclusión presentan un perfil que se considera normal. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se alinea con el surco mesiovestibular de la superficie vestibular del primer molar inferior. En la zona anterior, los dientes están separados en el plano horizontal entre 0 y 2 mm y en el plano vertical está entre 0 y 4 mm.
- Clase II de Angle o Retroclusión: En estas personas la barbilla parece que se hunde hacia atrás (perfil retrognático). La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se alinea con el espacio interdental entre el segundo premolar inferior y el primer molar inferior, dependiendo de la gravedad.
En la zona anterior no son raros los overjet de hasta 10 mm y, en muchos casos, los incisivos inferiores se clavan en el paladar duro y no en las caras palatinas de los incisivos superiores.
- Clase III de Angle o Prognatismo: Una barbilla prominente es la característica más señalada de esta clase de oclusión (perfil prognático).
La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se alinea con el surco distovestibular de la superficie vestibular, por detrás de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior.
En la zona anterior, los incisivos pueden contactar desde una posición borde incisal a borde incisal, hasta un entrecruzamiento negativo en el plano horizontal. En el plano vertical los dientes superiores ocluyen en las caras linguales de los dientes inferiores.
Resumen de Relaciones Estáticas
Relaciones de los dientes posteriores
- Oclusión entre los dientes antagonistas: Cúspide-fosa o Cúspide-cresta marginal.
Sobreoclusión posterior en el plano horizontal:
- Normal: En el que los dientes superiores están más vestibularizados que los dientes inferiores.
- Cruzada: En el que los dientes inferiores están más vestibularizados que los dientes superiores.
Relaciones de los dientes anteriores
Sobreoclusión anterior en el plano vertical: Overbite
- Normal: Dientes inferiores ocluyen en las caras linguales de los dientes superiores hasta 2 mm del borde incisal.
- Profunda: Dientes inferiores ocluyen en las caras palatinas de los dientes superiores sobrepasando los 2 mm desde el borde incisal.
- Abierta: En el plano transversal que define los bordes incisales de los dientes superiores.
Oclusión Dinámica y Movimientos Mandibulares
Todas las demás relaciones que se consideran componentes de la oclusión están condicionadas por los movimientos mandibulares y los contactos que establecen los dientes de las arcadas antagonistas entre ellas, directamente o con interposición de los alimentos.
Para comprender y aprender los movimientos mandibulares es necesario conocer la ATM y sus movimientos.
La Articulación Temporomandibular (ATM)
Es una articulación compleja. La incongruencia de las superficies que la conforman, el estar relacionadas a la vez, la disposición de los ligamentos y músculos articulares y el tener que relacionar estos movimientos con unos elementos ajenos a la misma que deben coincidir en sus contactos e interrelacionarse con dichos movimientos, hacen que la descripción y estudio de estos sea complicada y precise el conocimiento exacto de los elementos anatómicos que la conforman. Los principales movimientos que se producen en la articulación son:
- Desplazamiento en el plano sagital.
- Giro sobre sí misma en el eje horizontal transverso de la articulación.
- Giro sobre sí misma en el eje vertical.
- Desplazamiento sobre el plano horizontal.
Ninguno de estos movimientos es puro en sí mismo, nada más que en un espacio corto, ya que casi siempre se produce una conjunción de acciones con otros de los movimientos descritos. Comenzamos explicando la dinámica mandibular simplificando el movimiento puro, para una vez comprendido ir entendiendo los otros desplazamientos que se producen al prolongarlos en el espacio y tiempo.
Convencionalmente se ha dispuesto una posición inicial a partir de la que se producen los movimientos. Esta posición se denomina Posición Céntrica (condilar) o Céntrica articular, que viene definida como: posición en la que el cóndilo se encuentra situado en el punto más superior de la cavidad glenoidea del temporal y, dentro de esta posición, en la más posterior o la más dorsal posible.
Tipos de Movimientos Mandibulares
A partir de esta posición pasamos a definir los diferentes tipos de movimientos:
- Desplazamiento en el plano sagital: Analizando la superficie articular situada en el temporal vemos que presenta una concavidad y una convexidad, ambas dirigidas caudalmente. La primera corresponde a la cavidad glenoidea propiamente dicha y la segunda parte al cóndilo articular del temporal, apreciándose una forma de S tumbada e invertida sobre la que se desplaza el cóndilo mandibular. Al desplazarse hacia adelante el cóndilo mandibular sobre la superficie articular, se produce a la vez un desplazamiento hacia abajo siguiendo la cara dorsal del cóndilo del temporal, hasta llegar al límite permitido por los ligamentos articulares. Este movimiento frontal de la mandíbula se denomina protrusión.
La inclinación o angulación de la vertiente dorsal del cóndilo temporal determina la inclinación condilar o ángulo de la guía condilar. Se considera guía condilar a la trayectoria que sigue el cóndilo mandibular en su desplazamiento protrusivo.
Esta trayectoria está condicionada por la configuración anatómica de cada individuo y puede ser incluso diferente para cada ATM en una misma persona. Cuando se produce una elongación traumática de estos ligamentos, el cóndilo mandibular puede sobrepasar la prominencia del cóndilo del temporal provocando una dislocación de la articulación y una inmovilización dolorosa de toda la articulación hasta que, por medio mecánico de tracción, se reposiciona en el sitio correcto. El cóndilo mandibular también puede desplazarse en algunas personas ligeramente hacia atrás, descendiendo por la cara distal de la cavidad glenoidea. Se denomina retrusión, siendo este movimiento muy limitado en el espacio. Tanto la protrusión como la retrusión implican un desplazamiento simultáneo de las dos ATM.
- Giro sobre sí misma en el eje horizontal transverso de la articulación: Desde la Posición Céntrica, el cóndilo mandibular puede efectuar un movimiento de rotación sobre el eje transversal, que une los centros de los cóndilos de las articulaciones. Este eje en esta posición céntrica es lo que se denomina eje de bisagra terminal.
Este giro produce el movimiento de apertura y cierre de la mandíbula, pero este movimiento solo es puro de rotación en un primer momento, ya que la forma de las superficies articulares hace que, a partir de un punto, el giro sobre el eje transversal se complemente con un desplazamiento hacia adelante y hacia abajo sobre la superficie articular.
El arco definido por el desplazamiento del punto medio interincisal mandibular, hasta que los cóndilos comienzan su traslación anterior, se denomina arco de cierre terminal. Este arco suele tener entre 20 y 25 mm.
A partir de este punto, el cóndilo mandibular comienza a desplazarse hacia delante, al tiempo que sigue girando. La abertura máxima de la mandíbula supone un recorrido máximo de entre 30 a 45 mm, y la apertura máxima suele oscilar entre 45 y 60 mm. Para analizar la oclusión veremos que las trayectorias interincisales en la apertura y cierre no son coincidentes, es decir, que el cóndilo se desplaza de distinta forma según sea el giro sobre el eje transversal, de apertura o de cierre. Al igual que el desplazamiento anterior, este movimiento es simultáneo en ambas ATM.
Cuando, a partir del punto de inicio del arco terminal de cierre, se cierra la mandíbula hasta que se establece un primer contacto dentario, a la posición de este primer contacto se le denomina posición de contacto retruido. Mayoritariamente, a partir de este momento, son los dientes los que guían la oclusión hasta conseguir la máxima intercuspidación u oclusión céntrica o posición de máximo contacto intercuspídeo. En este último movimiento la mandíbula se desplaza anteriormente y hacia arriba, pudiendo existir también un cierto movimiento lateral. Es muy excepcional el caso en que la relación céntrica coincida con la máxima intercuspidación; en este caso no existirá este último desplazamiento mandibular.
Un marcador de la posición correcta de la arcada con respecto a la otra es la dimensión vertical de oclusión, que es la longitud vertical de la cara cuando los dientes están en máxima intercuspidación. Se establece de manera arbitraria la distancia entre dos puntos de la cara, uno por encima de la boca y otro por debajo.
Cuando la persona se halla en una posición erguida y con los músculos faciales y masticatorios relajados, en estado de mínima actividad, se considera que la mandíbula adopta la posición de descanso postural.
La longitud de la cara en esta posición de reposo es la dimensión vertical. En esta posición los dientes no están en contacto, manteniendo entre las superficies oclusales una separación media de 2 a 4 mm, denominada distancia interoclusal o espacio libre. Clínicamente la distancia interoclusal se determina por la diferencia de la dimensión vertical en reposo utilizando los mismos puntos de referencia marcados en la cara.
- Giro sobre sí misma en el eje vertical de la articulación: Consideremos un eje vertical centrado sobre el cóndilo mandibular, recordando que este tiene una forma elíptica con un eje mayor oblicuo transversal de delante hacia atrás y desde el extremo medial, y que la superficie articular de la cavidad glenoidea presenta una forma coherente con él y en la misma dirección.
Evidentemente, el giro puro centrado en este eje central provoca un desacoplamiento entre ambas superficies, compensado en parte por la presencia del disco interarticular, pero este no evita que exista a la vez un desplazamiento hacia abajo y hacia afuera del cóndilo mandibular, por la interferencia que supone la cara distal del cóndilo temporal.
El giro sobre este eje vertical supone inseparablemente un desplazamiento del cóndilo del lado opuesto. Este movimiento provoca la desviación de la línea media de la mandíbula hacia el lado sobre el que se efectúa el giro, y se denomina lateralización o movimiento mandibular lateral.
- Desplazamiento sobre el plano horizontal: Convencionalmente el lado en el que se produce la rotación del cóndilo sobre su eje vertical se denomina lado de trabajo, que coincide con el lado hacia el cual se mueve la mandíbula. Y se denomina movimiento de trabajo al movimiento de la mandíbula desde la relación céntrica hacia el lado de trabajo. El cóndilo sobre el que se efectúa la rotación es el cóndilo de trabajo. Por contraposición, el otro cóndilo es el cóndilo de no trabajo (el que se desplaza) y el lado correspondiente, el que se dirige hacia el plano medial, es el lado de no trabajo. Ya hemos visto que nada más empezar a girar sobre el eje vertical, el cóndilo de no trabajo efectúa un desplazamiento lateral hacia afuera en el plano horizontal, lo que implica que toda la mandíbula se desplaza en esa dirección antes de comenzar el giro propiamente dicho. Este desplazamiento hacia el lado de trabajo es de aproximadamente de 1 a 1,5 mm y es el denominado movimiento de Bennett o inmediato de Bennett. Al continuar el giro sobre sí mismo, el cóndilo de trabajo provoca que el cóndilo del otro lado (cóndilo de no trabajo) describa un arco desplazándose hacia delante, al medio y hacia abajo, siguiendo las paredes de la superficie articular temporal. El conjunto de estos movimientos está totalmente individualizado para cada persona.
La trayectoria del cóndilo de no trabajo en este movimiento es más medial que la que realiza en el movimiento protrusivo. La curva descrita en el plano sagital es la lateralización y la protrusión; por tanto, lo mismo podríamos decir de la inclinación condilar en ambos movimientos, aunque en realidad están un poco más verticalizadas en la lateralización que en la protrusión. Uniendo las posiciones inicial y final del centro del cóndilo de no trabajo por unas líneas rectas e imaginarias podemos determinar unos ángulos con respecto a los planos espaciales.
- Ángulo de Bennett: El ángulo formado por el plano sagital y la línea determinada por las posiciones inicial y final del desplazamiento del cóndilo de no trabajo, proyectado sobre el plano horizontal.
- Ángulo condilar en la lateralización: Es el ángulo formado por el plano horizontal y la línea determinada por las posiciones inicial y final de desplazamiento del cóndilo de no trabajo, proyectada sobre el plano vertical.
Comúnmente para el trabajo protésico se igualan las inclinaciones condilares o ángulos condilares de los movimientos de protrusión y lateralización. Todos los movimientos estudiados pueden ser a su vez efectuados simultáneamente en todo o sobre su recorrido; se puede producir un movimiento de protrusión continuado en una lateralización al tiempo que se produce una apertura o cierre de la boca, o muchos más movimientos complejos sumatoria de los movimientos básicos.
Guías de Movimientos
Guía Canina y Guía Incisiva: Cuando se mueve la mandíbula hacia el lado de trabajo, la cúspide o la vertiente distovestibular del canino inferior de ese lado se desliza por la superficie palatina del canino superior antagonista, lateralmente y abajo. Esto hace que todos los demás dientes pierdan contacto mientras solo se mantiene el de los caninos. Esta guía canina es el componente del desplazamiento anterior y el cóndilo (guía condilar) es el componente distal del movimiento.
Si juntamos el movimiento lateral con una protrusión, la guía dentaria queda constituida por el contacto de los caninos correspondientes, entrando en contacto también los bordes incisales de los incisivos inferiores por las superficies palatinas de los incisivos superiores, denominándose guía canina incisal. En los movimientos puros protrusivos pueden contactar solo los caninos de ambos lados (guía canina) o intervenir todo el grupo anterior (guía incisiva).
Guía Función de Grupo: La guía de trabajo en la función de grupo la realizan todos los dientes del lado de trabajo hacia el que se desplaza la mandíbula. Los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores descienden por las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores. Las vertientes vestibulares de los dientes posteriores inferiores se deslizan por las vertientes palatinas de las cúspides vestibulares de los dientes posterosuperiores. En algunos casos también se produce un deslizamiento entre las vertientes palatinas de las cúspides linguales o palatinas o las vertientes vestibulares de las cúspides mandibulares en el lado de no trabajo. A veces los contactos se establecen solo a nivel de los dientes posteriores, llamándose entonces función de grupo posterior.
En el movimiento compuesto de una lateralidad o de una protrusión, lo que suele establecerse es el contacto entre los caninos antagonistas del lado del trabajo y los incisivos; esta guía dentaria se denomina lateral-protrusiva.
En una dentadura natural sana no debe existir contacto entre los dientes del lado de no trabajo durante los movimientos con guía dentaria en el lado de trabajo. En las dentaduras completas, en las que para prevenir su desplazamiento deben tener contacto en ambos lados simultáneamente, es lo que se denomina oclusión balanceada.
Arco Gótico: Si en un plano horizontal marcásemos la trayectoria desde la posición de relación céntrica a los máximos desplazamientos entre las lateralidades izquierda y derecha y protrusión del punto medio interincisal inferior, obtendríamos el dibujo de una punta de flecha que se denomina arco gótico. El vértice de este arco representa la relación céntrica; los lados del arco representan los arcos de rotación del punto medio interincisal inferior, teniendo como centro los ejes verticales de los cóndilos de trabajo. La proyección de estos arcos sobre las superficies oclusales de los dientes posteriores coincide con las trayectorias de las cúspides por los surcos y fisuras de los dientes antagonistas sobre los que se desplaza.