Manejo de Hemorragias Vasculares en Odontología
Las hemorragias en el ámbito odontológico pueden originarse de diferentes tipos de vasos sanguíneos. Comprender su manejo es crucial para la seguridad del paciente y el éxito del procedimiento.
Protocolo de Actuación ante Hemorragias Odontológicas
El control de una hemorragia es significativamente más sencillo si el paciente no presenta ninguna discrasia sanguínea. Por el contrario, si existe una alteración en la coagulación, la tarea se vuelve extremadamente compleja.
En el caso de las exodoncias simples, donde no siempre se solicitan exámenes de laboratorio de rutina, es difícil determinar con certeza si el paciente padece alguna discrasia sanguínea. En estas situaciones, nuestra herramienta más valiosa es la Historia Clínica. Es fundamental prestar mucha atención durante la anamnesis y registrar cualquier dato que el paciente mencione y que pueda sugerir un riesgo (por ejemplo, si manifiesta algo inusual con respecto a su coagulación). Incluso en una exodoncia simple, si hay sospecha, es imperativo solicitar exámenes de laboratorio para evaluar su coagulación.
Lo primero que debemos hacer en estos casos es:
Aplicación de Presión Digital Directa
Tome 4 o 5 gasas, dóblelas en cuatro y aplique una fuerte presión con su dedo sobre la zona afectada. Es importante no indicar al paciente que muerda la gasa, ya que esto no permite lograr la presión necesaria. Mantenga la presión durante aproximadamente 10 minutos.
¿Por qué 10 minutos? Debemos considerar el Tiempo de Sangría (duración entre la formación de una herida y el cese de la hemorragia, que es de aproximadamente 1-3 minutos) y el Tiempo de Coagulación (tiempo que tarda en formarse el coágulo sanguíneo, que es de aproximadamente 5-8 minutos). Al esperar 10 minutos, nos aseguramos de que el coágulo sanguíneo se haya formado adecuadamente (excepto en casos de discrasias sanguíneas, donde este proceso es más prolongado).
Una vez transcurrido este tiempo, retire la gasa y evalúe si la hemorragia ha cesado por completo. Si el sangrado ha parado, continúe con el acto quirúrgico. Sin embargo, si el sangrado persiste y el paciente no presenta discrasias sanguíneas, debe concluir la extracción dentaria haciendo un buen uso de la succión (no se debe dejar la exodoncia a medias; el diente debe ser extraído en su totalidad para poder controlar la hemorragia). Posteriormente, vuelva a aplicar presión digital con gasas, pero esta vez embebidas en algún hemostático (se puede usar 1 cc de ampollas hemostáticas generales de 2 cc, como Dicynone o Ciclokaprón, para impregnar las gasas).
Uso de Hemostáticos Locales
Una vez que la hemorragia se haya detenido, se debe colocar un hemostático local para prevenir recidivas. Un ejemplo comúnmente utilizado son los tapones de gelita o Gelatamp. El Gelatamp es una pequeña esponja o goma de aproximadamente 5 mm x 5 mm, hecha de celulosa oxidada, que se coloca dentro del alvéolo. Al entrar en contacto con la sangre, el tapón inicialmente disminuye su tamaño, pero luego recupera su tamaño original o incluso puede duplicarlo o triplicarlo. No se recomienda colocar más de dos Gelatamp en un alvéolo para evitar que sobresalgan e interfieran con la cicatrización.
Sutura y Métodos Alternativos
Una vez colocado el tapón de gelita, se procede a suturar la herida quirúrgica para mantener el coágulo en posición y lograr una cicatrización óptima del alvéolo. Un método alternativo a la sutura es la confección de una placa de acrílico, cuyo objetivo también es mantener el coágulo dentro del alvéolo.
Abordaje de la Comunicación Buco-sinusal
Durante las extracciones de los dientes posteriores superiores, debido a su proximidad con el seno maxilar, existe la posibilidad de que el diente o un resto radicular sea impulsado hacia el mismo, generando una Comunicación Buco-sinusal. Lo que debemos hacer inmediatamente establecida la comunicación es:
Mantener la Calma
Localización y Extracción del Diente
Intente ubicar y extraer el diente a través de la comunicación buco-sinusal. Para facilitar esto, si la comunicación es muy estrecha, se puede agrandar ligeramente con una fresa. Luego, el diente puede ser extraído del seno mediante:
- Curetas alveolares: Instrumentos específicos para la limpieza y extracción en el alvéolo.
- Pico de alta succión: Utilizado para aspirar el diente o fragmento.
- Gasa seca: Se introduce dentro del seno y se retira cuidadosamente. En ocasiones, con este método, el diente se adhiere a la gasa (debido a que está cubierto de sangre) y se logra extraerlo del seno.
- Lavados con solución fisiológica: Se realiza una irrigación abundante a través del orificio, con la posibilidad de que parte del diente se asome y pueda ser extraído con una pinza. Es importante indicarle al paciente que sentirá agua por la nariz y que posiblemente también le salga agua, por lo que debe respirar profundo y aguantar la respiración antes de realizar este procedimiento (para evitar sensación de ahogamiento). Se le puede indicar que incline la cabeza hacia el lado donde se está irrigando.
Cierre de la Comunicación Buco-sinusal
Una vez extraído el diente, se procede a realizar el cierre de la comunicación buco-sinusal. El método empleado para el cierre depende del tamaño de la comunicación:
- Comunicación Pequeña (<5 mm): Se rellena el alvéolo con Gelatamp (hemostático local) para luego proceder al cierre de la parte superficial con sutura (interrumpida o en ocho).
- Comunicaciones Grandes (>5 mm): Existen distintos procedimientos quirúrgicos para estas comunicaciones, los cuales serán abordados en cuarto año.
IMPORTANTE: Aquí se busca lograr un cierre por primera intención (es decir, que ambos bordes de la herida queden en íntimo contacto), por lo que se puede realizar un ligero desgaste de la cortical alveolar para facilitar el enfrentamiento de ambos bordes de la herida.
Referencia a Especialista (Si la Extracción no es Posible)
Si no se logra ubicar el diente de esta forma, se debe informar al paciente que se presentó una de las complicaciones previamente mencionadas y que es necesario referirlo a un especialista. El especialista esperará un período de 15 días (para que el cuerpo encapsule el objeto extraño) antes de solicitar estudios imagenológicos (tomografía o Cone Beam) para determinar la ubicación exacta del diente dentro del seno. El abordaje quirúrgico puede ser:
- Por donde se creó la comunicación: Esto es aplicable en caso de que la cicatrización esté incompleta, aprovechando para eliminar la fístula existente.
Manejo de Complicaciones Diversas en Cirugía Oral
1. Fractura del Instrumental
Cuando se presentan estas situaciones, lo que se debe hacer es localizar el trozo fracturado y removerlo cuidadosamente.
2. Enfisema Cervicofacial
El enfisema es la acumulación de aire en los tejidos, que se identifica al palpar la zona y sentir burbujas de aire por debajo del tejido. En el caso del enfisema cervicofacial (también conocido como enfisema subcutáneo o enfisema traumático), se produce a nivel de las mucosas debido al flujo de aire de la turbina. En cirugía, no debe haber salida de agua o aire de la turbina; esta salida debe ser desactivada o cubierta con adhesivo para evitar la entrada de aire en los tejidos.