Ley 41/2002: Regulación de la Autonomía del Paciente y Derechos en Materia de Información y Documentación
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos en materia de información y documentación clínica, establece que la Historia Clínica (HC) comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de los médicos y profesionales que han intervenido en ellos, con el objetivo de obtener la máxima integración de la documentación clínica de cada paciente.
Tipos de Historia Clínica (HC)
- HC Hospitalaria: Modelo tradicional. La información se estructura en: anamnesis y exploración clínica, juicio clínico previo, evolución clínica, pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos, procedimientos terapéuticos, y juicio diagnóstico.
- HC Atención Primaria: De gran interés para un seguimiento personal y familiar.
- HC Electrónica.
- HC Sociosanitaria: Útil para el seguimiento de pacientes de larga estancia con problemas de salud, mentales o atención domiciliaria, incluyendo información clínica y social del paciente.
Funciones de la Historia Clínica
La HC desempeña roles fundamentales en el ámbito sanitario y legal:
Asistencial
Permite a los sanitarios obtener toda la información clínica del paciente mediante la consulta de un solo documento, facilitando la atención sanitaria en diferentes servicios.
Investigación Clínico-Epidemiológica
Los datos recopilados pueden ser utilizados como fuente de información en la investigación de enfermedades, beneficiando tanto a individuos como a la colectividad.
Docente
Los datos pueden ser utilizados en sesiones clínicas que contribuyen a la formación de los sanitarios.
Médico-Legal
Recoge lesiones sufridas por el paciente, complicaciones y asistencia prestada. Estos datos son utilizados en informes judiciales o que tengan carácter legal o laboral. La HC se utiliza como medio probatorio en procesos judiciales en los que esté implicado el paciente, el sanitario o la administración.
Planificación Sanitaria
Es la principal fuente en el control de calidad, contiene información sobre la asistencia prestada al enfermo, incluyendo documentos de gran importancia como el informe de alta, hoja operatoria, de anestesia, y pruebas diagnósticas.
Características de la Historia Clínica
- Cada paciente debe tener una historia clínica única (ejemplo: en Andalucía, a través del programa DIRAYA).
- La información se acumula en un único expediente.
- Se asigna un número de historia clínica para evitar confusiones.
- Debe ser archivada de forma segura, independientemente del soporte, haciendo posible el acceso a la HC.
- Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
- Es un documento privado y confidencial. Los datos relacionados con la salud se consideran especialmente protegidos según la normativa legal (principalmente la Ley Orgánica de Protección de Datos). La confidencialidad implica el derecho del paciente a que todos aquellos que conocen datos relacionados con él respeten y cumplan el secreto profesional.
- Cuando la HC se use para fines distintos a los asistenciales, deben preservarse los datos de identificación del paciente.
- Debe contener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados derivados de su utilización sean válidos. Estos datos mínimos son el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos): variables obtenibles al alta del paciente, capaces de responder a las necesidades de múltiples usuarios.
Datos Mínimos Recomendados (CISNS)
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) recomendó a los centros del SNS utilizar los siguientes datos al alta:
- ID del hospital
- Edad y sexo
- Número de historia
- Clínica
- Lugar de residencia
- Fecha y hora del ingreso
- Diagnóstico principal y secundarios
- Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos
- Médicos implicados
- Tipos de financiación
- Fecha de alta
- Procedencia del ingreso
- Estado del sujeto al alta
Otros datos relevantes incluyen: Estado civil, nombre y dos apellidos del paciente, tiempo de ingreso (programado o urgente), tiempo de estancia, tipo de alta y destino, y médico responsable del alta.
Documentos de la Historia Clínica Hospitalaria (DOC HC HOSP)
La HC hospitalaria se compone de diversos documentos esenciales:
- Informe de Urgencias: Resume la asistencia sanitaria urgente y se incorpora a la HCH si el paciente ingresa; si no, suele archivarse.
- Hoja Clínico-Estadística: Contiene datos administrativos y clínicos asistenciales, incluyendo la información CMBD al alta hospitalaria.
- Hoja de Solicitud de Ingreso: Incluye datos personales del paciente, procedencia del ingreso y el diagnóstico, y teléfono de contacto.
- Hoja de Anamnesis: Documento básico realizado por los médicos, cuyas características dependen del centro sanitario. Sus apartados incluyen:
- Datos de identificación (se adhieren etiquetas identificativas).
- Antecedentes personales y familiares (datos sociolaborales, alergias o intolerancias a medicamentos).
- Fecha y firma.
- Observaciones y comentarios.
- Plan de actuación.
- Historia del proceso actual (motivo de la consulta).
- Interrogatorio por órganos.
- Datos de la exploración física (peso, temperatura, talla).
- Presunción diagnóstica.
- Hoja de Registro de Enfermería: Contiene la valoración de enfermería y el plan de cuidados.
- Hoja de Pruebas de Laboratorio: Puede ser un impreso único o uno por cada tipo de laboratorio (bioquímica, hematología, microbiología e inmunología).
- Hoja de Petición de Análisis Anatomopatológicos y Citológicos: Incluye los resultados de dichos análisis.
- Interconsulta: Especifica el servicio que la solicita, el que la realiza, el médico solicitante y el motivo.
- Órdenes Diarias de Tratamiento Médico: Indica la dieta, el régimen de vida y la dosis.
- Informe Preoperatorio: Resultado de las pruebas practicadas e informes de los especialistas consultados.
- Informe Quirúrgico: Incluye el informe realizado por el cirujano, la hoja de anestesia y la hoja intraoperatoria de enfermería (personal intervenido, intervención practicada y actuación realizada).
- Informe Clínico de Alta: Contiene número de historia, fecha de realización, datos de filiación, datos del proceso, observaciones, tratamiento para realizar en domicilio y recomendación de revisión (con lugar y fecha). También incluye el documento de alta voluntaria e historia de urgencias.
Registro de Enfermería (REGISTRO ENF)
Incluye:
- Hoja de ingreso y valoración de enfermería.
- Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución.
- Hoja de terapia.
- Informe de alta de enfermería.
- Gráfica de signos vitales.
Marco Legal y Ético de la Información Sanitaria
Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) y Datos de Salud
Objetivo: Garantizar y proteger las libertades públicas y los derechos de las personas físicas, especialmente su honor e intimidad personal y familiar, siempre que dicha información se registre en ficheros.
- Fichero: Registro en el sistema informático o archivo de documentos.
- La ley indica qué son datos de carácter personal.
- Respecto al ámbito de salud, establece que los datos de carácter personal que hagan referencia a la salud y vida sexual podrán ser tratados cuando lo disponga una ley o el afectado lo consienta.
- La ley se refiere al Consentimiento Informado: Toda manifestación de voluntad, libre e inequívoca, mediante la que el interesado consiente el tratamiento de datos personales. La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente establece la obligatoriedad del consentimiento informado.
Circulación Documental: El Sistema DIRAYA
DIRAYA se utiliza como sistema de información asistencial en Andalucía para todo el Servicio Andaluz de Salud (SAS). Está integrado por diversos módulos relacionados (como MACO), permitiendo a los profesionales acceder a la información de los usuarios mediante contraseña de forma rápida.
Consiste en la integración en una historia clínica única de todas las asistencias de los ciudadanos registrados por los profesionales. Gestiona las agendas de citaciones de consulta primaria y externa, y permite el seguimiento de todos los tratamientos. Está compuesto por sistemas de apoyo para la decisión clínica.
DIRAYA maneja datos personales, económicos y otros que deben ser tratados con prudencia. La trazabilidad es saber quién accede a los datos personales y actúa sobre ellos, lo cual se consigue a través de la huella digital.
Responsabilidad Social (SOC)
La responsabilidad social en el ámbito sanitario implica:
- Promover la salud y el bienestar.
- Reducir desigualdades.
- Actuar con justicia y equidad.
- Respetar los derechos humanos y la dignidad.
- Contribuir a la sostenibilidad del sistema de salud.
Código Deontológico Profesional
Deontología
Estudio o ciencia de deberes u obligaciones éticas.
Código
Documento que recoge un conjunto de normas y principios éticos que formulan y asumen quienes llevan a cabo correctamente una actividad profesional. No existe un único código deontológico unificado para todos los técnicos sanitarios, pero sí principios generales:
- Respeto a la Dignidad Humana: Tratar al paciente con respeto sin discriminación, reconociendo sus derechos.
- Confidencialidad: Guardar el secreto profesional.
- Consentimiento Informado: Respetar las decisiones del paciente y su derecho a estar informado.
- Calidad y Competencia Profesional: Actuar con responsabilidad.
- Colaboración Interdisciplinaria: Aumentar la cooperación.
- Responsabilidad Social: Contribuir al bienestar de la comunidad.
- Autonomía Profesional: Ejercer con integridad, sin influenciarse por intereses personales.
- Justicia y Equidad: Ofrecer atención sin favoritismo.
- Prevención del Daño: Minimizar riesgos para el paciente.
- Respeto a la Legalidad: Cumplir con los reglamentos del trabajo.