Clasificación y Características del Aborto, Asfixias y Fenómenos Cadavéricos en Medicina Legal

Clasificación del Aborto

El aborto se clasifica según diversos criterios:

Por su Etiología

• Abortos Espontáneos: Causados por anomalías ovulares, factores maternos e inmunológicos.
• Abortos Inducidos:
  • Terapéutico: Solo indicado en riesgo de muerte de la madre.
  • Ilegal o criminal: Resultado de maniobras o uso de fármacos.

Por su Edad Gestacional (EG)

• Ovular: Hasta 2 semanas.
• Embrionario: De la 3.ª a la 8.ª semanas.
• Fetal: De la 9.ª hasta antes de las 22 semanas.

Por su Cronología

• Precoz: Hasta 12 semanas.
• Tardío: De 13 a 22 semanas.

Por su Recurrencia

• Recurrente: 2 abortos consecutivos.
• Habitual: 3 o más abortos consecutivos, o 5 intermitentes.
• Ocasional.

Características de un Aborto Espontáneo por Anomalías Ovulares

• Son las más frecuentes (50-80%).
• No son reconocidos por la gestante.
• Provocan abortos tempranos.
• Las anomalías cromosómicas representan el 50-60%, y la mitad de estas son trisomías.
• Trisomías autosómicas: Afectan los cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22, siendo la más frecuente la 16. La frecuencia aumenta con la mayor edad materna.
• Monosomía X (45,X o Síndrome de Turner): Se asocia a edad materna más joven.

Formas Clínicas de Aborto y Definiciones

• Amenaza de Aborto: Signos vitales (SV) presentes.
• Aborto en Curso:
  • Aborto Inminente: SV + Contracciones Uterinas (CU) + Orificio Cervical Interno (OCI) abierto.
  • Aborto Inevitable: Membranas rotas.
• Aborto Consumado:
  • Aborto Completo.
  • Aborto Incompleto.
• Aborto Frustro o Diferido: Muerte embrionaria antes de que comience el aborto en curso (retenido 8 semanas o más).
• Aborto Retenido: Muerte fetal precoz (Diagnóstico por Ecografía – ECO).
• Aborto Complicado.

Tipos de Aborto Inducido: Terapéutico

A. Inducción Farmacológica:

• Misoprostol: (800 μg intravaginal dosis única o 2 dosis de 400 μg intravaginal con intervalo de 2 horas, o 200 μg intravaginal cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado).
• Oxitocina: 100 UI en Cloruro de Sodio al 9% o 1000 cc EV. Comenzar con 50 mUI/min (10 gotas x min), aumentando la velocidad de infusión cada 15 o 30 minutos hasta llegar a una velocidad máxima de 200 mUI/min (40 gotas/min).

Procedimientos:

• AMEU (Aspiración Endouterina Manual): Se realiza antes de las 12 semanas.
• Legrado Uterino: Se realiza después de las 12 semanas.

Tipos de Aborto Inducido: Criminal

• Envenenamiento Salino: Envenenamiento y quemadura por una solución salina altamente concentrada introducida en el líquido amniótico de la madre.
• Aborto por Succión y Curetaje.
• Por dilatación y curetaje.
• Aborto por Parto Parcial.

Signos o Síntomas de Diagnóstico de Embarazo

Diagnóstico de Presunción o Generales (Inespecíficos)

• Aparato digestivo: Sialorrea, Anorexia/bulimia, Náuseas/vómitos, Acidez gástrica, Constipación.
• Aparato respiratorio: Taquipnea. Sensación de ahogo.
• Piel: Cloasma gravídico o máscara del embarazo, Pigmentación de la línea blanca y de las cicatrices.
• Órganos de los sentidos: Alteraciones o cambios del gusto, Rechazo de alimentos, Apetencia inusitada, Intolerancia por olores habituales.
• Aparato urinario: Polaquiuria / nicturia.
• Estado General: Astenia, Somnolencia, Modificaciones del carácter (irritabilidad, tristeza, preocupaciones, ciclos alterados de alegría-melancolía).

Diagnóstico de Probabilidad o Locales

• Amenorrea: Mayor de 90 días.
• Signos vulvovaginales: Vulva, vagina y cérvix violáceos y reblandecidos.
• Signos uterinos:
  • Signo de Goodell: Hocico de tenca reblandecido.
  • Aumento del tamaño uterino y reblandecimiento del cuerpo uterino.
  • Signo de Piskacek: Asimetría cornual.
  • Signo de Noble Budin: Tocar el cuerpo uterino por los fondos de saco.
• Examen mamario:
  • Aumento y turgencia mamaria.
  • Pigmentación areolar.
  • 5 o más tubérculos de Montgomery.
  • Red venosa subdérmica.
  • Secreción de calostro.

Diagnóstico de Certeza

• Auscultación de los latidos fetales: Por ultrasonido a partir de las 12 semanas.
• Ecografía: A partir de la 5.ª semana (saco gestacional rodeado por trofoblasto o corion velloso y cuyo contenido econegativo es el celoma extraembrionario), 6.ª semana (embrión) y 8.ª semana (actividad cardíaca). Con la eco transvaginal (TV) es 1 semana menos.
• Datos por el feto:
  • Auscultación de latidos fetales.
  • Palpación de partes fetales: Maniobras de Leopold.
  • Movimientos activos fetales.

Asfixia y Signos Asfícticos

Definición de Asfixia

Dificultad o detención de la función respiratoria. La vía que sigue el oxígeno es larga.

Clasificaciones de Asfixia (Según su Causa)

• Hipoxia-Anoxia:
  • Anóxica o hipoxémica.
  • Anémica.
  • Circulatoria.
  • Citotóxica.
• Hipoxia-Anóxica:
  • Atmósfera pobre.
  • Insuficiencia respiratoria.
  • Mezcla de sangre venosa y arterial.

Signos Asfícticos (Síndrome Asfíctico)

• Cianosis: Coloración de la piel a tono azuloso o púrpura. Debe existir por lo menos 5 g/dL de hemoglobina reducida en sangre para que este signo se haga evidente.
• Manchas de Tardieu o Petequias: Hemorragia puntiforme de 1-2 mm causada por obstrucción mecánica del retorno venoso al corazón, que origina rotura de vénulas en piel, esclerótica, pleura, pericardio, conjuntiva palpebral.
• Congestión y Edema Multivisceral: Causada por obstrucción del retorno venoso al corazón, que causa trasudado a través de las paredes de capilares y vénulas, o por lesiones capilares anóxicas que ocasionan vasodilatación y se acumula sangre en los tejidos, en cerebro y pulmón.
• Fluidez de la Sangre: La causa de coagulación post-mortem de la sangre en el corazón y sistema venoso, además la disolución de los coágulos por acción de las enzimas fibrinolíticas que aumentan su actividad son irregulares e inconstantes.
• Ingurgitación de las Cámaras Derechas del Corazón: Inespecífico y se encuentra en cualquier muerte congestiva.

Clasificación de Asfixias Mecánicas

1. Sumersión.
2. Estrangulación.
3. Ahorcadura.
4. Sofocación:
   • Oclusión de orificios respiratorios.
   • Obturación de vías respiratorias.
   • Compresión toraco-abdominal.
   • Carencia de aire ambiental respirable (sepultamiento, confinamiento).

Ahorcadura: Tipos de Lazos

1. Blandos.
2. Duros.
3. Fijos.
4. Corredizos.

Ahorcadura, Según su Etiología

1. Suicida.
2. Homicida.
3. Accidental.
4. Judicial.

Mecanismos de Muerte en Ahorcadura

1. Anoxia Anóxica: Consecuencia de oclusión de vías aéreas por retropulsión de la lengua.
2. Anoxia Encefálica: Compromiso vascular por constricción del lazo.
3. Inhibición Refleja: Seno carotídeo, neumogástrico.
4. Lesión Medular.

Tipos Según la Ubicación del Nudo y la Suspensión del Cuerpo

1. Completa: Cuando el cuerpo se halla suspendido completamente.
2. Incompleta: El cuerpo toca el suelo.
3. Simétrica o Típica: Cuando se halla posterior al cuello.
4. Asimétrica: El nudo del lazo se halla lateralmente.

Tipos de Ahorcadura Según la Ubicación del Nudo y Distancia

• Nudo distal.
• Nudo proximal.

Ambos pueden ser fijos o corredizos.

Tipos de Ahorcadura Según su Marca

• Duro.
• Blando.

Mecanismos de Muerte por Sistemas en Ahorcadura

• Circulatorio: Vasos sanguíneos del cuello comprimidos.
• Respiratorio: Base de la lengua desplazada hacia atrás.
• Nervioso: Paro cardíaco por irritación del nervio vago.

Lesiones Externas en Caso de Ahorcadura

• Surco longitudinal deprimido al cuello.
• Fascies congestiva, a veces pálida.
• Otorragia, petequias palpebrales conjuntivales.
• Lengua protruida y atrapada.
• Lívideces en pantalón.
• Lesiones contusas ocasionales.

Características del Surco en una Ahorcadura

• Oblicuo ascendente hacia el nudo.
• Profundidad variable.
• Discontinuo a nivel del nudo.
• Único, generalmente.
• Encima del cartílago tiroides.
• Fondo apergaminado.

Signos Internos, Lesiones Vasculares Correspondientes a Desgarro Transversal:

• Carótida primitiva: Íntima – Signo de Amussat.
• Carótida primitiva: Adventicia – Signo de Etienne Martin.
• Carótida externa e interna: Íntima – Signo de Lesser.
• Vena Yugular: Íntima – Signo de Ziemke.

Músculos que se Desgarran en una Ahorcadura

• Músculo esternocleidomastoideo.
• Músculo cutáneo del cuello.
• Músculo tirohioideo.
• Músculo esternocleidohioideo.

Etiología de un Estrangulamiento

• Suicida: Manual – 20 minutos.
• Homicida: Lazo – segundos.
• Accidental: Maniobra policial.

Mecanismos de Muerte en un Estrangulado

• Anoxia anoxémica.
• Anoxia encefálica.
• Inhibición.

Características del Surco en un Estrangulado

Surco:

• Apergaminado horizontal.
• Profundidad uniforme.
• Continuo.
• Generalmente múltiples.
• Por debajo o a nivel del cartílago tiroides.
• Estigmas ungueales.
• Lesiones extracervicales.
• Congestión facial notoria.
• Hemorragias.
• Palidez infranodal.

Tipos de Muerte

• Muerte biológica: Es la extinción de todas las funciones biológicas del sujeto.
• Muerte clínica: Es el cese definitivo de las funciones cardiorrespiratorias.
• Muerte aparente: Es cuando las funciones vitales de la circulación y respiración llegan a su mínima expresión.
• Muerte real: Es la pérdida total y definitiva de la circulación y la respiración.
• Muerte súbita: Es la que ocurre en forma inesperada en una persona aparentemente sana.
• Muerte repentina: Es la que ocurre en persona con patología conocida en circunstancias sospechosas o cuando no se esperaba su deceso.
• Muerte sospechosa: Cuando las circunstancias que rodean a la muerte son desconocidas pero no se puede excluir la acción de terceros.
• Muerte violenta: Se produce como consecuencia de un mecanismo exógeno.
  • Suicida.
  • Homicida.
  • Accidental.
• Muerte natural: Resultado final de un proceso morboso en el que no hay una participación de fuerzas extrañas al organismo.

Partes de la Necropsia Médico Legal en un Cadáver

Partes:

• Levantamiento del cadáver.
• Examen externo: Signos relativos a la identificación, data y causa de muerte, medio en que permaneció el cadáver.
• Examen interno: 3 cavidades.

Tanatocronodiagnóstico

• Determinación de la data de muerte en base al conocimiento del momento de aparición y evolución de los fenómenos cadavéricos.
• Influencias ambientales.
• Factores del cadáver: causa de muerte, factores individuales.

Fenómenos Cadavéricos Inmediatos

• Enfriamiento Cadavérico (Algor Mortis):
  • Aprox. 1ºC / hora.
  • Frialdad distal: 2 horas.
  • Posteriormente central: abdomen, axilas, cuello.
  • Órganos internos: 24 horas. Fórmula de Ross: de 12 a 15 horas. Nº de horas = 10 x (37 – T rectal) / 8.
• Deshidratación Cadavérica:
  • Por evaporación → Pérdida de peso.
  • Signos oculares:
    • Stenon-Louis: Hundimiento ocular, opacidad corneal, arrugas corneales: 24 horas.
    • Sommers: Mancha negra esclerótica.
  • Apergaminamiento de la piel.
• Livideces Cadavéricas (LIVOR MORTIS):
  • Depósitos púrpuras por gravedad.
  • Hipostasias en vísceras.
  • Aparición: 3 horas del paro cardiaco.
  • Modificables: 12 horas.
  • Parcialmente modificables: 24 horas.
  • No modificables: > 24 horas.
• Rigidez Cadavérica (RIGOR MORTIS):
  • Progresivo y descendente (mandíbula, nuca, cara, tronco, extremidades superiores, extremidades inferiores):
    • 3 horas: maseteros.
    • 12-15 horas: completa.
    • Desaparición inversa a las 24-36 horas cuando comienza la putrefacción.
• Espasmo Cadavérico:
  • Forma especial: instantáneo, sin fase de relajación.
  • Generalizada o localizada.
  • Posición última del cadáver al momento de morir.
  • Se dan especialmente en estados de:
    • Gran emoción o tensión nerviosa antes de la muerte.
    • Causas de muerte como:
      • Convulsiones, heridas por PAF, hemorragias.

Fenómenos Cadavéricos Tardíos: Destructores

• Autolisis.
• Putrefacción Cadavérica: Fases
  • Cromática: Dura horas.
    • Mancha verdosa (24-48 horas).
    • Veteado venoso (circulación póstuma de Brouardel) (24-36 horas).
  • Enfisematosa: Presencia de gas en tejidos (anaerobios), Formación de ampollas y desprendimiento de piel.
    • 5-7 días.
  • Colicuativa: Licuefacción de tejidos blandos (1.ª semana – 10 meses).
  • Reducción esquelética: 3 a 5 años.
  • Pulverización: 15 a 20 años.
• Antropofagia Cadavérica.

Fenómenos Cadavéricos Tardíos: Conservadores

• Momificación:
  • Desecación por evaporación en medio seco, calor y aire circundante, suelos porosos y secos (desiertos), en cadáver delgado o desangrado.
  • Mínimo en 1 año.
• Adipocira (Saponificación):
  • Transformación grasa en jabones por acción de álcalis en la descomposición de albúminas; medio húmedo sin aire, o aguas estancadas; cadáver con grasa.
  • Mínimo 6 meses, se completa al año.
• Corificación:
  • En ataúdes metálicos soldados (estaño).
  • Mínimo 1 año.
• Congelación:
  • Conservación indefinida del cadáver.
  • A –40ºC.

Técnicas de Necropsia o Autopsia

• Técnica de Virchow: Los órganos se retiran uno a uno; la más usada.
• Técnica de Rokitansky: Disección *in situ*. Combinada con retiro en bloques.
• Técnica de Ghon: Retiro “en bloc” de órganos cervicales, torácicos, abdominales y urogenitales.
• Técnica de Letulle: Retiro en un solo bloque (“en masse”).

Consentimiento Informado

¿Qué alternativa no es válida en un consentimiento informado?

A. Proveer suficiente información para tomar una decisión informada.

B. Ser competente para dar el consentimiento.

C. Ser consciente del derecho a refutar el tratamiento.

D. Voluntariamente estar de acuerdo con el tratamiento.

E. Que el costo del tratamiento esté a su alcance.

Rigor Mortis

¿Qué partes orgánicas sufren en primer y último lugar el rigor mortis?:

a) Musculatura lisa (corazón, arterias) y musculatura estriada.

b) Musculatura lisa (corazón, arterias) y articulación del tobillo.

c) Musculatura estriada y articulación del tobillo.

d) Musculatura estriada y musculatura lisa.

e) Articulación del tobillo y musculatura lisa.

Heridas por Arma de Fuego

Respecto a las heridas por arma de fuego señale lo falso:

a) El orificio de entrada tiene collaretes.

b) El orificio de salida no tiene collaretes.

c) El collarete de limpiado informa sobre la dirección del disparo.

d) No siempre existe un orificio de salida.

e) El trayecto puede no ser rectilíneo.

Diferencia entre Costra y Escara Apergaminada

La diferencia es:

a) Costra en vida, escara ostmortem.

b) Costra herida grave, escara herida leve.

c) Costra color claro, escara color oscuro.

d) Costra erosión, escara escoriación.

e) Costra no hemorragia, escara sí.

Estrangulación a Mano

¿Cuál de las siguientes características de estrangulación a mano es incorrecta?:

a) El síndrome asfíctico puede estar poco marcado.

b) Las lesiones traumáticas suelen ser evidentes.

c) El mecanismo habitual de muerte es la asfixia.

d) Son frecuentes las lesiones del hioides.

e) Es frecuente la presencia de signos de lucha y defensa.

Negligencia

¿Cómo define Ud., negligencia?

A. Falta de conocimiento técnico en determinado acto o profesión.

B. Estar en posesión de los conocimientos suficientes, pero obrar con abandono, descuido, apatía, abulia.

C. Incumplimiento de principios elementales inherentes a la profesión.

D. Daño ocasionado por el médico.

E. Criterio clave para determinar la existencia o no de responsabilidad médica.

Mecanismos de Acción de las Lesiones Contusas (Según el Libro) y Ejemplo

• Percusión: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción al momento de encontrarse con una parte de una superficie corporal, por ejemplo: lesiones por puños, pies, cabeza, etc.
• Presión: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza (positiva o negativa) constante por un tiempo determinado en el cuerpo o región corporal, en relación a una superficie estática, pudiendo existir dos fuerzas de presión encontradas, por ejemplo: lesiones por el pase de la llanta de un vehículo por un segmento corporal, digitopresión, elemento constrictor.
• Fricción: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmente contra el cuerpo o región corporal. El cuerpo o región corporal puede definirse como activo o pasivo.
• Tracción: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a una fuerza unidireccional ajena.
• Torsión: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a varios mecanismos combinados de producción de lesiones, predominando el movimiento en espiral.

Cromocronología y su Mecanismo

• El color rojo: Atribuido a una combinación de hemoglobina y hematina.
• El color rojo oscuro o negro: Presencia de eritrocitos no oxigenados.
• El cambio de color verde: Biliverdina.
• El color amarillo: Presencia de bilirrubina.

Lesiones Producidas en un Suceso de Tránsito y Características del Impacto Lateral

Las lesiones se clasifican en:

a) Colisiones posteriores:

• Latigazo cervical.
• Luxofractura de columna cervical.
• Lesión Medular Grave.

b) Impacto lateral:

• Distensión muscular en el cuello.
• Fractura vertebral, fractura de clavícula.
• Contusión torácica (con lesión pulmonar subyacente).
• Fractura de húmero.
• Fractura de pelvis.
• Fractura de tibia y/o peroné.
• Lesiones en hígado, bazo, intestino y pulmones.

Características de Herida por Proyectil de Arma de Fuego Única: Diferenciar Entrada y Salida

Características del orificio de entrada:

• Diámetro del orificio de entrada.
• Forma circular, oval o irregular. Anillo contusivo erosivo concéntrico o excéntrico.
• Presencia de tatuaje.
• Ahumamiento.
• Lesiones contusas perilesionales.

Características del orificio de salida:

• Diámetro del orificio de salida.
• Forma irregular con bordes evertidos.
• Lesiones contusas perilesionales.

Clasificación Médico Legal de Lesiones Según el Tiempo (Recientes y Antiguas)

• Lesiones recientes: Lesiones aún no cicatrizadas y/o no resueltas +/- dentro de los 10 días (escoriaciones, erosiones, heridas).
• Lesiones Antiguas: Lesiones cicatrizadas y/o resueltas +/- posterior a 10 días (cicatriz, deformación de rostro).

Terminología

• Ética: Conjunto de costumbres y normas que dirigen o valoran el comportamiento humano en una comunidad.
• Bioética: Es la rama de la ética dedicada a proveer los principios para la conducta más apropiada del ser humano respecto a la vida.
• Deontología: Es la disciplina que estudia los deberes u obligaciones morales de cada profesión.
• Peritado: Dicese de la persona sobre la que se realizó un peritaje.

Conceptos de Causa de Defunción

• Causa Directa: En primer lugar se deberá consignar la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente.
• Causas antecedentes o causa intermedia: Estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada.
• Causa básica o fundamental: La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos.

  Ejemplo: 1) Bronconeumonía 2) Metástasis pulmonares 3) Tumor Maligno Renal.

Días de Descanso Médico Legal

• Heridas en mucosa oral: 07 días.
• Heridas a colgajo: 15 días.
• Erosiones: 04 días.
• Hematomas: 08 días.
• HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple sin desplazamiento: 15 días.
• HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple CON desplazamiento: 16 a 25 días.
• CLAVÍCULA: 35 días.
• ESCAPULA: 60 días.
• Mayor o igual a tres (3) costillas fx: 45 días.
• ACETÁBULO: 90 días.
• FÉMUR cabeza: 120 días.
• TIBIA Y PERONÉ: 80 días.
• LUXACIÓN COXOFEMORAL: 60 días.
• TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) Leve: 06 días.
• TEC Moderado: 15 días.
• TEC Grave o Severo: 60 días.