Datos Clínicos en la Documentación Sanitaria
El episodio asistencial es el conjunto de actos y procedimientos médicos que se realizan para atender un problema de salud específico de un paciente, desde el inicio de la atención clínica hasta la resolución de la consulta, el tratamiento o el alta. Todos los datos del paciente deben reflejarse en la documentación sanitaria, la cual se clasifica en:
Documentos Administrativos
Recogen los datos del paciente y del centro asistencial. Estos datos tienen que aparecer en cada documento que forma parte de la historia clínica del paciente.
- Datos del centro asistencial: Nombre, dirección, teléfono, código del catálogo nacional de hospitales, identificación de la unidad o servicio que dé el alta al paciente, y nombre, apellidos y firma del facultativo responsable del alta.
- Datos que identifican al paciente: Nombre, apellidos, número de historia, fecha de nacimiento, sexo y residencia habitual.
Documentos Clínicos
Recogen información relevante relacionada con el estado de salud del paciente. Incluimos en ellos los antecedentes, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y aplicación de los procedimientos. Se recogen en diversos documentos que cumplimentan los médicos y enfermeros durante la asistencia.
Motivo de Ingreso
Cuando un paciente acude a consulta se registra la causa que lo lleva a dirigirse a la atención especializada. Hay 3 formas de ingreso:
- Urgente: Ingresa a través del servicio de urgencias debido a que su estado de salud es grave.
- Programado: Necesita una atención en concreto y la entrada se hace por admisión, siempre después de un seguimiento médico.
- Intrahospitalario: Está ingresado en una unidad y es derivado a otra dentro del mismo centro hospitalario.
Antecedentes Personales
Se debe incluir todo lo referente al paciente:
- Patologías relevantes que ya fueron diagnosticadas previamente.
- Alergias.
- Hábitos tóxicos.
Cuando el paciente recibe el alta, debe llevar un informe con esta información.
Antecedentes Familiares
Se incluye todo lo relativo a la familia del paciente. Se deja constancia de enfermedades que pueden ser hereditarias o enfermedades relevantes que sufren o ha sufrido algún familiar y que pueden afectar al paciente.
Curso de la Enfermedad
Se deben incluir los datos relativos a la enfermedad actual, cómo evoluciona, pruebas que se realizan y tratamientos y cuidados que requiere el paciente. Existen documentos específicos que serán cumplimentados por el equipo médico y por el equipo de enfermería:
- Equipo médico: Debe registrar todas las órdenes médicas que se hayan expedido, como el tratamiento o las peticiones complementarias.
- Equipo de enfermería: Registrará la hoja de ingreso y, a partir de ahí, las valoraciones iniciales que se le hacen al paciente. Después debe existir un documento en el que se anoten los datos de la evolución del paciente y la planificación de los cuidados de enfermería.
Todos los documentos deben reflejar los datos del centro asistencial y del paciente, la firma y la fecha de cumplimentación.
El Proceso Diagnóstico
El diagnóstico es un proceso fundamental en la práctica clínica, en el que el personal facultativo recopila información clínica de cada paciente, que le permite identificar y comprender los procesos patológicos y/o enfermedades que le afectan, con el objetivo de proporcionarle el tratamiento necesario para la resolución (curarlos o aliviarlos). Toda la información que el personal facultativo recoge en el proceso diagnóstico queda registrada en la historia clínica del paciente.
Fases del Proceso Diagnóstico
El personal facultativo recopila información del paciente a partir de la anamnesis y la exploración física, en ese orden. En el caso de existir dudas respecto a la causa de la enfermedad, se realizarán exploraciones complementarias.
- Anamnesis: Entrevista que el facultativo realiza a su paciente durante la primera etapa del proceso diagnóstico. Permite recopilar información médica relevante sobre su estado de salud y establecer una hipótesis sobre el proceso patológico que podría estarle afectando.
- Exploración física: Evaluación directa en la que el facultativo examina el cuerpo del paciente en busca de signos físicos que pueden indicar la presencia de enfermedades o afecciones subyacentes.
- Exploraciones complementarias: Distintas pruebas que se realizan posteriormente, las cuales proporcionan información sobre la estructura y función de diferentes sistemas orgánicos, permitiendo detectar posibles anomalías o lesiones.
La integración de estos tres elementos permite al personal facultativo identificar con precisión las enfermedades, establecer un diagnóstico clínico y proporcionar el tratamiento más adecuado para cada paciente.
Tipos de Diagnóstico
Los diagnósticos se pueden clasificar según su exactitud o sus características:
Según la Exactitud
- Diagnóstico de presunción o probable: Evaluación médica en la que se establece una hipótesis sobre una posible condición o enfermedad que puede estar afectando a una persona, a partir de la información recogida en la anamnesis, la exploración física y cualquier otra observación clínica relevante.
- Diagnóstico confirmado, definitivo o de certeza: Conclusión médica alcanzada después de realizar todas las evaluaciones necesarias y confirmatorias, incluidas las pruebas diagnósticas complementarias, que proporcionan una certeza absoluta sobre la condición o la enfermedad que afecta al paciente.
Según las Características
- Diagnóstico diferencial o de contraste: Proceso mediante el cual se comparan y se evalúan varias condiciones o enfermedades que pueden estar causando los síntomas presentados por el paciente. Consiste en la elaboración de una lista de posibles diagnósticos que explicarían los síntomas observados, con el objetivo de identificar su causa.
- Diagnóstico precoz: Proceso de identificación temprana de una enfermedad o condición médica en una etapa inicial de su desarrollo, antes de que se manifiesten síntomas evidentes o se produzcan complicaciones significativas, con el objetivo de mejorar las opciones de tratamiento y las posibilidades de recuperación de la persona afectada.
Diagnóstico en Codificación Sanitaria (CIE-10)
En el campo de la codificación sanitaria, la clasificación CIE-10 hace referencia al diagnóstico principal y secundario:
- Diagnóstico principal: Afección que, tras el estudio del paciente, se establece que fue la causa del ingreso en el hospital.
- Diagnóstico secundario: Aquellos diagnósticos que, no siendo el principal, coexisten con él en el momento de ingreso o se desarrollen a lo largo de la estancia hospitalaria.