Estrategias de Intervención Cognitiva y Rehabilitación Neuropsicológica en Deterioro Leve y Demencia

El Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) y la Demencia Leve

El Deterioro Cognitivo Ligero o Leve (DCL) se considera la “frontera” entre el funcionamiento cognitivo normal y la demencia. El DCL implica un declive cognitivo apreciable, pero no suficiente para impedir la funcionalidad del sujeto.

La Demencia Leve es la fase inicial de las demencias, un síndrome cuyas afectaciones intelectuales repercuten en las actividades sociales y laborales del sujeto. Su detección y tratamiento temprano resultan vitales para enlentecer el curso involutivo y mantener la autonomía en las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

Bases y Planificación de la Intervención Cognitiva

Antes de realizar cualquier intervención, es fundamental llevar a cabo una exploración neuropsicológica (diagnóstico neuropsicológico) para determinar las funciones cognitivas afectadas y las residuales. Esto permite la posterior planificación de la estrategia interventiva a desarrollar. Además, se deben considerar los siguientes factores:

La capacidad funcional del paciente (índices de funcionalidad).
La edad del paciente.
Su nivel intelectual premórbido.

Técnicas de Intervención Cognitiva

Las técnicas de intervención cognitiva se presentan como un abordaje pedagógico, dirigidas indistintamente a las funciones cognitivas de la memoria y el lenguaje. Estas incluyen:

Recuperación espaciada.
Facilitación de la codificación y recuperación de la información.
Análisis de las rupturas conversacionales.
Difuminación de los indicios de recuperación.
Paradigma de aprendizaje con el menor número de errores.

Otras técnicas se centran en la reestructuración ambiental, buscando la adaptación del paciente al entorno humano y físico:

Procedimentalización de las rutinas en la vida cotidiana.
Acondicionamiento del contexto y uso de ayudas externas.
Propuestas de adaptación al entorno humano, por medio de métodos de comunicación y técnicas de validación.

Procedimentalización de las Rutinas de la Vida Cotidiana

Consiste en aprender una secuencia muy estereotipada de una AVD que presente algún problema. Se repite la misma secuencia de forma ritualizada.

Acondicionamiento del Contexto y Uso de Ayudas Externas

Busca influir en el contexto donde se desenvuelve el paciente, utilizando:

Etiquetas que indiquen los espacios familiares del hogar para facilitar la orientación.
Listas o cuadernos.
Colocación de recordatorios visibles.
Luces de alerta en equipos electrodomésticos de cocina.

Estimulación Cognitiva Específica

En relación con la estimulación cognitiva, las técnicas principales incluyen:

Terapias de orientación a la realidad (TOR).
Terapia de reminiscencia.
Psicoestimulación por medio de las artes.
Otras motivaciones cognitivas específicas.

Terapia de Orientación a la Realidad (TOR)

Es una de las terapias más utilizadas en psicogeriatría. Su fin es reorientar temporal, espacial, autopsíquica y socialmente al paciente, restablecer su identidad personal (conexión con su entorno personal, familiar y social) y su autonomía a partir del reentrenamiento de los procesos de orientación y memoria.

Existen dos formas de aplicación:

Formal: La TOR se realiza en sesiones específicas, trabajando aspectos de orientación temporal (día, mes, año), espacial (lugar donde se encuentra) y personal (nombre y edad de los participantes). Se complementa con el análisis posterior de eventos, generalmente del entorno próximo al paciente.
Informal (TOR 24 horas): Se aplica durante todo el día con el auxilio de la persona que tenga contacto con el paciente y el uso de ayudas externas como señalizaciones, calendarios, relojes grandes y la realización de actividades rutinarias.

Niveles de Diferenciación de la TOR (Según el Estado Cognitivo)

Nivel Básico: Se repiten las informaciones actuales (en curso) y se trabaja con material de orientación elemental: orientación temporal básica (día, mes, fiestas), nombres e informaciones actuales.
Nivel Estándar: Incluye, además de elementos de la orientación básica, otros propios de la estimulación. Hay discusión del pasado y el presente para desarrollar las relaciones interpersonales y el aprendizaje.
Nivel Avanzado: Se debaten temas parecidos a los realizados con personas que no presentan afección cognitiva.

Terapia de Reminiscencia

Técnica que puede realizarse de manera formal (por sesiones dirigidas) o informalmente (durante todo el día). Consiste en rememorar recuerdos de la historia del sujeto, estimulando el proceso de la memoria, con la reactivación del pasado personal y el mantenimiento de su propia identidad y orientación autopsíquica.

La forma formal puede realizarse en talleres grupales, estimulando el intercambio entre sus miembros sobre eventos pasados. Esto activa la atención y aumenta el tiempo de concentración en pacientes con demencia. El terapeuta puede usar instrumentos como fotos, videos, objetos, diarios personales o música. Permite la estimulación no solo cognitiva, sino también funcional y social.

Psicoterapia Específica: Terapia Conductual

La rehabilitación por psicoterapia en ancianos con deterioro (DCL) y demencia en la fase leve tiene gran efectividad con la terapia conductual. El modelo conductista, centrado en el aquí y ahora, pretende llevar al paciente hacia la conducta adecuada, normal y deseada por medio de procesos de aprendizaje. Entre estas técnicas se pueden citar:

Reforzamiento: Incrementar la aparición de una conducta deseada.
- Reforzamiento Positivo: La aparición de la conducta adecuada es seguida por una consecuencia positiva, como la aprobación, el elogio, frases de alabanzas, un gesto o una sonrisa.
- Reforzamiento Negativo: Aumento de la posibilidad de la conducta adecuada seguida de la retirada de un estímulo aversivo. Es un tipo de paradigma respuesta-consecuencia.
Extinción: Al contrario del reforzamiento positivo o negativo, se ignora o se retira la atención de la conducta que se desea eliminar para que pierda su efecto cada vez que se presenta.
Reforzamiento Diferencial: Combinación de la extinción con el reforzamiento de conductas incompatibles con la conducta no deseada. Se ignora la conducta que se desea eliminar, al tiempo que se refuerza una conducta que sirva de disociación al paciente y de modificación de la conducta indeseada.
Moldeamiento: Reforzar progresivamente comportamientos que se aproximan a la conducta deseada.
Modelado: Enseñar cómo ejecutar un comportamiento determinado; servir de modelo al paciente para que imite y aprenda la conducta que se desea.
Ensayo de Conducta: Práctica repetitiva de la conducta deseada. Es útil en el mantenimiento de las rutinas cotidianas.
Control Estimular: Crear señales o estímulos anticipatorios a la conducta deseada como facilitadores de su aparición (por ejemplo: una música determinada).
Incitación: Estimular verbal y extraverbalmente al paciente para que ejecute una conducta deseada (por ejemplo: una palabra o gestos de incitación).

Propuestas de Adaptación al Entorno

Adaptación al Entorno Físico

La orientación es el principal proceso cognitivo sobre el cual se trabaja. Se busca la compensación por medio de modificaciones ambientales basadas en los principios de seguridad, prevención y simplificación. Se propone un medio físico que facilite una mejor adaptación y autonomía funcional. Las estrategias incluyen:

Establecer una rutina diaria que favorezca la orientación en el tiempo.
Impedir los cambios bruscos en el entorno.
Facilitar la identificación de lugares con señales, letreros y rótulos.
Colocación de relojes, calendarios y programaciones del día.
Crear un ambiente agradable con luz adecuada.
Implementar ayudas técnicas para el baño y la movilización para prevenir caídas y accidentes.
Adecuar las tareas cognitivas y de la vida diaria a las capacidades del paciente (vestirse, bañarse, alimentarse, dormir, tener ocupaciones, distraerse).

La adaptación al entorno físico incluye las técnicas de procedimentalización de las rutinas de la vida cotidiana y el acondicionamiento del contexto y uso de ayudas externas.

Técnicas de Comunicación y Validación (Cuidador/Familia)

El objetivo es adecuar la comunicación verbal y no verbal al grado de deterioro cognitivo del paciente. Mediante el entrenamiento y empleo de técnicas de comunicación y terapia de validación, se busca establecer una interacción humana positiva para que el paciente alcance el máximo de sus posibilidades funcionales.

Técnicas de Comunicación

Adecuación de la Comunicación Verbal: Hablar clara y pausadamente, con mensajes cortos y simples. Mantener el contacto visual cara a cara para conservar la atención. Pronunciar los mensajes más importantes al inicio si son largos. Repetir, dejar tiempo para que se comprenda, hacer comentarios sobre los acontecimientos en curso y formular preguntas cerradas que favorezcan la elección.
Reinterpretación del Lenguaje y la Conducta: Desatender la forma incorrecta del lenguaje e intentar deducir e interpretar su significado como una demanda del sujeto, prestando atención a sus palabras y expresiones extraverbales más importantes.
Estimulación de la Expresión: Incitar y animar al paciente a las respuestas y repeticiones, aunque sean incorrectas. Se resalta la expresión correcta y no se corrigen los errores. Se ayuda diciendo la palabra que tiene dificultad en evocar, sin esperar a que lo haga solo. Ayudar a encontrar el hilo de la conversación. Darle tiempo para que se exprese. Mantener la conversación aludiendo a temas familiares y de su interés.

Retomar experiencias pasadas como contacto con el presente propicia la comprensión de situaciones actuales por asociación de recuerdos significativos de situaciones semejantes anteriores. El control de la comunicación no verbal radica en ayudarse con gestos para hacerse entender, utilizando movimientos, expresiones faciales y posturas positivas y suaves, mostrando buen ánimo, alegría, sonrisa, amabilidad, relajación y proximidad, lo cual favorece la comunicación y facilita un clima de buen humor.

Terapia de Validación

Implica una actitud de respeto y empatía con el paciente. Resume técnicas como:

Parafrasear o Repetir: Repetir lo esencial de lo que acaba de decir el paciente, empleando sus mismas palabras, imitando el tono de voz y la cadencia del habla para que el anciano se sienta más seguro.
Imaginar lo Opuesto: Consiste en cambiar la distorsión cognitiva de un pensamiento negativo y sustituirlo por otro positivo sobre el mismo objeto, para solucionar el problema.
Observar e Imitar: Imitar los movimientos y emociones para crear confianza por la empatía, mejorando la comunicación interpersonal.
Emplear la Ambigüedad: Ante comentarios o expresiones del paciente carentes de significado, se pueden hacer comentarios o preguntas ambiguas que permitan mantener la comunicación y eviten la confrontación con el paciente.

Análisis de las Rupturas Conversacionales

Técnica de reeducación cognitiva que pretende la adaptación interpersonal del paciente y su mejoría comunicativa. Consiste en analizar las interrupciones que se producen en la comunicación para desarrollar la estrategia más eficaz en función de su restablecimiento (por ejemplo: hipótesis o una paráfrasis).

Entrenamiento y Reeducación de la Memoria

Talleres de Entrenamiento de Memoria

Estos talleres están dirigidos tanto a personas sin alteraciones cognitivas y funcionales significativas (más bien afectaciones de la memoria asociadas a la edad) como a aquellas con alteraciones leves (deterioro cognitivo muy leve y leve). Mediante el adiestramiento en el conocimiento, empleo y control de las estrategias y técnicas implicadas en el proceso de la memoria, se busca la mejoría en el rendimiento, la prevención de posibles deterioros y el mantenimiento de la memoria como proceso residual en el anciano.

En estos talleres, mediante ejercicios individuales o grupales, se trabaja el aprendizaje y la utilización de estrategias de memoria como:

Categorización: Empleo de categorías en el ordenamiento, retención y recuperación de la información.
Visualización: Favorecer la fijación y evocación por imágenes visuales. Permite la recuperación de información a partir de la combinación de la codificación visual de la información procesada con otras, como la verbal (ejemplo: mostrar una lámina e indicar que traten de recordar los detalles y decirlos en voz alta) o la afectiva (dar valor afectivo a las asociaciones de imágenes).
Asociación: Permite relacionar la información nueva con la existente según su similitud con fecha, lugar, sonido, significado, semejanza visual o sonora, entre otras. Ejemplo: para reconocer el nombre y apellidos de un sujeto, se puede asociar un atributo físico con su nombre.

Técnicas de Reeducación y Estimulación para Deterioro Cognitivo Moderado

Algunas técnicas de reeducación y estimulación relacionadas con las estrategias de memoria anteriores, aplicables a pacientes con deterioro cognitivo moderado, son:

Facilitación de la Codificación y la Recuperación de la Información: Se emplea diversidad de códigos (emocionales, semánticos, motores) en el almacenamiento y posterior recuperación de la información (ejemplo: para aprender las palabras mango y naranja, se usa la codificación léxico-semántica: frutas).
Recuperación Espaciada: Hacer recordar al paciente una determinada información en intervalos de tiempo cada vez más largos (5, 40, 90 segundos). Cuando se presenta un fallo en la recuperación de la información, se regresa al intervalo anterior en que logró el recuerdo. Este método se relaciona con la memoria implícita y mejora el aprendizaje de nombres de objetos, asociación de nombre-cara y objeto-lugar.
Difuminación de los Indicios de Recuperación: Disminución progresiva de los indicios dados al paciente en relación con la información que se desea recuperar (ejemplo: una profesión). Si falla, se dan letras hasta que aflore la respuesta correcta. En la próxima sesión, se brinda información hasta la última letra que requirió, menos una, y se van eliminando progresivamente hasta que se dé la recuperación deseada.
Paradigma de Aprendizaje con el Menor Número de Errores: Pretende evitar la ocurrencia de errores a la vez que favorece el aprendizaje, ya que los errores durante el aprendizaje se refuerzan por medio de la repetición.

Entrenamiento en la Solución de Olvidos Cotidianos

Pretende el aprendizaje de estrategias para situaciones de la vida diaria que pueden constituir olvidos cotidianos. Estos ejercicios están dirigidos a:

Memoria Prospectiva: Recordar alguna tarea por hacer o un mensaje que dar.
Memoria Retrospectiva: El recuerdo de una actividad que se haya realizado.
Acciones Automáticas: Abrir/cerrar el gas, una llave, la olla de presión, ingerir sus medicamentos.
Memorización de Nombres y Textos.

Entrenamiento en el Desarrollo de la Metamemoria

Busca el análisis de las quejas de fallos de memoria más frecuentes que refiere la persona, los mecanismos que esta utiliza (posibles causas) y las posibilidades en cuanto a estrategias a emplear para su corrección (ejemplo: trabajar con un objeto que se pierde, el lugar donde lo deja y repasar las estrategias que se pueden emplear para controlar los fallos y reforzar positivamente los buenos resultados).

Algunos de los instrumentos para la estimulación del proceso de la memoria son las adivinanzas, los ejercicios de completar frases, la descripción de objetos y el reconocimiento de personas. Procedimientos más específicos incluyen la técnica de recuerdo de nombres, que trata de que el sujeto pueda registrar, retener y evocar los nombres de personas con los siguientes pasos:

Atender realmente el nombre.
Repetirlo.
Asociarlo a algún rasgo físico o cualidad.
Buscar un significado al nombre y apellido.

Otro aspecto son las ayudas externas que se pueden usar como instrumentos para contrarrestar los olvidos, entre ellas se encuentran las agendas.

Terapia Ocupacional y Psicoestimulación a Través de las Artes

El uso de manifestaciones del arte como terapia tiene como objetivo estimular funciones como la praxia, atención y concentración, función ejecutiva y visuoespacial, memoria episódica y remota, y lenguaje en el paciente con deterioro cognitivo.

Taller de Musicoterapia

Con una amplia aplicación en la práctica clínica, la musicoterapia tiene gran relevancia en el campo de la rehabilitación del deterioro cognitivo. Su uso terapéutico busca favorecer en el paciente la mejoría comunicativa y de las relaciones interpersonales, el mantenimiento de la atención y concentración en función de una tarea concreta y el estímulo de la memoria a corto y largo plazo.

Existen dos formas:

Método Activo: Implica la recogida y el estudio detallado de la capacidad cognitiva, funcional y física del paciente; comprobar la habilidad o capacidad en la actividad musical; determinar las necesidades del paciente y los objetivos de la actividad; planificar y desarrollar esta; y, finalmente, evaluar y controlar los cambios detectados.
Método Pasivo: Incluye técnicas pasivas de audición musical, con el objetivo de favorecer los recuerdos, manteniendo la orientación e identidad personal. Propicia, además, la relajación del paciente.

La puesta en práctica de las diferentes modalidades de musicoterapia requiere de los siguientes pasos:

Un encuentro inicial donde se exploran los gustos musicales del paciente, confeccionando así su historia psicomusical.
La aplicación de una prueba de receptividad musical, para explorar los efectos que provocan los diferentes ritmos musicales en el paciente.
Planificación y selección de la música correspondiente en dependencia de la historia psicosocial y demás datos obtenidos, así como de los objetivos perseguidos.
El desarrollo del tratamiento musicoterapéutico.
Evaluación individual de los resultados obtenidos.

Taller de Arteterapia

Consiste en el uso de recursos de las artes plásticas (el dibujo y la pintura) con fines terapéuticos. Constituye un espacio donde, con medios técnicos básicos (pintura, papel) y acompañado de un especialista, se estimulan las capacidades del paciente: atención, secuenciación, praxias y capacidades visuoespaciales.

Taller de Cuentos y Leyendas

Son narraciones cortas de sucesos reales o imaginarios con la finalidad de entretener, hacer reír y educar, pero también con un carácter terapéutico. Es un espacio de expresión verbal y extraverbal, de relación interpersonal, socialización y participación. Favorece el uso de la imaginación y la creatividad. Trabaja la memoria episódica y remota. Propicia mantener la atención y concentración. Durante la narración del cuento, se puede acompañar de objetos, marionetas, etc.

Taller de Danzoterapia

Ampliamente utilizado en trastornos mentales, posee gran utilidad en el tratamiento del deterioro cognitivo. Busca el desarrollo del vínculo interpersonal por medio del movimiento, la rememoración de acontecimientos vividos, la mejoría del estado emocional, liberar tensiones y energía física y la facilitación del conocimiento del esquema corporal, lateralidad, agilidad y coordinación motriz, equilibrio y estructuración espacial.

Resumen de la Intervención según el Grado de Deterioro

La intervención cognitiva en el paciente con Demencia Leve (DL) se ejecuta en forma de estimulación cognitiva, que incluye técnicas de la terapia de orientación a la realidad, la reminiscencia, la psicoestimulación por artes y la consulta de logopedia, así como talleres de entrenamiento de la memoria, con diversas técnicas a manera de reeducación neuropsicológica, y propuestas de adaptación al entorno físico y humano, que engloban las rutinas en la vida cotidiana y ayudas externas. También se emplean métodos de comunicación y de validación, e intervenciones propias de psicoterapias específicas.

La intervención en pacientes con Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) se promueve a manera de reeducación neuropsicológica, con desarrollo de técnicas en forma de adaptación al entorno y talleres de estimulación y entrenamiento de la memoria. La estimulación cognitiva se realiza por terapia de orientación a la realidad, en sesiones de nivel avanzado; también con intervenciones propias de psicoterapia específica y la animación gerontológica por diversas actividades sociolúdicas.