Caso 1: Insomnio de Conciliación Secundario a Trastorno de Ansiedad
Paciente: Hombre de 35 años. Presenta cansancio derivado de estresores como precariedad laboral y problemas de pareja.
Síntomas
- Insomnio de conciliación secundario: El trastorno de ansiedad es el diagnóstico principal.
- Inquietud y nerviosismo: Síntomas ansiosos sin componente de ansiedad periférica (no administrar ansiolíticos noradrenérgicos – NA).
- Alteraciones conductuales: Irritabilidad, falta de motivación, conductas de evitación y agresividad.
- Deterioro cognitivo: Falta de concentración y memoria.
- Estado de ánimo: Bajo, con falta de energía.
- Ideas repetitivas: Pensamientos intrusivos sobre la dificultad para dormir, lo cual incrementa la ansiedad (típico del insomnio de conciliación).
- Relaciones: Discusiones frecuentes con la pareja.
- Exclusiones: No consume drogas, no presenta enfermedades orgánicas, ni alteración del apetito o sintomatología clínica grave (ideas de muerte o vacío).
Tratamiento Actual
- Diazepam: 2,5 mg (0-0-1) durante dos meses.
- Observaciones: Es un fármaco de vida larga, correcto para ansiedad e insomnio, pero la dosis actual no es terapéutica (muy baja).
- Recomendación: La dosis terapéutica debería oscilar entre 5 y 60 mg. Se sugiere una dosis de 10 mg solo por la noche para ayudar a conciliar el sueño y disminuir la ansiedad.
- Enfoque: Priorizar una opción conservadora; es preferible ajustar la dosis del fármaco actual antes que cambiarlo, para evitar posibles efectos adversos.
Claves del Caso
- Insomnio de conciliación secundario a ansiedad.
- Ansiedad vegetativa (NA) descartada.
- La dosis de 2,5 mg de Diazepam es insuficiente para obtener el potencial terapéutico.
Opciones Terapéuticas
- Mantener Diazepam: Aumentar la dosis a 10 mg por la noche.
- Alternativas para el insomnio y la ansiedad:
- Para el insomnio: Análogos de las benzodiacepinas.
- Para la ansiedad: ISRS, benzodiacepinas ansiolíticas diurnas o terapia psicológica.
Contraindicaciones (No daríamos)
- Melatonina: Paciente joven sin problemas de ritmos circadianos.
- Ansiolíticos periféricos (NA): No presenta el perfil de ansiedad correspondiente.
- Buspirona: Se prefieren opciones más limpias dentro de los ISRS.
Caso 2: Depresión con Apatía y Síntomas Cognitivos
Paciente: Mujer de 20 años. Refiere sentirse perdida y con dificultades para realizar actividades cotidianas.
Síntomas
- Labilidad emocional: Tendencia a la tristeza.
- Síntomas cognitivos: Dificultad para concentrarse.
- Síntomas depresivos: Insomnio tardío, anhedonia (falta de ganas de hacer cosas), falta de sentido vital, sentimientos de vacío. Aunque presenta síntomas de Trastorno Depresivo Mayor (TDM), no cumple todos los criterios estrictos.
- Ansiedad periférica (NA): Hormigueo, inquietud, falta de aire, mareo, sudoración y taquicardia.
Tratamiento Actual
- Psicoterapia: 10 sesiones. Ha mejorado la sintomatología ansiosa, pero persisten los síntomas inhibitorios (estado de ánimo). Se recomienda mantener.
- Farmacología: De momento, sin tratamiento farmacológico.
Claves del Caso
- Depresión con tendencia a la apatía (relacionada con noradrenalina – NA).
Opciones Terapéuticas
- Aumentar la frecuencia de la psicoterapia a dos visitas semanales.
- Complemento farmacológico (de menos a más):
- IRN (Reboxetina): Para contrarrestar la inhibición.
- IRN + (ISRS o NaSSA): Para tratar tanto la vía de la noradrenalina (NA) como la de la serotonina (5-HT).
- Dual IRSN (Desvenlafaxina o Venlafaxina): Trata eficazmente NA y 5-HT.
- Tricíclicos: Como última opción si los anteriores fallan.
Contraindicaciones (No daríamos)
- Tratamiento exclusivo de serotonina (5-HT), ya que no abordaría la apatía e inhibición.
Caso 3: Trastorno Psicótico y Adherencia al Tratamiento
Paciente: Hombre de 24 años. Acude acompañado por sus padres; busca aumentar su actividad diaria y establecer una rutina.
Síntomas
- Antecedentes: Aislamiento desde los 13 años, comportamientos extraños, lenguaje incoherente y alteraciones conductuales previas (ideas de crítica).
- Evolución a los 23 años: Agresividad, ideas autorreferenciales de tipo paranoide (siente que lo observan y critican), desconfianza y sentimientos de venganza.
- Diagnóstico: Trastorno psicótico con sintomatología negativa predominante.
- Problemas actuales: Mala adherencia al tratamiento, aumento de peso y sedación excesiva.
Tratamiento Actual
- Olanzapina: 10 mg (0-0-1).
- Diazepam: 5 mg en caso de nerviosismo.
- Evaluación: Mejora la sintomatología psicótica positiva, pero no el aislamiento social. El aumento de dosis es inviable por el riesgo de empeorar la adherencia debido a los efectos secundarios metabólicos.
Claves del Caso
- Mala adherencia por el aumento de peso.
- Necesidad de administraciones prolongadas (depot) para asegurar el cumplimiento.
- Búsqueda de un antipsicótico atípico con mejor perfil metabólico.
Opciones Terapéuticas
- Paliperidona: Excelente opción (administración cada 3 meses).
- Risperidona: Administración mensual.
- Aripiprazol: Administración mensual.
- Intervención Social: Tratamiento psicológico y participación en un club social para la integración.
Contraindicaciones (No daríamos)
- Aumentar la dosis de Olanzapina, ya que agravaría el problema metabólico y la sedación.
Caso 4: Sintomatología Afectiva y Aparición de Psicosis
Paciente: Mujer de 45 años. Consulta para verificar la idoneidad de su tratamiento tras una larga historia de atención psiquiátrica.
Síntomas
- Perfil: Persona normalizada laboral y académicamente.
- Historial: Atención psiquiátrica desde la adolescencia (posible trastorno de personalidad).
- Sintomatología afectiva moderada: Falta de concentración, pérdida de peso, hipersomnia, sensibilidad al rechazo, sentimientos de vacío y culpa.
- Sintomatología ansiosa severa: Preocupaciones, irritabilidad y síntomas vegetativos (taquicardia, diarrea, sofocos).
Tratamiento y Evolución
- Inicial: Desvenlafaxina (aumento de 50 mg a 100 mg).
- Resultado a los 3 meses: Mejora la clínica afectiva y ansiosa, pero aparece sintomatología psicótica (aislamiento, aspecto descuidado, discurso incoherente).
Claves del Caso
- Necesidad de adaptar el tratamiento a la nueva sintomatología psicótica.
- Mantener Desvenlafaxina y añadir un antipsicótico, o cambiar a un antipsicótico con componente antidepresivo.
Opciones Terapéuticas
- Mantener Desvenlafaxina + Antipsicótico: Añadir Paliperidona, Risperidona o Aripiprazol.
- Cambio de fármaco: Ziprasidona o Sertindol (tienen componente antidepresivo), pero implicaría retirar la Desvenlafaxina. Se prefiere la potenciación antes que el cambio total.
Caso 5: Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y Patología Dual
Paciente: Mujer de 42 años. Expresa sentimientos de infortunio en relaciones personales.
Síntomas
- Relaciones: Inestables y conflictivas.
- Antecedentes: Bulimia (17-24 años), intentos autolíticos, TDM (tratado con Imipramina, Venlafaxina y Mirtazapina) y trastorno de personalidad no especificado.
- Factores familiares: Padre con alcoholismo.
- Conductas: Locus de control externo, inestabilidad emocional, consumo de THC y alcohol, atracones y vómitos.
- Actitud: Dramática, teatral y manipuladora.
Opciones Terapéuticas
- Disulfiram (Antabus®): Para el control del consumo de alcohol (requiere controles de orina).
- Antipsicóticos:
- Típicos: Haloperidol o Perfenacina (menor aumento de peso, ideal por antecedentes de bulimia).
- Atípicos: Olanzapina (por su efecto sedante), Risperidona o Paliperidona.
- ISRS: Fluoxetina, Citalopram o Escitalopram para la impulsividad. La Fluoxetina es de elección por su indicación específica en bulimia.
- Antiepilépticos: Topiramato (si fallan las opciones anteriores).
- Psicoterapia: Fundamental crear un vínculo terapéutico evitando la confrontación directa.
Claves del Caso
- Patología dual (TLP + consumo de sustancias).
- Comportamiento histriónico y conductas de riesgo.
Contraindicaciones (No daríamos)
- Aripiprazol: Al ser un agonista parcial de la dopamina, podría incentivar las conductas impulsivas en este perfil específico.
Caso 6: Manejo del TDAH en la Infancia
Paciente: Niño de 8 años. Presenta distracción, interrupciones y dificultad para permanecer sentado.
Síntomas
- Inquietud motora, dispersión y falta de escucha.
- Diagnóstico de TDAH.
- Fenómeno de rebote: La sintomatología reaparece a partir de las 17:00h.
Tratamiento Actual
- Metilfenidato (Concerta®): 18 mg (1-0-0). Dosis y presentación correctas para el horario escolar.
Opciones Terapéuticas
- Ajuste de Metilfenidato: Cambiar a Equasym® (30/70) o Medikinet® (50/50) para alargar el efecto de liberación sostenida.
- Lisdexanfetamina (Elvanse): Opción más potente si no hay efectos adversos (tics, taquicardia).
- Pauta combinada: Añadir una dosis de Rubifen® (liberación inmediata) por la tarde.
- Psicoeducación: Imprescindible para el niño y la familia.
Contraindicaciones (No daríamos)
- Atomoxetina: No se considera prioritaria al no presentar tics asociados.
Caso 7: Trastorno Bipolar Tipo I y Patología Dual
Paciente: Hombre de 35 años. Derivado a centro especializado por Trastorno Bipolar y dependencia alcohólica.
Síntomas
- Historial de 5 ingresos en agudos.
- Consumo previo de cannabis, alcohol y cocaína.
- Sintomatología actual: Apatía, anhedonia, insomnio de terminación, ideación de muerte y aislamiento.
- Aspecto físico descuidado.
Opciones Terapéuticas
- Reguladores del estado de ánimo:
- Lamotrigina: De elección para la polaridad depresiva y útil en consumo de sustancias.
- Topiramato: Segunda opción (eficaz para bipolaridad y adicciones, pero con más interacciones enzimáticas).
- Antipsicóticos Atípicos:
- Si toma Topiramato: Risperidona o Paliperidona.
- Si toma Lamotrigina: Quetiapina (aporta la sedación necesaria).
- Terapia: Combinación de psicoterapia individual y grupal para el manejo de la conciencia de enfermedad y el consumo.
Contraindicaciones (No daríamos)
- Antidepresivos: Riesgo elevado de viraje a la manía e incremento de la impulsividad por aumento de dopamina.
Caso 8: Agitación Nocturna en Demencia tipo Alzheimer
Paciente: Mujer de 82 años. Presenta un empeoramiento crítico del estado nocturno.
Síntomas
- Diagnóstico de Alzheimer.
- Agitación nocturna: Alucinaciones visuales (ve a extraños) desde hace 5 días.
- Pérdida de autonomía, afasia (dificultad para hablar) y falta de reconocimiento de cuidadores.
Tratamiento Actual
- Rivastigmina: Parche de 9,5 mg/día.
Opciones Terapéuticas
- Sedación nocturna:
- Trazodona: Muy bien tolerada en ancianos para la sedación.
- Quetiapina: Efecto rápido, aunque puede causar sedación diurna.
- Haloperidol: En dosis mínimas (3 gotas) según criterio clínico (Ana dixit).
- Ajuste del tratamiento base: Adjuntar Memantina a la terapia colinérgica, dado que los síntomas sugieren una fase avanzada de la enfermedad.
Claves del Caso
- Alzheimer avanzado con componente fuerte de agitación y agresividad.